曾宇涵 韓香蓮

近年來，隨著絡(luò)病學(xué)說理論體系日漸成熟與完善及其在臨床上取得的重要成果，絡(luò)病學(xué)說引起了學(xué)術(shù)界的廣泛重視；早在《素問·繆刺論》篇中便有關(guān)于絡(luò)脈與繆刺的記載，例如“絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”[1]，繆刺作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中惟以其單獨命名為篇的刺法，其重要性不言而喻，常為后世醫(yī)家學(xué)者所討論研究。雖現(xiàn)已有大量關(guān)于繆刺的文獻(xiàn)資料，但臨床上仍存在對其概念模糊、與巨刺混淆使用的現(xiàn)象，其根本原因在于未探本溯源從繆刺原義明確其臨床使用準(zhǔn)則和操作方法?，F(xiàn)從繆刺和巨刺的比較出發(fā)，展開對繆刺理論基礎(chǔ)的研究論述。

1 繆刺與巨刺

巨刺同繆刺均是以左右交叉取穴為原則的古刺法，二者最本質(zhì)的區(qū)別在于主治之病的病位不同：繆刺者，病在絡(luò)，而巨刺者，病在經(jīng)；繆刺與巨刺的具體針刺操作也因此有所不同，如楊繼洲《針灸大成》中言：“但一中經(jīng)，一中絡(luò)之異耳”。臨床正確的治療方法是有效治療的基礎(chǔ)，而選用正確治療方法的基礎(chǔ)是明確診斷；對于選用繆刺法，首先應(yīng)明確診斷為絡(luò)病即辨清其病位在絡(luò)，這是選用繆刺法的前提之一，只有理解并掌握其使用前提才能熟練運(yùn)用于臨床，正確施治并與其他刺法相鑒別。

2 繆刺使用前提

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“身形有痛，九候莫病，則繆刺之，痛在于左，而右脈病者，則巨刺之”[1]，原文中將繆刺的使用前提概述為兩點，一是身形有痛，二是九候莫病。從字面上理解，前者在說其癥狀，即身體疼痛；后者在說其脈象，即脈象無異常?，F(xiàn)結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》和絡(luò)病學(xué)說的相關(guān)內(nèi)容對“九候莫病”和“身形有痛”依次探討研究。

2.1 九候莫病“九候莫病”實際是判斷病位在絡(luò)的依據(jù)?！熬藕颉奔淳藕蛑}象，《素問·離合真邪論》中言：“邪之入于脈也，寒則血凝泣……其至寸口中手也……從而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路”[1]，邪入經(jīng)脈后，對經(jīng)脈中運(yùn)行的氣血產(chǎn)生影響，如《靈樞·經(jīng)脈》所說，經(jīng)脈的氣血陰陽難以直接診察，但往往可“以氣口知之”，意思是可從脈象上探知到異常。若九候莫病，可以判斷邪尚在絡(luò)脈未入經(jīng)脈之中，此時應(yīng)考慮選用繆刺之法；脈象異常即邪入經(jīng)脈，若痛在左(右)而右(左)脈病，則可選用巨刺之法，更有學(xué)者臨床發(fā)現(xiàn)異常脈象可以具體表現(xiàn)為對側(cè)脈澀或脈弦[2]。故“九候莫病”所表達(dá)的一是繆刺使用前提之一為疾病的病位在絡(luò)而不再經(jīng)，二是病位在絡(luò)的診斷依據(jù)是脈象無異常。如此看來，《素問·繆刺論》云：“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之”[1]，必有辨病在經(jīng)還是在絡(luò)之意也，但臨床運(yùn)用時卻常常忽視了“必謹(jǐn)察其九候”的重要性。

