★ 涂燕芬（漳州市中醫(yī)院腦病科 福建 漳州 363000)

王致道主任醫(yī)師是首屆漳州市名中醫(yī)，漳州市中醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40余載，參與多部醫(yī)學(xué)書(shū)籍編寫(xiě)及多項(xiàng)科研工作，精通醫(yī)理，學(xué)驗(yàn)俱豐。王老師近20余年潛心鉆研中醫(yī)腦病及顫病、頭痛、眩暈、癲癇、不寐、郁證等疑難雜癥，見(jiàn)解獨(dú)特，治療效果顯著?，F(xiàn)將其以方證相應(yīng)為法，辨證運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦病的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，與同道共享。

1 方證相應(yīng)與柴胡加龍骨牡蠣湯

“方證相應(yīng)”學(xué)說(shuō)始見(jiàn)于東漢，張仲景《傷寒論》16條曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?17條曰：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之。”并認(rèn)為“有是證用是方”，并以方名證。后世醫(yī)家對(duì)該學(xué)說(shuō)進(jìn)行充分發(fā)揮，強(qiáng)調(diào)“方證相應(yīng)”關(guān)鍵在于病機(jī)對(duì)應(yīng)，是以理、法、方、藥為一體的理論體系[1］?！胺阶C相應(yīng)”需以辨證論治思想為指導(dǎo)，根據(jù)證候的變化，靈活地對(duì)所采用方劑的藥味、劑量、劑型進(jìn)行調(diào)整，若轉(zhuǎn)為他證，則另?yè)袼絒2］。

柴胡加龍骨牡蠣湯載于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝俗C乃傷寒誤用攻下，正氣耗傷，邪氣內(nèi)陷，彌漫少陽(yáng)、陽(yáng)明，三焦郁滯，神明受擾的證治。邪犯少陽(yáng)則“胸滿”；相火向上沖逆，心神不安則“煩驚”；三焦壅滯，水道不通則“小便不利”；少陽(yáng)邪氣內(nèi)陷陽(yáng)明，陽(yáng)明熱盛則“譫語(yǔ)”；氣機(jī)宣通不暢則“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。故當(dāng)予和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱、鎮(zhèn)驚安神。柴胡龍骨牡蠣湯取半量小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹各一兩半，大黃二兩而成。該方用半量小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)、清泄肝膽邪熱，宣暢三焦郁滯，使少陽(yáng)表里錯(cuò)雜之邪氣得以樞轉(zhuǎn)而除。加龍牡重鎮(zhèn)以安神，鉛丹墜痰以止煩驚；加桂枝取其通陽(yáng)透達(dá)以除身重，助茯苓暢利三焦；茯苓又有寧心安神之效；加少量大黃，泄熱和胃而止譫語(yǔ)；去甘草者，不欲其甘緩以妨礙祛邪也。全方攻補(bǔ)兼施，使得少陽(yáng)樞機(jī)氣和，三焦壅滯通利，邪氣得除，諸癥隨解。近年醫(yī)家常以柴胡加龍骨牡蠣湯來(lái)治療腦病[3］。王師認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯乃治療陰陽(yáng)乖逆、神明內(nèi)亂、正邪錯(cuò)雜之證的良方，運(yùn)用上注重方證相應(yīng)，辨證用之。因鉛丹有毒，王師臨床用藥常取珍珠母代之，人參以黨參代之。

