田春潔 梁 英△ 梁曉鑫 赫 烜

赫烜教授為山西省首批名中醫(yī)，山西醫(yī)科大學(xué)教授。赫教授臨證50多載，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療呼吸、消化系統(tǒng)疾病、外感熱病、老年疾病及內(nèi)科疑難病癥。其處方精簡輕靈，深受廣大患者歡迎。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將赫烜教授治療鼾眠癥經(jīng)驗初步分析總結(jié)，請廣大同道指正。

東漢許慎《說文解字》中有“鼾，臥息也”，指人睡眠時口鼻發(fā)出的聲音?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“鼻有息”。鼾眠二字首見于隋代巢元方《諸病源候論》所述：“鼾眠者，眠里喉間有聲也……氣有不和，則沖擊咽喉作聲也”，這一論述明確提出鼾眠這一病名。另外在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中鼾癥、不寐、嗜睡、嗜臥、喉痹等等與鼾眠有相類似之處。赫教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征、小兒扁桃體肥大、腺樣體肥大、慢性鼻炎等疾病出現(xiàn)睡眠中打鼾時，即可按照鼾眠癥論治。赫教授對鼾眠癥病因病機(jī)有獨(dú)特認(rèn)識，對其辨證論治用藥有獨(dú)到經(jīng)驗，現(xiàn)具體介紹如下。

1 病因探源

1.1 肆食肥甘 疏于運(yùn)動 痰濁內(nèi)生 氣血瘀滯《諸病源候論》指出“肥人氣血沉厚”易發(fā)此病。赫烜教授認(rèn)為，隨著當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式發(fā)生改變，飲食結(jié)構(gòu)亦隨之改變。當(dāng)今之人多喜食肥甘厚膩，或閑暇之余暴飲暴食，或食辛辣炙燔之品，或喜進(jìn)食補(bǔ)藥，脾胃不能運(yùn)化肥甘厚膩辛辣補(bǔ)益之品而釀濕生痰。加之當(dāng)今之人體力勞動量及運(yùn)動量較前減少，而腦力勞動明顯增多，大多久坐少動，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣滯濕停阻滯血脈可導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生。痰濁瘀血阻滯，影響口鼻清竅清氣升降出入，發(fā)為此病?，F(xiàn)代研究表明肥胖人群的上氣道軟組織結(jié)構(gòu)間脂肪組織肥厚變形水腫，導(dǎo)致上氣道有效通氣容積變小而致鼾眠癥發(fā)生[1]。

1.2 反復(fù)感邪 衛(wèi)外不固 郁熱伏肺 瘀阻咽喉小兒或老人或平素氣虛之人，衛(wèi)外不固，感受外邪后，正氣不足，祛邪不盡，郁結(jié)于咽喉，留戀不去，日久痰熱瘀互結(jié)，阻滯氣道，發(fā)為此病；或反復(fù)感受風(fēng)熱之邪，咽喉肺系反復(fù)為熱熏灼，發(fā)為此病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為反復(fù)上呼吸道感染導(dǎo)致咽喉部腺樣體、扁桃體增生肥大[2]，影響氣流出入，發(fā)為此病相一致。此類情況多見于兒童打鼾者。

1.3 年高體弱 氣血虧虛 清竅失于濡養(yǎng) 氣機(jī)出入不利《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人年過四十而陰氣自半”。鼾眠癥多發(fā)于中老年人，中老年人與青年時相比，腎精逐漸虧虛，氣血生化亦減弱，清竅受氣血濡養(yǎng)不及而啟閉失司，發(fā)為打鼾?！毒霸廊珪罚骸坝钟袣怏w素弱不耐勞倦而傷胃氣者……致聲如酣睡疾如拽鋸者”指出體虛之人多發(fā)此病。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，中老年人打鼾與年齡增長后鼻咽喉部肌肉組織松弛，導(dǎo)致氣流經(jīng)過時受限有關(guān)[3]。

