陳 爍 黃培良 丁有奕

一直以來，藥品價(jià)格的虛高問題是一個(gè)全民關(guān)注的焦點(diǎn)，藥品價(jià)格居高不下，人民群眾的藥品開支不堪重負(fù)，國家醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)過重，妨礙了我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會問題。 為了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，降低藥價(jià)，減輕人民群眾的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，2019年1月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（國辦發(fā)（2019）2號）[1]?！斗桨浮分幸?guī)定，選擇北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)城市開展試點(diǎn)工作（4+7城市試點(diǎn)），從通過質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)藥品，進(jìn)行統(tǒng)一采購和使用，從2019年4月1日開始實(shí)施?！?+7”國家集中采購藥品試點(diǎn)運(yùn)行5個(gè)月后，總體平穩(wěn)，執(zhí)行進(jìn)度超預(yù)期，社會輿論良好，患者使用藥品費(fèi)用顯著降低。為進(jìn)一步擴(kuò)大改革效應(yīng)，讓改革成果惠及全國人民，2019年9月30日國家醫(yī)療保障局等九部門制定了《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見》[2]，目的是推動(dòng)解決試點(diǎn)藥品在“4+7”試點(diǎn)城市與其他地區(qū)間價(jià)格落差較大的問題，讓改革成果惠及更多群眾；為全面開展藥品集中帶量采購積累經(jīng)驗(yàn)。2019年11月30日，經(jīng)省人民政府同意，廣東省醫(yī)療保障局等8個(gè)部門印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施方案》[3]，從2019年12月30日開始執(zhí)行。某院是潮州地區(qū)唯一的三級甲等醫(yī)院，于2019年12月30日開始執(zhí)行國家藥品集中采購，為了全面推進(jìn)國家藥品集中采購的落實(shí)，某院原則上只購進(jìn)進(jìn)入國家集中采購的藥品，其他同通用名但沒有進(jìn)入集中采購的藥品原則上暫不采購。本研究通過收集某院第一批和第二批國家藥品集中采購執(zhí)行一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為完善我國藥品集中采購模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用全藥網(wǎng)（https://www.quanyaowang.com/）和潮州中心醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)（BSEAP2010），收集潮州中心醫(yī)院第一批國家集中采購藥品2019年12月30日至2020年12月29日使用數(shù)據(jù)，并收集執(zhí)行前一年（2018年12月30日至2019年12月29日）同通用名非國家集中采購藥品的使用數(shù)據(jù)；以及第二批國家集中采購藥品2020年4月27日至2021年4月26日使用數(shù)據(jù)，并收集執(zhí)行前一年（2019年4月27日至2020年4月26日）同通用名非國家集中采購藥品的使用數(shù)據(jù)。本研究中，將第一批和第二批國家集中采購藥品稱為“中選藥品”，與集中采購藥品同通用名的非國家集中采購藥品稱為“非中選藥品”。

1.2 方法

1.2.1 用藥頻度（DDDs）和限定日費(fèi)用（DDC）DDDs和DDC為實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)格、包裝規(guī)格的統(tǒng)一，以限定日劑量（DDD）作為測量單位[4]。DDD值在WHO網(wǎng)站（www.whocc.no/atc_ddd_index/）查詢，WHO查詢不到的，參考相關(guān)藥品說明書推薦的常規(guī)劑量。DDDs=該藥某時(shí)間段內(nèi)的使用總量/該藥的DDD值。藥品在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的使用總量是指相同通用名藥品使用量合并所得到的量。DDDs值越大，反映該藥的使用頻率越高。DDC=該藥某時(shí)間段內(nèi)的銷售總金額/該時(shí)間段內(nèi)的DDDs。DDC表示患者使用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大，說明患者的治療費(fèi)用越高[5]。