2 病案舉例

2.1 帕金森病

患者王某，女，60歲，退休工人，2018年3月18日初診。右側(cè)肢體震顫、行動(dòng)遲緩2年?；颊?年前漸出現(xiàn)右側(cè)肢體不自主震顫，活動(dòng)不靈，情緒緊張時(shí)加重，胸滿心煩，心慌心悸，遇事易驚，自覺(jué)疲乏，心情低落，眠淺易醒，納可，便干難解，每2～3日排便1次。院外確診為帕金森病，予美多芭治療，亦經(jīng)中醫(yī)補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰疏肝、潤(rùn)腸通便等法治療，活動(dòng)不靈略有改善，余癥收效甚微。遂來(lái)我院，診見(jiàn)面紅，喜嘆息，舌紅，苔薄黃，脈弦緊。綜觀脈證，王師認(rèn)為本案與柴胡加龍骨牡蠣湯原方甚為吻合，藥予：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓30 g，桂枝6 g，珍珠30 g先煎，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，大黃9 g后下，大棗10 g，生姜3片。水煎服，每日1劑，早晚溫服。服藥7劑后復(fù)診，患者訴震顫減輕，肢體活動(dòng)較靈活，易驚、心悸次數(shù)減少，疲乏感、睡眠改善，排便無(wú)需努掙。故守前方再進(jìn)7劑。三診時(shí)，患者心情舒暢，訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按：帕金森病是常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征，此外自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂、感覺(jué)異常、睡眠障礙和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也是其重要的臨床表現(xiàn)[4］。中醫(yī)學(xué)將帕金森病歸于“顫證”范疇。王師認(rèn)為該病應(yīng)為“顫證”“郁證”“不寐”“便秘”的合病，其發(fā)生與肝、脾、心密切相關(guān)。本例患者為肝氣疏泄不利，氣機(jī)壅滯為郁，肝郁日久，肝體失養(yǎng)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，五臟氣機(jī)失和，臟腑、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)上述諸癥。根據(jù)異病同治理論，病機(jī)相同，則可采取同一方藥進(jìn)行論治。帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀與柴胡龍骨牡蠣湯證中“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”契合，其非運(yùn)動(dòng)癥狀則與主證“胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)”相似。王師一再?gòu)?qiáng)調(diào)藥證相符則效如桴鼓。根據(jù)方證相應(yīng)關(guān)系，本例方與證相契合，乃典型柴胡加龍骨牡蠣湯證，則可選原方化裁。固立疏肝順氣之法，兼顧寧心安神，并予以燮理陰陽(yáng)，使氣郁得舒，心神可安，陰陽(yáng)互調(diào)而立效。

2.2 驚恐障礙

患者謝某，女，56歲，農(nóng)村婦女，2019年11月7日出診?；炭植话病⑷眍澏?、胸悶、心悸2周?；颊哂啄暝鲛k喪事受到驚嚇，平素較為內(nèi)向，膽小易驚。2周前因鄰居家辦喪事被請(qǐng)去幫忙，嗣后惶恐不安、全身顫抖不能自已，胸悶，心慌心悸，自覺(jué)呼吸不暢，窒息感，頭暈欲仆，眠淺易醒，惡夢(mèng)不斷，稍有聲響則驚惕。就診當(dāng)?shù)卦\所，予服朱砂安神丸未效，轉(zhuǎn)診我院。診見(jiàn)：神情惶恐，面白，四末厥冷，口干口苦，納差，便秘。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。王師予診斷為驚恐障礙，為中醫(yī)學(xué)“驚悸”范疇，當(dāng)治心神，予柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁。藥用：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓15 g，茯神30 g，桂枝6 g，珍珠30 g先煎，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，龍齒30 g先煎，遠(yuǎn)志10 g，首烏藤15 g，石菖蒲12 g，大棗10 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，并輔以心理疏導(dǎo)，每7日復(fù)診1次。二診上癥略有減輕，不予更方。三診患者訴緊張好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌、心悸減輕，納寐可，舌暗苔薄白，脈弦，予去黃芩、石菖蒲、半夏、龍齒，加丹參10 g、紅花5 g、炒白術(shù)10 g、郁金10 g，再予14劑。患者情緒漸穩(wěn)定，胸悶、心悸、頭暈緩解，未再全身顫抖。囑平素宜少思慮，暢情志，多活動(dòng)。

按：典型驚恐障礙以突然發(fā)病，多種自主神經(jīng)癥狀（頭暈、氣緊、胸悶、心悸等）短期內(nèi)急劇發(fā)展，同時(shí)伴有強(qiáng)烈恐懼，緩解期則因擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)而焦慮不安為主要臨床表現(xiàn)[5］。王師分析本案患者幼時(shí)因驚擾致心虛膽怯，膽腑內(nèi)寄相火，郁久化熱，火熱擾心，今突遇驚恐刺激，忤犯心神，相火妄動(dòng)，心神動(dòng)搖，不能自主而發(fā)上證。他醫(yī)處以朱砂安神丸滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，卻忽略了在心膽氣虛基礎(chǔ)上尚有少陽(yáng)樞機(jī)不利、神明逆亂之病機(jī)，固用藥未能取效。《素問(wèn)》指出：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣?！庇衷唬骸办o則神藏，躁則消亡?！斌@恐之余，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，神機(jī)失用。靜則神氣內(nèi)藏，妄動(dòng)則神氣消亡。故驚恐發(fā)作當(dāng)守“驚則平之”之旨，而柴胡加龍骨牡蠣湯暗合病機(jī)，不僅能和解少陽(yáng)樞機(jī)不利，尚可鎮(zhèn)降神明氣機(jī)逆亂，方證合拍，覆杯而愈。患者長(zhǎng)期驚恐，久病多虛多瘀，故間歇期當(dāng)調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)以治本。后期則當(dāng)靜心調(diào)養(yǎng)，以絕復(fù)發(fā)。