2 病機(jī)闡微

赫教授認(rèn)為，此病發(fā)病機(jī)制，在于三焦氣機(jī)不暢，鼻、咽喉、胸膈、腹腔機(jī)竅不利。

三焦氣機(jī)阻滯是此病發(fā)生的基礎(chǔ)病機(jī)，機(jī)竅不利是此病發(fā)生的核心病機(jī)。三焦貫穿人體上下，而人的呼吸過程與三焦關(guān)系密切，呼吸經(jīng)過之口鼻咽喉歸屬于上焦，而主呼吸之肺亦歸屬于上焦。氣機(jī)升降之中樞脾胃歸屬于中焦。且肺與大腸相表里，大腸肅降正常下焦氣機(jī)通暢，亦有利于肺宣發(fā)肅降正常。赫教授認(rèn)為在三焦氣機(jī)不暢，痰濁瘀血積滯阻滯的基礎(chǔ)上，與此病密切相關(guān)的機(jī)竅包括鼻竅、咽喉、胸膈、腹腔，以上諸機(jī)竅為熱邪、痰濁、瘀血等阻滯，氣息不利，發(fā)為此病。

鼻竅不利：鼻竅屬肺，各種外感內(nèi)傷原因?qū)е卤歉[不利，風(fēng)熱痰瘀阻于鼻竅，清氣出入鼻竅受阻，發(fā)為此病。咽喉不利：咽喉亦屬于肺系，咽喉亦為清氣出入于肺之通路，或因風(fēng)熱之邪外襲擊、或因痰濁聚結(jié)于咽喉、或因年高正虛氣血不能濡養(yǎng)咽喉、或因上感反復(fù)發(fā)作，余熱痰瘀搏結(jié)于咽喉，導(dǎo)致氣息不利，發(fā)為此病。胸膈窒閉：肺為華蓋之臟，居于胸中而司呼吸。痰濁瘀滯上擾胸部清陽之界，胸膈氣機(jī)窒痹不利，清氣宣肅失司而發(fā)為此病。

腹腔氣滯：胃、大腸、小腸均居于腹。飲食不節(jié)或食肥甘辛辣釀濕生熱化痰致瘀，有形之積滯與無形之氣滯膠結(jié)阻于腹內(nèi)，中焦、下焦氣機(jī)不暢發(fā)為此病。痰濁、瘀血、熱邪作為疾病過程中的病理產(chǎn)物，可彌漫上、中、下三焦，流注鼻竅、咽喉、胸腔、腹腔等機(jī)竅，膠結(jié)難分，伏于陰分，發(fā)于夜晚，導(dǎo)致此病纏綿難愈。中年人、老年人在生理狀態(tài)下，隨著年齡增長，正氣漸趨虧虛，不能濡養(yǎng)鼻、咽、胸、腹機(jī)竅，導(dǎo)致諸竅不能正常行使生理功能，發(fā)為此病。

3 治法方藥

3.1 治療大法赫教授認(rèn)為此病治療當(dāng)以宣暢三焦、通利機(jī)竅為要點(diǎn)，注意宣上、寬中、利下，通利鼻、咽、胸、腹諸機(jī)竅，同時有痰者化痰、有瘀者化瘀、熱毒不盡清解余熱，腸腑不利者通暢腸腑，正氣不足者病情緩解后扶正補(bǔ)虛固本。具體治法上當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：宣通鼻竅阻塞：赫烜教授認(rèn)為，此病患者鼻腔阻塞后出現(xiàn)鼻塞，說話時鼻音較重，同外感疾病出現(xiàn)鼻塞治法類似，治療上同樣當(dāng)以開通鼻竅為主，采用辛夷、蒼耳子等藥物宣通鼻竅，而現(xiàn)代藥理研究表明[4]此類藥物能減輕鼻腔黏膜水腫，改善鼻腔滯痹不通狀態(tài)。對以日久化熱者加入連翹、菊花等輕宣清熱之品。開暢咽竅不利：咽部為清氣出入人體場所，咽喉部有有咽扁桃體、腺樣體反復(fù)感染可導(dǎo)致其肥大增生進(jìn)而打鼾，而中老年人[5]咽部肌肉松弛，仰臥位入睡后舌根后墜導(dǎo)致氣道狹隘發(fā)生此病?；蛞蛱禎耋w質(zhì)，頸部粗短，局部組織增生而導(dǎo)致此病發(fā)生，故開通咽喉為治療此病的機(jī)要。采用桔梗、杏仁、射干、浙貝母等藥物利咽散結(jié)開竅，對于日久局部組織增生者用三、棱莪術(shù)活血化瘀軟堅散結(jié)。通胸腔氣機(jī)痹阻：胸中為肺之所居，胸腔氣機(jī)痹窒，肺宣發(fā)肅降失常，清氣出入不利，導(dǎo)致此病發(fā)生。治療上當(dāng)遵《金匱要略》“當(dāng)以溫藥和之”，以通陽化痰散結(jié)開閉為治療法則，書中治療胸痹諸方可辨患者正氣強(qiáng)弱，邪氣性質(zhì)酌情選用。暢腹腔氣機(jī)郁滯：腹腔為胃與大、小腸所居，大、小腸均屬胃，胃以降為順以通為用，故治療上當(dāng)注意腹腔氣機(jī)之通暢。腹脹者宜行氣理氣藥治之，若有形之積滯，可消之、下之，采用消導(dǎo)之劑，若兼大便不通當(dāng)采用通腑之品。

