盧姝妤 張 章 許淑芳

（1. 江漢大學(xué) 武漢 430056；2. 武漢市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 武漢 430014）

滲透性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）包括腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）和腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinosis，EPM），是一種由神經(jīng)元髓鞘損傷引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于腦橋的敏感性更高，中央腦橋髓鞘溶解更為典型。盡管確切的發(fā)病機制不清楚，但臨床實踐中最常見的髓鞘溶解危險因素是低鈉血癥的快速糾正?，F(xiàn)報道一例胃旁路術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥并發(fā)CPM患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，42歲，因胃旁路術(shù)后4月余，昏迷1月于2022年6月17日入院?；颊?022年2月18日在XX醫(yī)院行胃旁路手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后1月因腸梗阻住院一次，保守治療后緩解；2022年5月8日因突發(fā)意識障礙半天，查體為神志淺昏迷，GCS8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對光反射遲鈍，雙眼睜開，呼之不應(yīng)，查體不合作，全身皮膚黏膜無黃染，腹部大面積青紫，雙上肢腕部屈曲緊張，上肢肌力I級，雙下肢肌力I級，病理反射未引出。在外院檢查后，診斷為“橋腦中央髓鞘溶解癥、電解質(zhì)紊亂”；后于2022年5月18日轉(zhuǎn)入XX醫(yī)院治療，于2022年5月19日行氣管切開，予以對癥治療后，病情相對穩(wěn)定，2022年6月17日出院；現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，來我院就診，遂門診以“橋腦中央髓鞘溶解癥、電解質(zhì)紊亂”收住我科。起病以來，患者昏迷1月，禁食水1月余，留置尿管，大便通暢，體重下降約35Kg。

既往肺部感染、氣管切開；不全性腸梗阻、消化道出血、食管炎；橋腦中央髓鞘溶解癥；偏癱；泌尿道感染；糖尿病1年；手術(shù)外傷史：2022年2月18日在XX醫(yī)院行腹腔鏡下胃旁路手術(shù)、2022年5月19日行氣管切開；輸血史：有，無輸血反應(yīng)；蝦米過敏，表現(xiàn)為皮膚紅疹、瘙癢；否認(rèn)高血壓、心臟病病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核病史；否認(rèn)外傷史，否認(rèn)三代以內(nèi)家族遺傳病史。

1.2 檢查

既往外院檢查及診療經(jīng)過：2022年5月7日電解質(zhì)五項：鉀3.02mmol/L，鈉114.0mmol/L，氯69.4mmo1/L，鈣2.05mmol/L，鎂0.74mmol/L；滲透壓249.76mosm/L，心梗三項:超敏肌鈣蛋白10.036ng/mL；NT-proBNP 859pg/mL；上腹部平掃CT+下腹部平掃CT+顱腦CT：側(cè)腦外間隙增大，腸梗阻，胃術(shù)后改變。2022年5月8日鉀2.97mmol/L,鈉124.00mmol/L，滲透壓270.27mosm/L，入院后給予補液糾正電解質(zhì)平衡等治療（補鈉速度具體不詳），2022年5月9日復(fù)查電解質(zhì)為鈉141.6mmol/L。糾正低鈉血癥后患者意識不清的癥狀并未好轉(zhuǎn)，查顱腦MRI+DWI+T2flair+ADC示：1.左側(cè)額部蛛網(wǎng)膜囊腫；2.腦DWI未見明顯異常；3.右側(cè)中耳乳突炎（圖1）。2022年5月9日NT-proBNP1568pg/mL；肌酐5300μm/L,超敏肌鈣蛋白10.077ng/ml,床邊心電監(jiān)護(hù)示:心電圖ST段抬高，復(fù)查超敏肌鈣蛋白18.305ng/mL，依據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果請心內(nèi)科醫(yī)師會診評估是否行急診PCI，心內(nèi)科會診意見考慮:1急性冠脈綜合征急性心肌梗死；建議積極治療原發(fā)?。粍討B(tài)復(fù)查心電圖及心肌酶；患者病情復(fù)雜，合并疾病多，有急診SCA指征，必要時行PCI術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險高，與家屬溝通病情，患者家屬要求保守治療，予以調(diào)脂、抗凝、抗心肌缺血等對癥支持治療?；颊咭庾R不清且較前改善不明顯，為進(jìn)一步明確診斷指導(dǎo)治療，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，2022年5月10日局麻下行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力不高，腦脊液常規(guī)生化未見明顯異常，腦脊液培養(yǎng)陰性。2022年5月13日復(fù)查顱腦MRI+DWI+T2f1air+ADC:DWI橋腦病變呈高信號，呈典型“豬鼻征”，考慮橋腦中央鞘溶解癥可能（圖2）。結(jié)合相關(guān)輔助檢查請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診閱讀MRI提示腦干病變，考慮梗塞?橋腦中央髓鞘溶解癥?2022年8月9日外院復(fù)查顱腦MR平掃+MRA+DWI顱腦灌注示腦橋異常信號，較前MRI，DWI信號強度減低。