1.2.2 使用量完成率根據(jù)政策要求，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院以往的用藥數(shù)據(jù)給醫(yī)院生成了約定任務(wù)量，國家集中采購藥品執(zhí)行一年結(jié)束后，查看中選藥品一整年的采購數(shù)據(jù)。使用量完成率=一年實(shí)際采購量/約定任務(wù)量×100%。

1.3 數(shù)據(jù)處理分析

使用Excel軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 中選藥品

第一批國家集中采購藥品中選25個(gè)藥品，根據(jù)醫(yī)院的用藥目錄匹配，涉及的品種有18個(gè)，其中吉非替尼片（250 mg）和注射用培美曲塞二鈉（500 mg）兩個(gè)品種的廠家為執(zhí)行前一年內(nèi)采購過的廠家，其他17個(gè)藥品均為新廠家，阿托伐他汀鈣片10 mg和20 mg均入選，廠家均為樂普制藥科技有限公司，奧氮平5 mg和10 mg也都入選，廠家均為齊魯制藥有限公司，瑞舒伐他汀鈣為醫(yī)院目錄內(nèi)藥品，但在執(zhí)行前一年由于廠家供貨不正常的原因并沒有采購，僅臨購阿斯利康生產(chǎn)的“可定”30盒。第二批國家集中采購藥品中選32個(gè)藥品，醫(yī)院根據(jù)用藥目錄匹配，涉及品種有18個(gè)，其中阿卡波糖片（50 mg）和美洛昔康片與原來為同一個(gè)廠家。注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、醋酸阿比特龍片和奧美沙坦酯片3個(gè)藥品是根據(jù)臨床用藥需求新增進(jìn)入醫(yī)院用藥目錄，在中選之前并沒有采購記錄。

2.2 DDDs執(zhí)行前后變化

第一批國家集中采購藥品實(shí)施一年后，中選藥品的DDDs對比執(zhí)行前一年非中選藥品的DDDs增加的有13品種，減少的有3個(gè)品種。瑞舒伐他汀鈣片DDDs變化幅度為21 614.29%，鹽酸帕羅西汀片、吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊的DDDs變化幅度分別是201.29%、163.03%和100.41%。阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片和苯磺酸氨氯地平片3個(gè)品種為執(zhí)行后DDDs排名前3位的藥品；而厄貝沙坦片、福辛普利鈉片和孟魯司特鈉片這3個(gè)品種執(zhí)行后的DDDs比執(zhí)行前小，變化幅度分別是-18.91%、-26.6%和-30.19%。見表1。

第二批國家集中采購藥品執(zhí)行一年后，從表1可見中選藥品的DDDs對比執(zhí)行前一年非中選藥品的DDDs增加的有7個(gè)品種，減少的有8個(gè)品種，有3個(gè)品種因?yàn)樵趫?zhí)行前無購進(jìn)，無法計(jì)算變化幅度。第二批國家集中采購藥品相對第一批，DDDs的變化幅度較小，變化幅度超過50%只有2個(gè)品種，鹽酸多奈哌齊片是本批中DDDs變化幅度最大的，為81.78%，而美洛昔康片執(zhí)行前后為同廠家，因降價(jià)明顯，因此DDDs的變化幅度也不小，為41.72%。在本批中，辛伐他汀片和阿卡波糖片的DDDs在執(zhí)行前是排名前兩位，在執(zhí)行后變化幅度分別是-43.6%和-17.53%，阿德福韋酯片在本批集中采購中的變化幅度最大，為-55.32%。

表1 第一、二批國家集中采購藥品執(zhí)行前后一年的DDDs變化情況

2.3 DDC執(zhí)行前后變化

第一批、第二批國家集中采購藥品執(zhí)行后一年，大部分藥品的DDC出現(xiàn)大幅度下降，第一批和第二批僅各有一個(gè)品種出現(xiàn)DDC上升。其中第一批中DDC下降排名前3位的是恩替卡韋分散片（13 658.24%）、苯磺酸氨氯地平片（5 548.57%）和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（5 306.90%），其他品種下降幅度也較大，降價(jià)幅度最小的孟魯司特鈉片降幅為70.71%。

