劉溪源 喻京生 朱定耀 李桂芳 張誠穎

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion, RVO)是視網(wǎng)膜血管性疾病之一, 臨床上較為常見，發(fā)病人群多以中老年人為主，此病以單眼發(fā)病多見，且病因較多[1,2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與炎癥、低灌注壓或青光眼等眼病繼發(fā)、全身因素如高血壓病、糖尿病、血脂異常等密切相關(guān)，常由多種因素綜合作用發(fā)生。此病常表現(xiàn)為患者視力下降并伴隨眼前黑影飄動，嚴(yán)重者可發(fā)生視力突降，甚者視力降至眼前手動[3]。從眼底表現(xiàn)看，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張至迂曲狀態(tài)，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈點(diǎn)、片或火焰狀，視盤、視網(wǎng)膜水腫，以黃斑區(qū)為甚。目前RVO常采用藥物治療、玻璃體腔注射術(shù)(抗VEGF藥、激素等)、視網(wǎng)膜激光光凝、手術(shù)治療等手段[4]，但在臨床治療中病情易反復(fù)、治療周期長，給患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常不能達(dá)到理想的預(yù)期效果。

吾師喻京生教授系一級主任醫(yī)師、二級教授、博士研究生導(dǎo)師、國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省名中醫(yī)，國家區(qū)域中醫(yī)眼科診療中心及國家重點(diǎn)臨床?？蒲劭频捻?xiàng)目負(fù)責(zé)人和帶頭人。是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科、眼科教研室、白內(nèi)障?？浦魅巍Ｓ鹘淌趶氖卵劭婆R床近40年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療RVO，療效頗佳，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)舉教授治療經(jīng)驗(yàn)并附驗(yàn)案1則，介紹如下。

1 病因病機(jī)

RVO屬中醫(yī)“絡(luò)瘀暴盲”“血證”“視瞻昏渺”等范疇[5]，最早在《證治準(zhǔn)繩》中就有“暴盲”的記載，論述為“脩然盲而不見”[6]。受古代解剖知識、檢查儀器、社會環(huán)境等限制，人們多用癥狀命名疾病，此時古籍多記載臨床表現(xiàn)，對疾病病因病機(jī)、治療等暫不明確?！秾徱暚幒穂7]較為詳細(xì)地闡述了目能視物這一功能：“眼乃五臟六腑之精華……皆從肝膽發(fā)源……上通于目，而為光明”。 還認(rèn)為該病為關(guān)格之病，曰：“病致有三……乃否塞關(guān)格之病”。

此病的發(fā)生多與七情內(nèi)傷、飲食偏嗜、勞逸失衡、熱盛、痰濁內(nèi)生等有關(guān)。其病位在視衣、脈絡(luò)，內(nèi)應(yīng)于肝心脾腎諸臟，與肝氣不舒、水濕停聚、腎精虧損、痰瘀互結(jié)密切相關(guān)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，氣為血之帥，氣行血行，氣滯血停，局部血液運(yùn)行不暢，血不行則為瘀；氣虛則津血生化乏源，氣虛無力推動津液運(yùn)行，凝聚生痰，阻遏氣機(jī)，使血不能正常運(yùn)行生瘀，反之氣血運(yùn)行不暢，津液停聚凝而生痰，痰瘀互結(jié)阻滯血脈，神光遮蔽而視物不能。此病的基本病機(jī)是脈絡(luò)瘀阻，血溢脈絡(luò)之外，血瘀是最核心的病機(jī)，治療多以活血化瘀藥為主[8]，同時注意止血與活血的分寸，恐留下瘀滯或損傷正氣。

2 辨治思路

喻教授臨床診治RVO時，“辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主”的思維貫穿始終。辨病以中醫(yī)望聞問切四診合參，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，做出診斷。確定疾病診斷后，再運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，明確病變目前所處的階段來確立“證候”，最后隨證確定治則治法，實(shí)施治療。