2.2 身形有痛此處“痛”有兩層含義：①指痛證，即繆刺主治痛證；②指一切“不通”之證，中醫(yī)學(xué)里說“不通則痛，通則不痛”，一切絡(luò)脈不通之證，亦可辨證選用繆刺。需要提前說明的是，絡(luò)脈分為陽絡(luò)和陰絡(luò)，相對應(yīng)形成的疾病則有陽絡(luò)病和陰絡(luò)病，而繆刺所針對的絡(luò)病在絡(luò)病學(xué)說中實際上是指陽絡(luò)之病，即陽絡(luò)中的不通之證。中醫(yī)學(xué)將痛證的病機(jī)歸納為兩大點：不通則痛和不榮則痛；對于絡(luò)脈之病也同樣適用。葉天士提出的“絡(luò)虛則痛”[3]的病機(jī)觀點與不榮則痛相對應(yīng)；但此種痛證為陰絡(luò)之病，病位深且經(jīng)脈多已受邪，并非繆刺所適，應(yīng)當(dāng)選用其他治法。對于“身形有痛”之痛證，均以“通”字貫之，通過針刺疏通在里之經(jīng)，在外之絡(luò)，達(dá)到通則不痛的目的?！吧硇斡型础奔瓤梢哉f是繆刺的使用前提之一，又可以說是繆刺的適用病癥所在。

綜上，選用繆刺前應(yīng)明確兩點：①疾病病位在絡(luò)而未傳入經(jīng)；②機(jī)體表現(xiàn)出疼痛或有其他絡(luò)脈不通之證的體現(xiàn)。

3 繆刺與絡(luò)病學(xué)說

3.1 絡(luò)脈的空間結(jié)構(gòu)繆刺治絡(luò)病，而絡(luò)病的發(fā)生歸根于絡(luò)脈的病變。在人體中，絡(luò)脈具有不同于經(jīng)脈的獨特結(jié)構(gòu)特點，絡(luò)病學(xué)說研究的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”對其進(jìn)行了分析研究和整理歸納，可以概述為絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，網(wǎng)狀分布于全身；外達(dá)體表，行于人體表淺部位的是陽絡(luò)，入里深入散布于臟腑之處的為陰絡(luò)，陽絡(luò)和陰絡(luò)之間通過經(jīng)脈相互聯(lián)系，三者在空間位置上形成了外(體表陽絡(luò))—中(經(jīng)脈)—內(nèi)(臟腑陰絡(luò))的分布規(guī)律[4]。絡(luò)病病情的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與其空間結(jié)構(gòu)分布規(guī)律密切相關(guān)且高度重合，當(dāng)病邪從外感受客于陽絡(luò)，若正氣充足，邪尚不入經(jīng)，此時當(dāng)及時采取繆刺之法疏通經(jīng)絡(luò)，鼓動氣血以驅(qū)邪外出。

根據(jù)絡(luò)脈結(jié)構(gòu)特點，陽絡(luò)走行于體表，位置表淺，六淫之邪極易從皮毛侵犯人體后客于此，而六淫之中又以風(fēng)寒濕邪最易侵襲陽絡(luò)，若臨床上能對初起外感疾病正確診斷，在病尚未從陽絡(luò)入經(jīng)時，針對病邪所致癥狀正確選用繆刺法，取穴得當(dāng)，則可在疾病早期，甚至可能在癥狀不明顯如僅見體表突然出現(xiàn)非外傷所致的血絡(luò)時及時祛邪外出，避免了病情發(fā)展傳變，這也是中醫(yī)“治未病”理論的體現(xiàn)和運(yùn)用。