相對于第一批，第二批的DDC總體降價(jià)幅度較小。兩批國家集中采購藥品中，各有一個(gè)品種出現(xiàn)DDC反而上升的情況，分別是注射用培美曲塞二鈉（-10.50%）和氟康唑片（-17.00%）。見表2。

表2 第一、二批國家集中采購藥品執(zhí)行前后一年的DDC變化情況

2.4 第一、第二批國家集中采購藥品使用量完成率

第一批、第二批國家集中采購藥品都完成了任務(wù)量，尤其是第一批全部超額完成，完成率超200%有15個(gè)藥品。第二批中完成率超200%有6個(gè)；注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、醋酸阿比特龍片和奧美沙坦酯片3個(gè)藥品因之前并無采購，沒有任務(wù)量，因此沒有完成率。見表3。

表3 第一、二批國家集中采購藥品使用量完成率

3 討論

3.1 執(zhí)行國家集中采購藥品的情況

3.1.1 第一批國家集中采購藥品DDDs情況從表1可知，瑞舒伐他汀鈣片執(zhí)行前后的DDDs變化幅度巨大，是因?yàn)閳?zhí)行前一年僅臨購了30盒（210片）阿斯利康廠家的“可定”，而中選后廠家為山德士（中國）制藥有限公司，臨床認(rèn)可度較高，執(zhí)行后DDDs變化較大，執(zhí)行國家集中采購一年的采購數(shù)量為228 000片，因此顯得變化幅度巨大；鹽酸帕羅西汀片、吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊的變化幅度分別是201.29%、163.03%和100.41%，執(zhí)行前非中選廠家的最小劑量價(jià)格分別是9.281元/片、228元/片和119.7元/粒，而中選廠家最小劑量的價(jià)格分別是1.559元/片、54.7元/片和9.773元/粒，價(jià)格明顯降低，尤其是吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊兩種靶向藥，執(zhí)行集中采購前價(jià)格昂貴，患者負(fù)擔(dān)較重，臨床選擇意向較小，執(zhí)行后價(jià)格大幅度降低，臨床選擇意向較大；從執(zhí)行后的DDDs來看，阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片和苯磺酸氨氯地平片3個(gè)品種為執(zhí)行后DDDs排名前3位藥品，分別屬于降血脂藥物、抗血小板藥物和抗高血壓藥物，這幾類藥物的患者群體非常大，因此這3個(gè)品種的DDDs變化比較大。其中阿托伐他汀鈣片DDDs的變化幅度為76.81%，包括10 mg和20 mg兩個(gè)品種，中選藥品比執(zhí)行前的非中選藥品的價(jià)格下降幅度大，而且質(zhì)量穩(wěn)定，在使用他汀類藥物治療高脂血癥時(shí)，相對其他他汀類藥品，臨床醫(yī)生可能比較傾向于選擇性價(jià)比高的阿托伐他汀。苯磺酸氨氯地平片和硫酸氫氯吡格雷片的DDDs變化幅度為12.34%和3.25%，變化幅度不大，表明這兩個(gè)藥品的效果在臨床的使用反映比較好，實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過渡。而厄貝沙坦片、福辛普利鈉片和孟魯司特鈉片這3個(gè)品種執(zhí)行后的DDDs比執(zhí)行前小，變化幅度分別是-18.91%、-26.6%和-30.19%。其中孟魯司特鈉片使用強(qiáng)度減少并非臨床需求減少，而是在執(zhí)行國家集中采購后，中選廠家訂單劇增，生產(chǎn)壓力巨大，出現(xiàn)不足量供貨現(xiàn)象，執(zhí)行一段時(shí)間后，逐漸恢復(fù)正常，因此出現(xiàn)DDDs下降的現(xiàn)象。

