張 婷 邱凌平 殷皓澤 李 克 袁 磊 彭綠英 田秋紅

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)中心 南昌 310000）

在世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性中第四大常見癌癥[1]。盡管宮頸癌是最可預(yù)防的癌癥之一，但它一直是20至39歲女性癌癥死亡的第二大主要原因[2]。宮頸癌的整個綜合治療過程中約80%的患者需要接受放射治療。后裝近距離治療（Brachytherapy，BT）在I期至IV期宮頸癌患者的治療管理中起著重要作用，BT是局部晚期宮頸癌治療的重要組成補充部分[3]。目前BT最常用的兩種插值技術(shù)，一是徒手插植，但該操作難度系數(shù)較大，且需由高年資的醫(yī)生憑經(jīng)驗判斷后進(jìn)行插植，具有較大的盲目性、經(jīng)驗性；二是借助3D打印模具引導(dǎo)插植，在一定程度上降低插植難度，臨床可行性高。本研究分析CT引導(dǎo)下的3D打印模具引導(dǎo)與自由徒手插植近距離治療宮頸癌術(shù)后陰道殘端需要補量的患者劑量學(xué)差異，進(jìn)一步探究3D打印模具在近距離治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2020年11月—2022年8月宮頸癌術(shù)后陰道殘端需要補量的患者19例。根據(jù)治療方式分為模板組及自由組，模板組是醫(yī)生借助3D打印模具進(jìn)行插植，自由組是醫(yī)生徒手插植。

1.2 放射治療方案

根據(jù)宮頸癌國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）指定標(biāo)準(zhǔn)[4]，對術(shù)后陰道切緣陽性，或術(shù)后陰道切緣上皮內(nèi)瘤變 II-III級，或手術(shù)安全邊界不夠的宮頸癌術(shù)后陰道殘端需要補量的患者實施完成外照射放療，劑量為45Gy /25次，淋巴結(jié)診斷為陽性患者，局部補量至60Gy。在外照射完成后，開始接受CT引導(dǎo)下的192Ir高劑量率近距離治療，患者單次劑量6Gy，照射3次，共計18Gy。

1.3 施源器植入與CT掃描

術(shù)前準(zhǔn)備：患者接受標(biāo)準(zhǔn)的治療前準(zhǔn)備，患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，保持膀胱充盈狀態(tài)。排空腸道、口服腸道顯影劑。

CT掃描：患者截石位臥于轉(zhuǎn)移床上進(jìn)行常規(guī)消毒后轉(zhuǎn)移至西門子SOMATOM Confidence 64排放療專用大孔徑模擬定位機(jī)進(jìn)行平掃，掃描電流300 mAs，掃描電壓120 kV，層厚3 mm。

靶區(qū)勾畫：將CT掃描圖像上傳至醫(yī)科達(dá)三維治療計劃系統(tǒng)（Oncentra），醫(yī)生勾畫HR-CTV及OARs。HR-CTV包括婦科查體及影像學(xué)確認(rèn)的宮頸癌術(shù)后殘端。OARs包括膀胱、直腸等。

1.4 計劃優(yōu)化

在后裝近距離放射治療過程中，劑量優(yōu)化是整個治療過程的核心，因BT為大分割治療，根據(jù)GEC-ESTRO 研究[5]推薦的劑量標(biāo)準(zhǔn)，單次治療計劃的劑量目標(biāo)為：HRCTV D90cc≥6 Gy，膀胱D2cc≤5.3 Gy，直腸D2cc≤4.2 Gy。通過設(shè)定靶區(qū)處方劑量、危及器官耐受劑量等臨床劑量要求，對目標(biāo)函數(shù)進(jìn)行求解，得到放射源的駐留位置及相應(yīng)的駐留時間，以靶區(qū)劑量作為標(biāo)準(zhǔn)，使得靶區(qū)受到高劑量照射的同時周圍正常組織受到更少的劑量輻射。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組完成情況

9例患者完成徒手插植治療，10例患者完成3D打印模具引導(dǎo)插植治療，其兩組結(jié)果劑量見圖1、圖2。

圖1 徒手插植治療靶區(qū)劑量分布圖

圖2 3D打印模具引導(dǎo)插植治療靶區(qū)劑量分布圖

2.2 靶區(qū)及OARs參數(shù)比較

徒手插植治療組與3D打印模具引導(dǎo)插植治療組的HR-CTV D100分別為（407.1±43.2）cGy、（445.04±30.7）cGy；HRCTV D98分別為（548.7±44.6）cGy、（556.3±25.1）cGy；HR-CTV D90 分別為（631±43.2）cGy、（634.5±25.2）cGy；兩組比較（表1），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3D打印模具插值針治療組的靶區(qū)劑量均高于徒手插植組，使用3D打印模治療組其靶區(qū)劑量偏差更小，穩(wěn)定性更好，插植準(zhǔn)確率也更高。