3.2 具體方藥宣通鼻竅之藥：辛夷、白芷、蒼耳子、鵝不食草。赫教授在宣通鼻竅時，常喜用以上藥物，辛夷、白芷、蒼耳子為必用之角藥，三藥均辛溫發(fā)散，功專入鼻竅以宣發(fā)痹阻郁滯，三藥同用功著力宏。若有鼻塞日久不愈，可加鵝不食草，此藥氣味雄烈，專入鼻竅，為治療感冒鼻塞、鼻淵、鼻鼽等病出現(xiàn)鼻塞時有效藥物。用于此病鼻竅不利甚為合拍。細(xì)辛、皂刺，細(xì)辛形狀細(xì)小而氣味雄烈，古方中治療頭面清竅不利之病常用之，赫烜教授用此藥取其芳香雄烈之氣味以開氣道之痹阻不暢；皂刺可破膿潰瘍軟堅散結(jié)，為中醫(yī)外科常用之藥，赫教授認(rèn)為此藥具有搜剃攻堅之效果，對于時間較長的鼾證喜用本品以達(dá)開閉通竅之效。通利咽喉之藥：桔梗、杏仁、射干、木蝴蝶。赫主任認(rèn)為，桔梗主升，杏仁主降，二者同用可宣發(fā)肅降肺氣，以助一身之氣升降出入正常。同時此2味入肺經(jīng)走肺系，是治療咽喉不利痹阻的有效藥物，而射干有開喉劍之稱，開通痹阻咽喉，木蝴蝶質(zhì)清上浮，至輕如羽，輕清直達(dá)咽喉以利咽理氣，以上4藥共用以宣肅肺氣通利咽喉，為赫教授治療此病咽喉不利常用之藥。溫通胸陽化痰散結(jié)之藥：瓜蔞化痰寬胸，薤白通陽散結(jié)，二者是《金匱要略》治療胸痹的瓜蔞薤白劑的核心藥物，赫教授用此2味開暢胸中氣機(jī)痹阻郁滯，尤其對于胸悶肥胖患者尤其適宜。平素痰多者，赫教授喜合用三子養(yǎng)親湯化痰。對于痰濕體質(zhì)患者，在打鼾癥狀化解后，赫主任常喜用溫膽湯化痰除濕善后以圖改善體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)。理氣除脹通腑之藥：木香、厚樸、砂仁、木香順氣理一身縱行之氣，厚樸化濕除脹消滿，而砂仁理氣和胃化濕，此3味理氣藥合用，具有理氣除脹通腑之功用，腑氣通暢有形之實及無形之滿俱可消除，有利于全身氣機(jī)調(diào)暢此病的恢復(fù)。大便干結(jié)難下者，常用郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸等潤腸通便。活血化瘀之藥：三棱、莪術(shù)，此2味藥物既能理氣又能活血。赫主任常用于氣道局部組織增生者，用之能活血化瘀有助于局部增生組織之消散，以達(dá)到病情的緩解。 此類藥物使用用量不可過大，正常6～10 g即可，關(guān)鍵是要長期堅持服用，瘀滯增生組織方可消散。補(bǔ)虛扶正之藥：人參、白術(shù)、黃芪。赫主任在后期喜歡用黃芪桂枝五物加桂枝龍牡湯調(diào)整氣血陰陽。反復(fù)上呼吸道感染之小兒可增強(qiáng)體質(zhì)減少發(fā)病，對于氣血虧虛之老人，又能調(diào)補(bǔ)氣血扶助正氣，減少復(fù)發(fā)可能。