3.1.2 第二批國家集中采購藥品DDDs情況第二批國家集中采購藥品執(zhí)行一年后，涉及品種的DDDs變化幅度并沒有第一批大，這可能是醫(yī)院涉及的第二批國家集中采購的品種中，與用量大的品種不多有關(guān)系，有些藥品比如阿莫西林膠囊和氟康唑片，執(zhí)行前用量不大，執(zhí)行后消化原執(zhí)行前的庫存后才再購進(jìn)中選藥品，這可能是導(dǎo)致其中選藥品DDDs不大的原因。從表1可知，鹽酸多奈哌齊片是本批中DDDs變化幅度最大的，該品種執(zhí)行前廠家為衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格為10 mg，價(jià)格為32.857元/片，按照藥品差價(jià)比折算成5 mg，價(jià)格為16.428元/片，而執(zhí)行后，中選價(jià)格為1.137元/片，降價(jià)幅度巨大，臨床效果相當(dāng)，臨床醫(yī)生認(rèn)可度高，因此臨床使用量也比中選前大幅度增加。美洛昔康片執(zhí)行前后都是同一廠家，屬于合資廠家，其價(jià)格由原來的2.417元/片降到0.49元/片，僅為原來約20.0%的價(jià)格，所以DDDs也比執(zhí)行前大。在本批中，辛伐他汀片和阿卡波糖片的DDDs在執(zhí)行前排名前兩位，執(zhí)行后變化幅度分別是-43.6%和-17.53%，出現(xiàn)這種情況的原因是臨床已傾向選擇第一批國家集中采購中的阿托伐他汀鈣片兩個(gè)品規(guī)；而阿卡波糖片的DDDs執(zhí)行后比執(zhí)行前下降的原因與執(zhí)行后阿卡波糖片出現(xiàn)不足量供貨的現(xiàn)象有關(guān)。阿德福韋酯片在本批集中采購中變化幅度最大，為-55.32%，這可能與該藥現(xiàn)在是二線用藥有關(guān)，臨床傾向于選擇第一批國家集中采購藥品中的恩替卡韋分散片和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片兩個(gè)品種。

3.1.3 執(zhí)行前后DDC情況從表2可知，醫(yī)院執(zhí)行第一批和第二批國家集中采購藥品后，成效顯著，大部分的DDC是下降的。其中第一批中的恩替卡韋分散片、苯磺酸氨氯地平片和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，降價(jià)幅度非常大，給長期服用這一類藥物的乙型病毒性肝炎患者和高血壓患者帶來了福音。但也有執(zhí)行后DDC反而上升的情況，例如注射用培美曲塞二鈉執(zhí)行后DDC上升，該品種在中選前一年共采購過3個(gè)廠家，最開始是使用齊魯制藥（200 mg，1 515.21元/支）34支，后使用德州制藥（200 mg，743元/支）250支，同時(shí)臨購禮來制藥（200 mg，9 937.2元/支）6支。執(zhí)行國家集中采購后，該藥品醫(yī)院中選的廠家為禮來制藥，規(guī)格為500 mg，價(jià)格由原來的9 937.2元/支，降為2 773.54元/支。從藥品差價(jià)比來折算，原使用的德州藥業(yè)折算成500 mg的價(jià)格為1 857.5元/支，價(jià)格比先中標(biāo)的禮來制藥便宜，這是DDC上升的主要原因；另外在臨床使用中，一般患者使用量為每次800 mg，每21天1次，臨床配液時(shí)采用2支500 mg，總計(jì)1 000 mg，只取800 mg使用，這樣造成了一定程度的浪費(fèi)，也是DDC上升的另外一個(gè)因素。另外氟康唑片也出現(xiàn)DDC上升，其原因是執(zhí)行前的規(guī)格為150 mg，0.6元/粒，執(zhí)行后規(guī)格為50 mg，0.227 9元/片，按藥品差價(jià)比折算為150 mg規(guī)格，價(jià)格為0.683 7元/片，價(jià)格比執(zhí)行前高，因此DDC上升。

