黃 偉,胡聯(lián)英,駱亮亮,賈其余
(合肥市第二人民醫(yī)院/蚌埠醫(yī)學院附屬合肥市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230011)
肩袖,又稱旋轉(zhuǎn)袖,在維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性和活動性方面起著重要作用。肩袖斷裂是引起肩痛和肩部功能障礙的最重要原因之一[1]。巨大肩袖撕裂(關節(jié)鏡下肩袖組織撕裂大于3 cm)通常是由外力引起,如直接或間接的暴力攻擊[2]。目前,巨大肩袖撕裂的臨床處理仍以手術為主。且隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,對于該病的手術治療已可以在關節(jié)鏡下進行[3],根據(jù)手術方式的不同,又可以分為單排縫合和雙排縫合[4]。有研究指出,雙排縫合技術可減少肩袖裂隙形成,增加縫合處的最大載荷,提供更強的初始強度,恢復更多的肩袖足印覆蓋[5]。本研究選取82例巨大肩袖撕裂患者作為研究對象,比較肩關節(jié)鏡下單排縫合和雙排縫合技術對于巨大肩袖撕裂患者的療效差異, 以期為臨床提供參考。
選取2018年10月至2021年10月我院收治的82例巨大(關節(jié)鏡下肩袖組織撕裂大于3 cm)肩袖撕裂患者為研究對象,按照手術方式的不同將其分為單排組和雙排組。單排組31例,其中男17例,女14例;年齡43~76歲,平均年齡(56.67±3.65)歲;撕裂范圍(40.73±3.84)mm;左肩16例,右肩15例;致傷原因:高處墜落14例,車禍12例,其他5例;隨訪時間3~20個月,平均隨訪時間(7.67±1.65)個月。雙排組51例,其中男28例,女23例;年齡42~77歲,平均年齡(56.67±3.85)歲;撕裂范圍(40.57±3.72)mm;左肩26例,右肩25例;致傷原因:高處墜落25例,車禍18例,其他8例;隨訪時間3~19個月,平均隨訪時間(7.27±1.37)個月。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象或家屬對本研究均知情同意,本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(2022-科研-123)。
納入標準:①經(jīng)磁共振檢查確診為巨大肩袖撕裂;②無認知功能異常;③意識清醒。排除標準:①合并其他主要器官功能不全;②對藥物過敏;③處于哺乳妊娠期;④存在手術禁忌證。
所有患者均行全身麻醉,患肢外展45°,彎曲約20°,上肢用無菌袖口和毛圈皮固定上肢。建立后方入路,插入關節(jié)鏡檢查,并檢查肩胛骨-肱骨關節(jié)。然后將關節(jié)鏡引入肩峰下空間,清理肩峰下囊,并根據(jù)需要進行肩峰下滑囊成形術。刨刀清除受損的肩袖邊緣,顯露足印區(qū)的骨面,更新大結節(jié)足印區(qū)的骨面。
單排組:單排組患者采用單排縫合技術,在撕裂肩袖區(qū)域中心插入一枚可吸收錨釘,使用縫合鉤或?qū)Ь€器縫合肌腱,牽拉肩袖復位后打結固定。
雙排組:雙排組患者采用雙排縫合技術,將內(nèi)排錨釘插入肩袖撕裂區(qū)域骨面后,將縫合線的兩端穿過肌腱,以確??p合線水平使用,牽拉肩袖組織復位,褥式縫合,將肩袖固定到撕裂肌腱的外邊緣,然后將內(nèi)排鉚釘?shù)奈簿€通過外排釘打入大結節(jié)稍外的骨質(zhì)
VAS評分:于術前及術后3個月采用視覺模擬評分法對患者的疼痛程度進行評分,評分越高則痛感越強。Constant評分包括4個維度,其中疼痛0~15分、日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)0~20分、關節(jié)活動度(range of motion,ROM)0~40分、肌力(manual muscle test,MMT)0~25分,ADL、ROM、MMT越高提示肩關節(jié)功能越佳。加州大學洛杉磯分校(University of California,Los Angeles,UCLA)評分: UCLA肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)從疼痛、功能、肩關節(jié)前屈角度、力量及患者對治療的滿意度5個方面進行評分,滿分為35分,分值越高則肩關節(jié)功能恢復越好。A-H間距:用西門子64排螺旋CT對2組患者術前及術后3個月A-H間距進行掃描并測量,患者平臥于掃描床中央,雙肩及上肢放松,雙側(cè)掌心向上并平放于身體兩側(cè),掃描管電壓120 kV,管電流250 mA,窗寬1 500 HU,窗位400 HU,F(xiàn)OV 50 cm,層厚層距3 mm,行拆薄后處理成層厚層距均為0.625 mm的薄層,將原始數(shù)據(jù)傳到工作站進行多平面重組(multi-plane reorganization,MPR)、三維容積再現(xiàn)(volume reproduction,VR)后再進行分析,MPR像以軸位像肱骨頭最大橫截面積的中心層面作參考選取重組層面,利用工作站的測量工具對選取的冠狀位MPR像上的A-H間距進行測量,正常的A-H間距為10~15 mm,<10 mm為存在狹窄,<5 mm為肩袖嚴重損傷。對患者進行為期1年的隨訪,并對出現(xiàn)的不良反應進行統(tǒng)計。