圖1 2022年5月8日頭顱MRI圖片

圖2 2022年5月13日頭顱MRI圖片

1.3 診斷及鑒別診斷

入院診斷：腦橋中央髓鞘溶解癥；不完全性腸梗阻；電解質(zhì)紊亂；2型糖尿病；泌尿道感染；氣管造口狀態(tài)；胃旁路術(shù)后。

目前認(rèn)為磁共振成像（MRI）是CPM具有確診價值的檢查方法，患者2022年5月9日查顱腦MRI+DWI+T2flair+ADC示：1.左側(cè)額部蛛網(wǎng)膜囊腫；2.腦DWI未見明顯異常；2022年5月13日復(fù)查顱腦MRI+DWI+T2f1air+ADC示橋腦異常信號，呈典型的“豬鼻征”，結(jié)合相關(guān)輔助檢查請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診閱讀MRI提示腦干病變，考慮梗塞?CPM?CPM多與急性橋腦梗死、橋腦腫瘤相鑒別，急性橋腦梗死多為不規(guī)則，不對稱形，與供應(yīng)血管區(qū)分布一致，腦橋腫瘤則占位效應(yīng)明顯。結(jié)合患者電解質(zhì)水平及MRI結(jié)果考慮CPM可能性大。

1.4 治療

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診后建議予以免疫球蛋白+激素治療，因患者血小板水平較低，并有消化道出血風(fēng)險，結(jié)合病情予以人免疫球蛋白20g/日治療6天，同時輔助改善腦循環(huán)和腦代謝、抗感染、營養(yǎng)治療等綜合治療。

1.5 治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

患者出院后繼續(xù)予以高壓氧治療、康復(fù)治療及營養(yǎng)治療，2月后隨訪患者神志清楚，精神尚可，自主睜眼，言語清晰，右上肢肌力3級，左上肢肌力2級，可自主進(jìn)食，基本情況較前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。本研究報告病例經(jīng)患者知情同意。

2 討論

近些年來，國內(nèi)減重代謝手術(shù)快速發(fā)展，成為肥胖合并并發(fā)癥的有效治療手段之一，但無論術(shù)前術(shù)后都需要長期的營養(yǎng)管理，監(jiān)測營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。低鈉血癥是最常見的電解質(zhì)紊亂之一，發(fā)生在大約14%～42%的住院患者中，并且與較高的死亡率相關(guān)，急性低鈉血癥患者因低滲透壓導(dǎo)致腦水腫，會出現(xiàn)頭痛、癲癇、昏迷等癥狀[1]，然而過快糾正嚴(yán)重低鈉血癥會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括ODS，一項研究發(fā)現(xiàn)41%的嚴(yán)重低鈉血癥患者發(fā)生了快速糾正，幾乎所有發(fā)生ODS的患者都存在鈉的快速糾正[2]。美國指南建議，對于具有ODS高危因素（血清鈉＜105 mEq/L、低鉀血癥、營養(yǎng)不良或肝病）的患者，任何24小時內(nèi)的糾正率≤8 mEq/L[3]。歐洲指南建議，將前24小時內(nèi)的糾正率限制為≤10 mEq/L，之后的任何24小時內(nèi)糾正率≤8mEq/L[4]。本病例患者存在嚴(yán)重低鈉血癥，同時伴有低鉀血癥、營養(yǎng)不良等ODS高危因素，更應(yīng)嚴(yán)格遵守指南推薦的低鈉血癥糾正率，以最大程度地降低ODS的風(fēng)險。在嚴(yán)重的情況下，伴有相關(guān)精神癥狀的低鈉血癥，應(yīng)考慮使用3%氯化鈉的高滲溶液[5]。但即使采用了低鈉血癥的最佳糾正率，仍可能發(fā)生ODS，尤其是在血清鈉≤115 mEq/L的患者中[6]，這可能是由于合并癥，或絕對低鈉水平導(dǎo)致，而不是糾正率[7]。