3.2 國家集中采購的成效

國家實(shí)行藥品集中采購以來，取得了顯著的成效，國家醫(yī)保部門以“團(tuán)購”的方式與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，帶量采購，以量換價(jià)，明顯降低了藥價(jià)，減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，尤其是需要長期服藥的慢性病患者，也明顯減少了醫(yī)保支出，凈化了醫(yī)療環(huán)境，確保了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)院在執(zhí)行第一批和第二批國家集中采購藥品一年來，經(jīng)過醫(yī)院和藥學(xué)部層面多場的宣講，臨床醫(yī)生接受度較高，實(shí)現(xiàn)了中選藥品平穩(wěn)過渡，大部分中選藥品的DDDs呈升高趨勢，患者的DDC明顯下降，圓滿地完成了任務(wù)量，凸顯了藥品集中采購的成效，獲得了人民群眾的好評。

3.3 存在的問題

在執(zhí)行國家集中采購藥品政策的過程中，也存在一些問題，部分患者仍有國產(chǎn)藥品沒有合資藥品效果好的片面思想，這需要醫(yī)生和臨床藥師進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的宣講，使其明白藥品通過一致性評價(jià)的質(zhì)量等效性。另外在藥品的供應(yīng)端，極少數(shù)藥品出現(xiàn)供貨不及時(shí)的情況，這可能與藥品需求量大增，廠家的產(chǎn)能一時(shí)無法支撐大量的訂單有關(guān)，也可能與藥品供應(yīng)商自身的運(yùn)營有關(guān)。如果是廠家方面的問題，建議醫(yī)保部門在談判時(shí)，應(yīng)將廠家的生產(chǎn)能力列入考核的重要指標(biāo)，并在執(zhí)行過程中，通過有效的監(jiān)督，確保藥品的足量供應(yīng)；如果是藥品供應(yīng)商的問題，則需要藥學(xué)部門及時(shí)跟蹤藥品訂單情況，遇到供貨不及時(shí)問題應(yīng)及時(shí)和藥品供貨商進(jìn)行溝通，盡快地解決藥品供應(yīng)問題。

3.4 下一步的工作思考

國家藥品集中采購政策是一項(xiàng)長期的政策[6]，國家決策部門應(yīng)根據(jù)集中采購藥品的執(zhí)行情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化工作細(xì)則，實(shí)現(xiàn)國家藥品集中采購的穩(wěn)步推進(jìn)，使更多使用廣泛的藥品納入集中采購的范圍之中；藥品監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督，確保藥品的質(zhì)量和產(chǎn)能輸出的穩(wěn)定性，不斷提高集中采購藥品的公信力[5]；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，在選定集中采購藥品時(shí)，綜合考慮藥品費(fèi)用、藥品劑型、患者人群等各方面因素，盡可能為本區(qū)域的患者選定適合的集中采購藥品進(jìn)入醫(yī)院用藥目錄。增強(qiáng)國家集中采購藥品宣傳力度，使更多人民群眾受益于這一項(xiàng)利國利民的政策；藥學(xué)部門還應(yīng)加強(qiáng)處方醫(yī)囑的點(diǎn)評工作，發(fā)揮藥師隊(duì)伍的作用，保證患者的用藥安全[7]。

綜上所述，醫(yī)院在執(zhí)行第一批、第二批國家藥品集中采購后，取得了顯著的成效，中選藥品的DDDs上升，患者的用藥費(fèi)用明顯下降，圓滿地完成了任務(wù)量。在后續(xù)的國家藥品集中采購的推進(jìn)中，藥學(xué)部門將繼續(xù)做好采購供應(yīng)和患者用藥教育工作，加強(qiáng)處方點(diǎn)評，確保人民群眾的用藥安全。