治療前2組患者的VAS評分、UCLA評分、Constant評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后2組患者的VAS評分均較治療前下降,UCLA評分、Constant評分均較治療前上升(P<0.05);且治療后2組患者VAS評分、UCLA評分、Constant評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 患者肩關節(jié)功能評分比較分)
治療前2組患者的A-H間距比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后2組患者的A-H間距均較治療前增大,且雙排組A-H間距大于單排組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 患者A-H間距比較
雙排組患者出現(xiàn)1例切口愈合不良,經(jīng)換藥后愈合,1例肩袖再次撕裂,經(jīng)制動保守治療后恢復功能,不良反應發(fā)生率為3.92%。單排組患者出現(xiàn)2例切口愈合不良,經(jīng)換藥后愈合,2例肩袖再次撕裂,經(jīng)制動保守治療后恢復功能,2例肩關節(jié)內(nèi)血腫形成,行二次關節(jié)鏡清理手術,不良反應發(fā)生率為19.35%。雙排組患者不良反應發(fā)生率顯著低于單排組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 患者不良反應比較[例(%)]
肩袖撕裂是一種常見的肩部疾病,大多由慢性損傷引起,只有少數(shù)是由外傷或運動引起[6]。隨著我國人口老齡化,老年人和肩袖撕裂患者的數(shù)量不斷增加[7]。研究表明,肩袖損傷的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加,80歲以上老年人的肩袖損傷率高達80%[8]。而老年人因身體機能衰退等,預后也較差[9]。目前臨床治療巨大肩袖撕裂主要依靠關節(jié)鏡手術,最常用的修復方法有單排縫合、常規(guī)雙排縫合和包括縫合橋閉合縫合的雙排縫合技術[10]。而肩袖重建旨在實現(xiàn)初始高強度固定,保持機械穩(wěn)定性,并優(yōu)化腱-骨接觸面的生物愈合[11]。大型及巨大肩袖撕裂患者由于撕裂口較大,肩袖組織往往退縮較多,且與周圍組織的粘連嚴重。有學者認為將回縮、粘連的肩袖組織進行充分的松解,是原位重建肩袖止點的關鍵[12]。單排縫合技術是治療肩袖撕裂的傳統(tǒng)手術方式,其操作簡單,效果顯著,可使受損的肌腱收縮并固定到位,有助于愈合肩袖和骨骼的表面,但其沒有覆蓋印模區(qū)域,肌腱和骨骼之間的接觸面積很小,且單排縫合存在縫合面之間的疤痕容易愈合,張力較小,破裂率較高,固定不完善,患者移動不當會導致固定失效等問題[13]。而雙排縫合技術完全覆蓋肌腱印跡,可提供肩袖與骨面表面的接觸固定,增加固定強度,均勻壓迫肌腱和骨愈合部位,由于術后斷裂發(fā)生率低且肌腱不易撕裂,雙排縫合技術為肩袖愈合提供了可靠的機械穩(wěn)定性。
本研究結果顯示,單排組和雙排組患者肩關節(jié)功能均有較明顯的改善。國內(nèi)外研究表明,單排縫合技術和雙排縫合技術對于巨大肩袖撕裂患者均有較好的療效,但是由于雙排縫合技術本身的優(yōu)勢,可減少肩袖裂隙形成,增加縫合處的最大載荷,提供更強的初始強度,恢復更多的肩袖足印覆蓋,患者的預后更佳[14-16]。生物力學研究表明,單排和雙排縫合都可以增加錨固強度,本研究結果與之相符。A-H間距是指肩峰尖端的前外側(cè)角與肱骨頭尖端之間的垂直距離,顯示肩峰下方空間的基部。正常A-H間距為10~15 mm,A-H間距<10 mm為狹窄,A-H間距<5 mm為肩袖嚴重損傷。有研究證實肩袖損傷與肩峰下滑囊炎有關[17],因此,對于肩袖撕裂的患者A-H間距是一個良好的診斷指標。本研究中,2組患者的A-H間距均較治療前有明顯改善,其中單排組患者的A-H間距雖有所改善,但還未達到正常水平,還存在術后肩峰下撞擊綜合征和術后肩袖再次撕裂的可能,而雙排組患者的A-H間距在術后3個月便恢復到正常水平。因此,雙排組患者術后不良反應發(fā)生率也遠低于單排組患者,而本研究中雙排組的患者不良反應發(fā)生率僅為3.92%,單排組患者不良反應發(fā)生率高達19.35%也證實了這一點。本研究中2組患者術后VAS評分、UCLA評分、Constant評分均優(yōu)于術前,但術后2組間差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為這是由于當肩袖撕裂長度較小時,單排固定和雙排縫合橋固定的VAS評分、UCLA評分、Constant評分差異不明顯,說明兩種手術方式患者肩關節(jié)功能的恢復情況相似。雙排縫合區(qū)別于單排縫合,是直接將肩袖通過錨釘縫線縫合于骨面的固定方式。雙排縫合要求內(nèi)外排錨釘間留有足夠的間隙,以確保肩袖足印區(qū)重建后的均勻覆蓋,增大足印區(qū)的覆蓋面積,減少錨釘所受應力;同時還可起到封閉腱骨界面、減少炎癥因子滲入肌腱骨面足印區(qū)的作用,從而加快肩袖愈合速度及減少再撕裂的發(fā)生。
綜上所述,單排縫合技術和雙排縫合技術對于巨大肩袖撕裂患者均具有較好的療效,均可有效改善肩關節(jié)功能,但雙排縫合技術對于A-H間距的改善更佳,且患者術后不良反應更少。