3.2 繆刺治絡(luò)病的機(jī)制絡(luò)脈從經(jīng)脈橫出，逐層細(xì)分，與經(jīng)脈同為氣血運(yùn)行的通道，且絡(luò)脈細(xì)窄網(wǎng)狀分布于全身，將氣血輸布到機(jī)體各處，在末端完成津血互換和營養(yǎng)代謝，與經(jīng)脈共同維持人體內(nèi)氣血陰陽的平衡?！端貑枴た姶陶摗菲赋鲂翱陀诖蠼j(luò)者，邪氣隨著絡(luò)脈而左右竄行，左注右，右注左，邪無定所，此時邪氣尚在絡(luò)而未入于經(jīng)，應(yīng)當(dāng)繆刺之[1]；絡(luò)脈不僅是氣血運(yùn)行的通道，也是邪氣易客、竄行之處。當(dāng)邪入絡(luò)脈，影響了原本通道中氣血之運(yùn)行，使得氣血運(yùn)行不暢，易形成氣滯、血瘀……便有了“不通”之證；且因其“氣無常處”，而導(dǎo)致病癥和邪氣位置極易出現(xiàn)不對應(yīng)的情況，比如邪氣已經(jīng)從身體右側(cè)隨絡(luò)脈走行至左側(cè)，而癥狀表現(xiàn)在身體右側(cè)?，F(xiàn)有邪在絡(luò)而未入經(jīng)，根據(jù)絡(luò)脈的空間分布規(guī)律可知此時邪應(yīng)該在陽絡(luò)，為陽絡(luò)之??；同時有“不通”之證，正是選用繆刺進(jìn)行治療的合適時機(jī)?？姶檀探j(luò)，意在給邪以出路，使氣血自通，陰陽自調(diào)；而邪氣與病癥多不在一側(cè)，故采取左右交叉取穴之法，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”[1]；倘若選用不恰當(dāng)?shù)尼槾谭椒ǎ热绱探?jīng)而非刺絡(luò)，從而刺之過深，不但邪難以外出而解，還恐有入經(jīng)入里之患。

4 繆刺的適用范圍

繆刺主治為邪在陽絡(luò)之病，且是邪僅在陽絡(luò)之病?！鹅`樞·百病始生》篇中說虛邪中人后，邪氣先留舍于陽絡(luò)，若不得及時外解，則“傳舍于經(jīng)”，若邪仍不得解，稽留不去，則邪從經(jīng)脈傳至臟腑陰絡(luò)，是謂“或著孫脈，或著絡(luò)脈”[1]，繆刺刺絡(luò)實際上刺的是陽絡(luò)，即繆刺所治為邪留舍于陽絡(luò)之絡(luò)病?？姶淌褂们疤釣槊}象無異常變化，一旦邪從陽絡(luò)進(jìn)入經(jīng)脈后，脈象上即會有所體現(xiàn)；若邪更深入，從經(jīng)脈進(jìn)入陰絡(luò)，還可說邪在絡(luò)而經(jīng)脈未亂嗎？答案是否定的。絡(luò)脈從經(jīng)脈主干分出后逐層細(xì)分，遍布全身，二者共同發(fā)揮著運(yùn)行氣血的功能，周而往復(fù)；在陽絡(luò)階段，此時邪不盛且正不衰，故邪難以進(jìn)入經(jīng)脈，倘若病情加重，邪入經(jīng)脈后，經(jīng)脈和陰絡(luò)相對均屬內(nèi)屬陰，若從經(jīng)脈至陰絡(luò)，經(jīng)脈之氣已經(jīng)被擾亂，且陰絡(luò)更為細(xì)窄，邪氣易留于內(nèi)，導(dǎo)致陰絡(luò)郁滯不通，反過來影響了與經(jīng)脈間雙向流動、互相調(diào)節(jié)之功能，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血陰陽失衡，脈象上有明顯變化，故繆刺治“九候莫病”之絡(luò)病，實為陽絡(luò)之病也。對于由絡(luò)脈不榮造成的痛證，其病機(jī)為絡(luò)虛不榮，不榮則痛，指絡(luò)中氣血陰陽不足虛而不榮的病機(jī)變化，這多是由于先天不足，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，從而影響臟腑之陰絡(luò)，或久病致虛逐漸累及陰絡(luò)，逐步形成了絡(luò)虛不榮的狀態(tài)，故此痛證病在陰在里，多為陰絡(luò)及經(jīng)脈病，非繆刺所適。

之所以強(qiáng)調(diào)繆刺適用于邪僅在陽絡(luò)之病，是因為陽絡(luò)病變?nèi)站每蓚髦两?jīng)脈進(jìn)而深入陰絡(luò)，陰絡(luò)的病變亦可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)顯現(xiàn)于陽絡(luò)，例如肝硬化時，肝絡(luò)瘀阻，可在面部、頸或者肩背部體表皮膚見呈蜘蛛狀的血絡(luò)向周圍擴(kuò)散[4]，此時邪在陰絡(luò)亦彌散于陽絡(luò)中，雖陽絡(luò)亦有病但已深入經(jīng)脈陰絡(luò)，故不宜單純選擇繆刺法；若屬于此情況則應(yīng)重在治本治里，當(dāng)病情日久處于后期氣虛血瘀狀態(tài)下，若治療不當(dāng)，易耗氣更甚致病情加重。