目前CPM發(fā)病率為0.25%，通常在30至50歲之間出現(xiàn)，男性多于女性。CPM的病因通常是由快速的滲透壓變化（尤其是血清鈉濃度急劇上升）、酒精中毒等引起，也有可能由嚴(yán)重的低磷血癥、低鉀血癥、糖尿病、妊娠期劇吐等危險因素導(dǎo)致[8]。CPM的病理生理機制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)有關(guān)，鈉的快速糾正形成滲透梯度，橋腦較為敏感，不能盡快運輸有機溶質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞，導(dǎo)致少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞凋亡和髓鞘脫失[9]。此外，鉀通道與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)，低鉀血癥患者亦有發(fā)生CPM的風(fēng)險[10]。對于飲食攝入不足、營養(yǎng)不良和硫胺素缺乏的低鈉血癥患者，因不能合成有機滲透物來維持滲透梯度，可以補充硫胺素補充劑[6]。經(jīng)典的CPM表現(xiàn)為雙相病程，初始癲癇發(fā)作或腦病可逐漸改善，但隨后出現(xiàn)惡化，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、動眼神經(jīng)功能障礙和不同程度的四肢癱瘓，最嚴(yán)重可導(dǎo)致閉鎖綜合征[8]。CPM的臨床表現(xiàn)因髓鞘病變的位置而異，需要考慮全面的鑒別診斷，如腦梗死、腦炎或腦炎后遺癥、多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、腦橋腫瘤等。MRI是首選的診斷方式，在中央腦橋T2加權(quán)和FLAIR序列中顯示高信號，在T1加權(quán)序列中顯示低信號，通常是對稱的，具有特征性三叉戟形、蝙蝠翼外觀[11]。MRI變化可能在癥狀發(fā)作后第一天出現(xiàn)，也可能延后發(fā)生，在早期MRI不明確時，應(yīng)在1-2周后復(fù)查[5]，本病例患者在第一次查顱腦MRI時并未發(fā)現(xiàn)異常，間隔4天復(fù)查顱腦MRI時發(fā)現(xiàn)腦橋的異常信號。MRI本身不足以評估預(yù)后，無論是初始病灶大小還是病程中病灶大小的變化都與臨床結(jié)局沒有可靠的相關(guān)性[5]。

對于CPM的治療，現(xiàn)人們已經(jīng)提出了多種治療方式，如促甲狀腺激素釋放激素、甲基強的松龍、血漿置換、類固醇和靜脈注射免疫球蛋白等，但由于缺乏隨機對照試驗，它們尚未包含在治療指南中。靜脈注射免疫球蛋白對于CPM的改善通常在免疫球蛋白治療后的幾天內(nèi)出現(xiàn)，注射免疫球蛋白也有可能會加速CPM患者的自我恢復(fù)。本病例因第一次MRI陰性后診斷的延遲，免疫球蛋白治療在CPM癥狀出現(xiàn)后推遲了6天，與以前報道的病例相比，該患者的運動恢復(fù)不理想，仍有四肢癱瘓，但在意識、吞咽和眼球運動方面有所改善，盡可能早的治療，可使患者獲益更大[12]。血漿置換術(shù)已用于各種急性或慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對于CPM患者，最好在7天內(nèi)盡快進(jìn)行，大多數(shù)病例報告癥狀有所改善，甚至完全康復(fù)。大多數(shù)接受類固醇治療的CPM患者幾個月內(nèi)癥狀有所改善，也有病例發(fā)現(xiàn)治療后對結(jié)果無明顯改變[11]。有病例發(fā)現(xiàn)使用三聯(lián)療法（血漿置換術(shù)+免疫球蛋白+甲基強的松龍）治療CPM后，其神經(jīng)功能顯著恢復(fù)[13]，但都為個別病例報告，缺少大規(guī)模的實驗，所以迄今為止，CPM最主要的治療方法仍是支持性治療和預(yù)防繼發(fā)性并發(fā)癥。如果可以避免繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生，如誤吸、敗血癥、肺血栓栓塞，大多數(shù)患者都能存活[7]?？鐚W(xué)科團(tuán)隊的康復(fù)治療,如物理治療、心理治療、言語訓(xùn)練等也極為重要，有助于最大限度地恢復(fù)軀體功能,并減少CPM患者的繼發(fā)并發(fā)癥[14]。由于MRI的早期識別、更好的了解電解質(zhì)紊亂的病理生理學(xué)、更準(zhǔn)確的液體管理及早期的護(hù)理和康復(fù)治療，使得很大一部分患者在疾病早期狀況能夠得到改善。在早期報告中，三個月死亡率可達(dá)90%～100%，但在目前醫(yī)療條件下，幾乎一半的患者有良好的結(jié)局，其中28%完全康復(fù)，另外16%康復(fù)后可獨立生活[7]。

綜上所述，對于減重手術(shù)后我們更應(yīng)警惕患者營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的可能，一旦發(fā)生低鈉血癥的患者，我們應(yīng)限制補鈉速度，盡可能減少CPM發(fā)生的風(fēng)險，盡早完善頭顱MRI，明確診斷后，盡早治療，早期康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。