2.3 癲癇

患者張某，男，17歲，學(xué)生，2020年4月23日初診。反復(fù)意識(shí)喪失，四肢抽搐16年，加重2周。16年前高熱驚厥，之后反復(fù)意識(shí)喪失，四肢抽搐，診斷為“癲癇”，長(zhǎng)期規(guī)范服用丙戊酸鈉，癥狀控制尚平穩(wěn)，偶有發(fā)作，但未隨診處理。2周前因?qū)W習(xí)退步，與家長(zhǎng)慪氣，熬夜復(fù)習(xí)，上癥再發(fā)且頻，2～3日發(fā)作1次，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后漸停止，緩解后神疲乏力，頭暈頭昏，夜寐多夢(mèng)。家長(zhǎng)擔(dān)心西藥副作用大，不愿丙戊酸鈉加量，就診我院求中藥治療。診見(jiàn)：口苦，納可，便干，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。王師予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥用：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，青礞石15 g先煎，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，僵蠶10 g，全蝎6 g，石菖蒲12 g，大黃6 g后下。水煎服，每日1劑，早晚溫服。并囑調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。服藥14劑。二診，患者2周來(lái)僅發(fā)作1次，約1 min左右緩解，頭暈、夜寐均改善，口苦緩解。繼續(xù)予原方基礎(chǔ)調(diào)整，生龍骨、生牡蠣各減為15 g，去石菖蒲、茯苓，加茯神20 g、遠(yuǎn)志12 g，再服14劑。電話隨訪3月，訴癲癇未再發(fā)作，繼續(xù)服用原劑量丙戊酸鈉控制。

按：癲癇是腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、四肢抽搐的慢性腦部疾病。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“癇證”或“癇病”，主要因先天稟賦不足或異常，以及后天因素如情志失調(diào)、飲食不節(jié)、跌仆或患他病致腦竅損傷等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀閉塞腦竅，痰邪內(nèi)伏，偶遇誘因而觸動(dòng)，則臟氣不平，陰陽(yáng)失衡而致氣機(jī)逆亂，引動(dòng)伏痰，蒙蔽清竅，元神失控而發(fā)病[6］。王師分析本案患者幼時(shí)發(fā)病，病史長(zhǎng)達(dá)16年，雖既往堅(jiān)持服用西藥抗癲癇癥狀平穩(wěn)，但此次發(fā)病有確切情志因素誘發(fā)，情志活動(dòng)由肝所調(diào)暢，脾所調(diào)衡，心所調(diào)控，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心失所養(yǎng)，則五臟氣機(jī)逆亂。肝體陰而用陽(yáng)，藏泄二者并用，具有剛?cè)崆敝??！秲?nèi)經(jīng)》載有：“在氣為柔，其性為喧，其德為和，其用為動(dòng)。”另外有“五臟六腑俱能生痰”，肝亦能生痰?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案·瘍癥》云：“肝為萬(wàn)病之賊”，意指肝生痰乃其病變因素。本案同時(shí)存在氣機(jī)不順和痰濁內(nèi)聚。“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”因此故治療當(dāng)從肝入手，一則和解少陽(yáng)樞機(jī)、平肝鎮(zhèn)驚安神，二則化痰熄風(fēng)止痙。方證相應(yīng)，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。王師平素用珍珠母替代鉛丹，但于癲癇案例中則改用青礞石。王師認(rèn)為青礞石歸心、肝、肺經(jīng)，其墜痰下氣和平肝鎮(zhèn)驚之效尤佳。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出久病入絡(luò)，加蟲(chóng)蟻辛咸之品以搜剔頑痰死血，故加用僵蠶、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。諸藥合用，使得痰降氣順，則發(fā)作休止。

王師常教導(dǎo)我們，《傷寒雜病論》乃中醫(yī)學(xué)的臨床巨著之一，需熟記原文，并深入理解，師古而不泥古，在臨床中當(dāng)靈活運(yùn)用，注意抓住病機(jī)，主證相守加以辨證后遣方用藥，就一定能有所收獲。柴胡加龍骨牡蠣方功能和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣血、調(diào)和陰陽(yáng)，以樞機(jī)不利、氣血失調(diào)為病機(jī)的腦病均可辨證使用。