因此在選擇繆刺前必須仔細(xì)辨別，不可見陽絡(luò)有氣血不通之證便用繆刺，必先審其脈以斷其病位所在。對于九候莫病而出現(xiàn)痛證或其他不通之證者，繆刺法主之；對于九候有病且出現(xiàn)痛證者，還需辨痛側(cè)與脈病側(cè)的關(guān)系：若為痛在左(右)，右(左)脈病時，巨刺法主之，刺其脈病側(cè)；若在同側(cè)或是雙側(cè)脈均異常，非巨刺所主，當(dāng)選用其他刺法。對于陰絡(luò)之病顯現(xiàn)于陽絡(luò)時，此時病已入經(jīng)、陰絡(luò)，非繆刺所適，可在辨證后運(yùn)用現(xiàn)代臨床常規(guī)針刺方法直接干預(yù)在內(nèi)的氣血，或是配合刺絡(luò)放血法，表里雙解，使溢于陽絡(luò)之邪趨于陽絡(luò)從外泄。

5 繆刺的具體操作

繆刺的具體操作一定是在符合繆刺的使用前提和適用范圍的情況下才是正確且有效的，具體操作包括取穴方法和針刺方法，根據(jù)絡(luò)脈的空間結(jié)構(gòu)特點和邪客于絡(luò)脈時的特點，因繆刺刺陽絡(luò)，陽絡(luò)位置表淺，故繆刺宜：淺刺、輕刺，因病多屬實證、發(fā)病急、病情輕，可不留針或留針時間短；具體刺法應(yīng)據(jù)疾病所適的具體取穴方法而定。

5.1 左右交叉取穴《素問·繆刺論》中共有條文22條，其中有14條涉及“左取右，右取左”，且開篇即提到“以左取右，以右取左”，基于絡(luò)脈全身網(wǎng)狀分布的特點以及邪在絡(luò)脈中的走竄特性，在病情發(fā)展過程中，當(dāng)邪在陽絡(luò)階段時普遍存在邪氣左右流竄、居無定處的現(xiàn)象，故左右交叉取穴可作為繆刺取穴方法的總則，通過針刺病癥對側(cè)疏通絡(luò)脈，推動氣血運(yùn)行，驅(qū)邪外出。

5.2 淺刺四肢末端部位《素問·繆刺論》述：“刺足大指爪甲上，與肉交者”[1]，所述為繆刺之淺刺四肢末端部位的方法，但由于初唐時期，王冰注解手足爪甲端為相應(yīng)的井穴，如邪客于手陽明之絡(luò)時繆刺選“刺手中指次指爪甲上，去端如韭葉各一痏”，王冰注此爪甲端為手陽明經(jīng)的井穴，即商陽穴[5]；后世多沿用了此觀點，將繆刺四肢末端爪甲部看作是繆刺相應(yīng)井穴。繆刺所刺為陽絡(luò)，陽絡(luò)在表，刺之宜淺，在陽絡(luò)之邪網(wǎng)狀分布于全身且多“布于四末”，淺刺四末則更易使邪外出；井穴為五腧穴之一，屬十二經(jīng)脈之穴，不屬于絡(luò)脈《靈樞·九針十二原》云：“所出為井”[1]，形容井穴脈氣淺小，所在部位也在較淺處，臨床也多以淺刺為主；倘若將淺刺四肢末端爪甲部，表述為刺井穴，便與繆刺刺絡(luò)相悖。