赫主任治療此病處方為以上6類藥物組成，同時根據(jù)患者病情癥狀及體質(zhì)特點(diǎn)加以辨證化裁選用。赫主任強(qiáng)調(diào)治病當(dāng)遵循葉天士“活潑潑的如珠走盤爾”，不可拘泥于一方一法而膠柱鼓瑟，必須在辨證的基礎(chǔ)上靈活化裁使用，方能收到滿意效果。同時赫教授指出，以上藥物中宣通鼻竅、理氣除脹之藥多偏辛溫燥散，用之得當(dāng)可迅速取效，但辛溫易耗氣，燥散易傷陰，故治療應(yīng)中病即止，不可久用。

4 驗案舉隅

張某某，女，55歲。首診：夜間睡眠打鼾1年余，有呼吸暫?？杀镄?，近1個月來明顯加重，嚴(yán)重影響自己及家人睡眠，寐中多夢，自覺咽喉不利，時有胸悶，腹部脹滿，進(jìn)食后明顯，白天多倦怠乏力，飲食可，大便正常。舌淡紅，苔白稍膩，脈沉滑。處方：辛夷10 g，白芷10 g，蒼耳子10 g，細(xì)辛3 g，桔梗10 g，杏仁10 g，射干10 g，浙貝母10 g，木香10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，砂仁10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，生姜4片，大棗(掰)5枚。7劑水煎服，每日1劑，早晚分溫服。

二診：夜間打鼾明顯減輕，夜間憋醒次數(shù)減少，咽喉不利緩解，腹脹胸悶改善，精神體力改善，矢氣明顯增多，舌淡紅白薄白，脈沉滑。前方去厚樸、枳殼，加焦三仙各10 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。三診：患者打鼾未發(fā)作，偶有咽喉不利，精神體力基本正常，舌脈同前。前方10劑，隔2日1劑，因為患者地處農(nóng)村，來診不便，同時予以溫膽湯加補(bǔ)氣健脾之品繼續(xù)善后。囑患者清淡飲食，適量戶外鍛煉活動。1年后其女兒來診，訴其母此后一直未發(fā)病。

按語：此患者平時多食油膩肥甘，喜靜惡動，體質(zhì)量超重加之年齡較大，出現(xiàn)夜間打鼾呼吸暫停，為痰濕壅滯，三焦氣機(jī)不利，鼻腔、咽腔、胸腔、腹腔氣機(jī)升降不利，發(fā)為打鼾。治療上予以蒼耳子散宣通鼻腔，桔梗、杏仁、射干、貝母通利咽喉，薤白、瓜蔞寬胸散結(jié)；木香、枳殼、厚樸理氣除脹通腑；三棱、莪術(shù)活血化瘀；姜棗調(diào)和藥性、和胃，方證合拍，故取得較好效果。二診時加用焦三仙以消食健脾胃諸藥力之運(yùn)化，三診時患者基本痊愈，囑患者隔2 d服一劑以鞏固療效，而開竅之品治療此證可得速效，但其藥性辛溫燥散，久用免有傷陰耗氣之弊端。故取效后續(xù)以溫膽湯化痰除濕以圖改變痰濕體質(zhì)，補(bǔ)氣健脾之藥健運(yùn)脾胃以絕痰濕產(chǎn)生之源，并增強(qiáng)運(yùn)動清淡飲食，故逾年之頑疾得瘥。