表1 自由組和模板組患者HR-CTV的劑量比較(Gy,±s )

表1 自由組和模板組患者HR-CTV的劑量比較(Gy,±s )

靶區(qū)參數(shù) 自由插植組 3D打印模具組HR-CTV D100 407.1±43.2 445.01±30.7 HR-CTV D98 548.7±44.6 556.3±25.1 HR-CTV D90 631±43.2 634.5±25.2

徒手插植治療組與3D打印模具引導(dǎo)插植治療組的膀胱和直腸D0.1cc、D1cc、D2cc比較（表2），發(fā)現(xiàn)膀胱與直腸的D0.1cc、D1cc、D2cc劑量都低于徒手插植組，膀胱的劑量偏差明顯更小，說明3D打印模具引導(dǎo)組的劑量分布更加集中。

表2 自由組和模板組患者OARs的劑量比較(Gy,±s )

表2 自由組和模板組患者OARs的劑量比較(Gy,±s )

危及器官 自由插植組 3D打印模具組膀胱D0.1CC 573.7±154.5 539±27.7膀胱D1CC 458.6±123.6 456±24.05膀胱D2CC 416.5±120.2 412.5±25.1直腸D0.1CC 598.1±52.7 519.2±10.7直腸D1CC 494.8±31.4 454±13.1直腸D2CC 448.3±36.5 417.2±15.6

3 討論

在我國，每年至少有超過5萬的女性死于宮頸癌，占全部女性惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/5以上[6]。宮頸殘端癌由于子宮體已被切除，腸道、膀胱下移與宮頸殘端粘連，解剖層次改變，傳統(tǒng)放療射線難以達(dá)到腫瘤中心，治療效果欠佳，在后裝治療時需結(jié)合組織間插植才能使劑量線更好地覆蓋靶區(qū)，影像引導(dǎo)下的三維插植近距離治療，根據(jù)不同靶區(qū)，可以采用徒手插植、模板插植、徒手結(jié)合模板插植等個體化植入施源器。但徒手組織間插植技術(shù)難度高，受到操作者技術(shù)熟練程度影響，具有臨床操作難度大、風(fēng)險高、重復(fù)性差等缺點。近年來興起的3D打印技術(shù)，具有數(shù)字化和個體化的特點，可以制作出各種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的模具，比如打印導(dǎo)板[7]、腫瘤模型[8]、放療補償[9]等。Qin等[10]使用3D打印的導(dǎo)向模板實現(xiàn)了高質(zhì)量的腔內(nèi)和/或間質(zhì)近距離放射治療，病人產(chǎn)生毒副作用也在可接受范圍內(nèi)。Sethi等[11]選取了三名具有獨特臨床需求的近距離放射治療患者使用定制的3D插植孔道的陰道導(dǎo)向模板，3例患者均按計劃完成治療且治療耐受良好，無三級或更高毒性作用，也無局部復(fù)發(fā)。雖然有學(xué)者研究證明3D打印的導(dǎo)向模板輔助近距離治療有優(yōu)勢，但對宮頸癌術(shù)后陰道殘端需要補量的患者使用3D打印的導(dǎo)向模板輔助治療的研究還較少。

本研究利用 CT 圖像進(jìn)行三維重建宮頸癌病灶，借助3D打印模具輔助治療宮頸癌術(shù)后陰道殘端需要補量的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3D打印模具組患者其靶區(qū)劑量更優(yōu)，三維適形度更好，并且膀胱和直腸的劑量都比徒手插植組更低，直腸D0.1cc、D1cc、D2cc劑量分別降低了79 cGy、40 cGy、31 cGy，對病人直腸起到了更好的保護(hù)作用。

綜上所述，3D打印模型能夠使宮頸癌術(shù)后陰道殘端需要補量的患者靶區(qū)受到更為合理的劑量分布，降低正常組織受量，使患者的副作用減少，更大程度改善患者治療后的生活質(zhì)量，同時對醫(yī)生的后裝放療操作也節(jié)約時間和進(jìn)行有效的指導(dǎo)。