RVO的辨證上，喻教授認(rèn)為臨床上主要根據(jù)病因病機(jī)分為以下5種證型。①部分患者因情志內(nèi)傷肝郁氣滯，日久化火，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行致神光遮蔽，辨為氣滯血瘀證，多伴有頭部脹痛，胸脅悶脹，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等特點(diǎn)，治以理氣活血，止血通絡(luò)，予以血府逐瘀湯加減。②對于素體肝陰腎陰不足的患者，水不涵木，容易導(dǎo)致肝陽上亢，迫血妄行，頭部以眩暈疼痛為主，心煩失眠，煩躁易怒，需平肝潛陽止血，方用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。③而形體較為肥胖患者，常過食肥甘厚味致痰濕內(nèi)生，“肥人多痰”，痰濁痹阻，反過來導(dǎo)致脾胃不能運(yùn)化水濕，頭重眩暈，胸悶脘脹，痰濁上壅于目，脈絡(luò)不暢，喻教授常選用菖蒲郁金湯加減或桃紅四物湯合溫膽湯加減化痰降濁，通絡(luò)止血。④年老陰液不足，陰虛火旺致虛火上炎，煎灼脈絡(luò)，兼五心煩熱，咽干口燥，舌紅少津，老師善用知柏地黃丸合二至丸加減滋陰降火，涼血散瘀。⑤部分患者因用眼較多，久視傷血，血虛運(yùn)行緩慢易致血液瘀阻，血為氣母，氣行則血行，血虛則氣弱，氣虛血瘀，氣虛無力固攝，鼓動乏力，瘀血阻絡(luò)加重眼底出血；血行不利，水邪內(nèi)停，而致眼底視網(wǎng)膜水腫、黃斑滲出等并發(fā)癥，方用補(bǔ)陽還五湯加減。

3 用藥規(guī)律

喻教授擅長方藥并用，并隨證加減。視網(wǎng)膜靜脈阻塞無論是缺血型或是非缺血型，均以眼底照相發(fā)現(xiàn)血管走行區(qū)是否有點(diǎn)、片或火焰狀出血為診斷要點(diǎn)。對于眼底出血面積較大顏色鮮紅者，宜加大小薊、側(cè)柏葉、白茅根、荊芥炭等涼血止血收澀之品；若出血顏色紫暗，宜加蒲黃、三七等化瘀止血之品；血不利則為水，視網(wǎng)膜水腫是常見并發(fā)癥之一，若滲出明顯，加車前子、茯苓、豬苓、益母草、澤蘭等活血利水之品。喻教授在臨床上擅用車前子，既可滲濕利水，又可明目，尤善消退黃斑水腫。此外，患者有其他兼癥如胸悶脅痛，郁郁不樂，加郁金、陳皮、青皮、柴胡增理氣解郁之功；失眠夢多者，可將茯苓易茯神，或?qū)ΠY加酸棗仁、首烏藤等安神之品；陰液虧損或津液不上榮頭面，口干較甚，可加用生地黃、百合、麥冬、黃柏以滋陰降火；頭重腳輕者，宜加滋陰潛陽藥如鉤藤、石決明之類。在RVO的整個辨證論治過程中，喻教授注重將活血化瘀、行氣利水貫穿疾病治療始終。

4 驗(yàn)案舉隅

秦某，女，51歲。2021年3月22日初診。主訴：右眼視物模糊8個月余，加重1周?；颊哂?個月前無明顯誘因感右眼視力下降，右眼眶下異物感。在他院診斷為“視網(wǎng)膜靜脈阻塞 右”，于2020年7月28日—2020年8月7日2次行右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，先后3次(2020-08-08、2020-12-15、2021-01-19)入院在局麻下行右眼玻璃體腔穿刺注藥術(shù)(康柏西普)，術(shù)后配合預(yù)防感染、抗炎、改善周圍循環(huán)等治療后出院。近1周用眼較多，易疲勞，感視物模糊加重，患者因注藥、激光治療療效不佳，且需反復(fù)治療，患者希望嘗試中醫(yī)治療，特來尋求診治?，F(xiàn)癥見：右眼視物模糊，雙眼偶有瘙癢，晨起有少量分泌物，畏光，易疲勞，無視物變形、脹痛、流淚等。患者精神狀態(tài)良好，無惡寒發(fā)熱，平日易汗出，活動后汗出加重，納可，夜寐不安，入睡較為困難，二便調(diào)。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉弦。眼科檢查：右眼遠(yuǎn)視力0.1，左眼遠(yuǎn)視力0.25；眼壓：R：14 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，L：15 mm Hg，雙結(jié)膜稍充血(+)，雙角膜透明，前房結(jié)構(gòu)尚可，丁道氏征(-)，雙瞳孔等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙晶狀體在位，呈皮質(zhì)型混濁，雙眼底可見，右眼眼底視乳頭邊界尚可，色淡紅，C/D=0.3，網(wǎng)膜面平伏，右眼顳上方分支靜脈見大片狀暗紅色出血，大量陳舊性激光斑，靜脈稍迂曲，黃斑區(qū)反光點(diǎn)不可見。左眼眼底網(wǎng)膜面平伏，視乳頭邊界清晰。輔助檢查：人工試鏡：右眼：-4.00/-2.00×170=0.4，左眼：-2.00/0.00×180=0.3；OCT：雙眼信號差，右眼隱約見黃斑囊樣水腫，黃斑上方神經(jīng)上皮層水腫，余結(jié)構(gòu)顯示不清；左眼黃斑視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)尚可，請結(jié)合臨床。眼部B超：雙眼白內(nèi)障，玻璃體混濁。眼部A超：OD AL25.83 mm，OS AL26.05 mm。西醫(yī)診斷：①視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 od；②黃斑囊樣水腫 od；③老年性白內(nèi)障 ou；④玻璃體混濁 ou；⑤屈光不正 ou。中醫(yī)診斷：暴盲(氣虛血瘀證)，治法：益氣活血明目，方用：補(bǔ)陽還五湯合五苓散加減。具體方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，當(dāng)歸、川芎、地龍、茯苓、丹參各15 g，山藥、酸棗仁、赤芍、薏苡仁、白術(shù)、車前子、豬苓各10 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎分2次溫服。同時配合雙眼滴左氧氟沙星滴眼液，每日3次，七葉洋地黃雙苷滴眼液，每天3次，口服和血明目片，每日3次，每次5片。囑患者服藥期間清淡飲食，注意營養(yǎng)，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，保持心情愉悅。