5.3 淺刺血絡(luò)放血“因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之?dāng)?shù)也”“繆刺之于手足爪甲上，視其脈出其血”[1]，這里所說是當(dāng)皮部陽絡(luò)見不通之血絡(luò)時，繆刺刺絡(luò)放血之法主之，即繆刺法使用前提中見于陽絡(luò)的氣血不通之證，《靈樞·經(jīng)脈》中說：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”[1]，往往邪在陽絡(luò)致氣血運(yùn)行不暢時可在體表皮膚上見血絡(luò)有異常變化，如血絡(luò)充盈、擴(kuò)張，此時通過刺絡(luò)放血直接使邪隨血而瀉，使絡(luò)自通，氣血自行。對于繆刺刺絡(luò)放血，首先必須滿足繆刺之原則和前提，故不同于現(xiàn)代臨床中所言的刺絡(luò)放血，繆刺刺陽絡(luò)，病邪表淺尚未入經(jīng)，所放之血亦為陽絡(luò)之血，在《素問·繆刺論》中有4處涉及繆刺刺絡(luò)放血的運(yùn)用，可以分別概述為刺內(nèi)踝下然谷前出血、刺足跗上動脈出血、刺手背脈出血、刺手足爪甲端出血[6]，而對于現(xiàn)在臨床上運(yùn)用的刺絡(luò)放血之法，多是根據(jù)“宛陳則除之”的原則治療瘀血之證，另有左常波教授將刺絡(luò)放血分為陽絡(luò)刺血和陰絡(luò)刺血，又將陽絡(luò)刺血分為了大絡(luò)刺血和微絡(luò)刺血[7]?？梢?，現(xiàn)代臨床對于刺絡(luò)放血可刺陽絡(luò)也可刺陰絡(luò)，病或在絡(luò)或在經(jīng)。雖然學(xué)術(shù)界對刺絡(luò)放血的研究在不斷地完善與創(chuàng)新，臨床成效也非常顯著，但不能因此而將現(xiàn)代刺絡(luò)放血等同于繆刺，二者雖在施術(shù)上有相同之處，但只有通過脈診確定病位在陽絡(luò)者，才可將其命為繆刺，可以說繆刺刺絡(luò)放血之法屬于現(xiàn)代刺絡(luò)放血中特殊的一類。

5.4 以痛為腧繆刺除以上兩種常用取穴方法外，《素問·繆刺論》中還提到了“應(yīng)手如痛，刺之，傍三痏”“刺其踝后……痛乃刺之”“凡痹往來……痛而刺之”等[1]，這是繆刺痛處、以痛為腧的取穴方法，與現(xiàn)代阿是穴、激痛點、陽性反應(yīng)點等等新概念在定義和范圍上有可互相參考之處，但運(yùn)用繆刺則需要遵循其使用前提和原則。

以上所述是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有之法總結(jié)而來，在不違背繆刺基本原則的情況下，不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)針刺操作，而要擅于結(jié)合現(xiàn)代新技術(shù)新研究，守正創(chuàng)新，將繆刺更好地運(yùn)用于現(xiàn)代臨床。

6 小結(jié)

繆刺是一種適用于病在陽絡(luò)并身有疼痛或有其他由于絡(luò)脈不通所致癥狀的針刺方法，臨床使用前需要明確其是否符合繆刺使用前提；現(xiàn)代大量文獻(xiàn)對繆刺的臨床案例探討中有失嚴(yán)謹(jǐn)，缺少對繆刺前脈象的記錄，未對病位進(jìn)行判斷，這也是臨床上繆刺與巨刺界限模糊，常被簡單歸類為左右交叉針刺的原因所在。由于繆刺與絡(luò)病學(xué)說的密切聯(lián)系，繆刺亦可作為一種特殊的絡(luò)病治療方法參與絡(luò)病某些病程階段或特殊病種的治療，雖然現(xiàn)已有大量可查閱的對繆刺的理論研究與實踐分析，但對于繆刺在絡(luò)病方面的深入研究仍然不足，即使現(xiàn)代對絡(luò)病相關(guān)疾病開展了眾多課題研究，但大多集中在中藥方劑方面，少數(shù)對針刺引起了重視，故開展繆刺與絡(luò)病的進(jìn)一步臨床研究和創(chuàng)新發(fā)展是十分需要且有意義的，以便今后更好地服務(wù)于臨床。