2021年3月30日二診：自訴視物較前清晰，眼部瘙癢、畏光等自覺癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。舌暗淡，苔薄白，脈沉弦，睡眠較前有改善。?？茩z查：右眼遠(yuǎn)視力稍有好轉(zhuǎn)至0.25，左眼視力同前；右眼眼底出血部分吸收，其余眼部?？茩z查大致同前。因患者睡眠改善，繼服前方20劑去酸棗仁，并易茯苓為茯神，加用生地黃10 g涼血止血，繼續(xù)配合滴用左氧氟沙星滴眼液，每日改2次，繼滴七葉洋地黃雙苷滴眼液，每天3次，繼服和血明目片。

4月21日三診：自訴右眼視物模糊較前改善，其余無特殊不適。?？茩z查：右眼視力0.3，左眼遠(yuǎn)視力0.25+2；雙眼結(jié)膜無充血，右眼眼底出血基本吸收，呈點(diǎn)、片狀。OCT：右眼病灶較前好轉(zhuǎn)，左眼病灶同前。繼服前方30劑鞏固療效，患者停用眼藥水及口服中成藥，隨訪3個月，患者癥狀平穩(wěn)，病情未復(fù)發(fā)。囑患者定期檢查，不適隨診。

按：喻京生教授根據(jù)患者眼部檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，診斷為右眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞。結(jié)合舌脈及伴隨癥狀，平日易汗出，活動后汗出加重，乃氣虛不固，另氣虛鼓動乏力，無力推動血行，又氣虛不能攝血，血不循經(jīng)神光遮蔽。氣虛血瘀證是RVO患者常見證型之一，補(bǔ)陽還五湯是中醫(yī)治療氣虛血瘀證的代表方，常用于內(nèi)科疾患，多治療中風(fēng)后遺癥。喻教授發(fā)現(xiàn)運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯合五苓散加減活血化瘀、益氣通脈治療氣虛血瘀型RVO具有良好療效。但方中桃仁、紅花二味破氣活血功效較強(qiáng)，易恐加重視網(wǎng)膜出血或再次出血可能，因此在RVO的治療中慎用，同時重用黃芪、山藥、黨參補(bǔ)脾益氣。當(dāng)歸、赤芍、川芎配丹參行氣活血化瘀，疏通眼部脈絡(luò)瘀滯，地龍搜風(fēng)活血，白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾利濕，合車前子、豬苓共退黃斑水腫，取五苓散去澤瀉、桂枝，臨床部分醫(yī)家認(rèn)為澤瀉具有腎毒性[9,10]，具有一定爭議性，喻教授臨床一般改用茯苓、豬苓等同類功效藥物代替。諸藥合用使氣虛得補(bǔ)，瘀滯得散，祛瘀不傷正，止血不留瘀。

此病病位在瞳神，發(fā)病時視力驟降，并再發(fā)眼內(nèi)出血可能，還易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如黃斑水腫[11]、視網(wǎng)膜新生血管等，若失治誤治，甚或失明，預(yù)后極差。喻教授主張用中西醫(yī)結(jié)合療法治療眼病，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)RVO患者的眼局部表現(xiàn)與全身癥狀進(jìn)行辨證，采用隨證加減的中藥處方來治療，方可奏效。同時注重止血不留瘀，化瘀不傷正，及時控制病情進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)治療療效上可與西醫(yī)治療互補(bǔ)，減少復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，縮短病程，有多種治療方式可供選擇。根據(jù)辨證結(jié)果選方用藥，提高治療效果，及時控制病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。