錢光琴 陳春艷 陳祖琨 蔣玉倩 袁自仙 陳彬業(yè) 林雪 拜 萍 孔先云

隨著社會壓力增加、生活節(jié)奏加快以及受各種身心應激事件影響，現(xiàn)代女性發(fā)生月經(jīng)紊亂已很常見，其中月經(jīng)后期的發(fā)病率約為10.2%～19.6%[1]，尤其好發(fā)于青春期及育齡期的女性，研究表明在校女大學生月經(jīng)后期發(fā)病率為10.2%[2]。月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個月一行，連續(xù)出現(xiàn)3個周期以上者，稱為月經(jīng)后期，常伴有月經(jīng)量少、痛經(jīng)等癥狀，嚴重影響女性身心健康[3]。西醫(yī)學并沒有明確的“月經(jīng)后期”這一病名，歸屬于月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)稀發(fā)、子宮異常出血等范疇，也常作為一種癥狀出現(xiàn)于某些婦科疾病中，如多囊卵巢綜合征(PCOS)、早發(fā)性卵巢功能不全(POI)、卵巢早衰(POF)等[1]。目前西醫(yī)多采用激素療法，短期效果顯著，可快速恢復月經(jīng)周期，但停藥后較易復發(fā)，需長期使用，且不良反應明顯，其安全性和有效性仍存在爭議，護理方面主要強調(diào)生活和飲食方式調(diào)節(jié)，但因療程長難以保證其依從性。中醫(yī)護理月經(jīng)后期依據(jù)整體觀念、辨證論治的思想并結合女性生理、心理等特點，制定一系列有針對性的辨證預防和調(diào)護方法進行整體調(diào)理，月事得以時下，便能保持一個健康的狀態(tài)。2006年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)婦科護理常規(guī)是現(xiàn)行中醫(yī)婦科護理標準，其中有關于月經(jīng)不調(diào)護理常規(guī)，但無月經(jīng)后期的專病護理指導[4]，故本文歸納總結月經(jīng)后期的中醫(yī)護理，以期為制定月經(jīng)后期的專病中醫(yī)護理方案提供參考。

1 月經(jīng)與月經(jīng)后期的中醫(yī)理論

1.1 月經(jīng)的產(chǎn)生機制胞宮周期性出血，月月如期，經(jīng)常不變，稱為“月經(jīng)”，也叫“月事”“月水”“經(jīng)水”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?？梢悦鞔_女子生長發(fā)育和月經(jīng)產(chǎn)生機制的過程，即“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸的調(diào)節(jié)。正常月經(jīng)周期一般為21～35 d，平均28 d，每次行經(jīng)時間正常者為3～7 d，經(jīng)量50～80 ml，經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)也是衡量正常月經(jīng)的指標[5]。當月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量等發(fā)生改變，以及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)其他的明顯不適癥狀的疾病就稱為月經(jīng)病，是婦科臨床常見病，包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、經(jīng)期延長、痛經(jīng)等等。

1.2 月經(jīng)后期的病因病機及證治月經(jīng)后期最早見于漢代張仲景《傷寒雜病論》關于溫經(jīng)湯治療“月經(jīng)至期不來”的記載，至明代萬全《萬氏婦人科》第一次把月經(jīng)后期從月經(jīng)不調(diào)中獨立出來專篇論述。此病的發(fā)病原因有外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)等，同時也不能忽視體質(zhì)因素對疾病的影響[1]，臨床上月經(jīng)后期的誘因繁多，病情反復，病機復雜，不僅有寒熱虛實之分，還涉及臟腑功能、氣血陰陽的平衡，中醫(yī)學認為其主要發(fā)病機制為精血不足或邪氣阻滯，血海不能按時滿溢，故致月經(jīng)后期，常由腎虛、血虛、血寒、氣滯和痰濕所致[6]。

對于月經(jīng)后期的辨證分型，目前臨床上各醫(yī)家有不同的體會，因此證型較不統(tǒng)一，證屬本虛標實?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科學教材中將月經(jīng)后期分為血寒型(虛寒型、實寒型)、氣滯型、痰濕型、血虛型和腎虛型5型[3]，是對臨床治療具有較好指導性意義的分型方法[7]。治療上中醫(yī)強調(diào)整體觀念和辨證論治，注重對月經(jīng)的經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的辨別，標本兼顧，改善臨床癥狀的同時調(diào)理全身臟腑，從根本上避免復發(fā)，臨床療效顯著[8]，并且不良作用小、安全性較高，更易于廣大女性接受和信賴。目前臨床上以中藥和針灸治療最為常見，亦有溫針灸、穴位埋線、拔火罐、穴位注射、壯醫(yī)針刺、穴位敷貼、耳穴貼壓、艾灸等治療方法，將這些療法與月經(jīng)周期的氣血陰陽變化相結合，根據(jù)辨證在治療時又有多種具體治法，臨床效果顯著[9-11]。國醫(yī)大師夏桂成教授診治月經(jīng)后期時根據(jù)月經(jīng)周期的節(jié)律性特征，創(chuàng)新性提出經(jīng)后期分期論治的學術思想為月經(jīng)的分期調(diào)護也提供了一定的思路[12]。此外，月經(jīng)后期的發(fā)病與體質(zhì)有一定相關性，而體質(zhì)具有后天可調(diào)性，故對易感體質(zhì)進行早期干預，是預防月經(jīng)后期的有效方法和途徑之一[13]。

2 月經(jīng)后期的中醫(yī)辨證施護

2.1 生活起居護理根據(jù)氣候環(huán)境變化，適當增減衣被，不宜觸碰涼水，以免招致外邪，損傷氣血；養(yǎng)成良好的生活起居習慣，避免長期熬夜干擾內(nèi)分泌；適當運動以放松心情，釋放壓力；在行經(jīng)期間，子門正開，血室空虛，易感邪毒，故必須保持外陰清潔，勤更換衛(wèi)生巾，禁止性交、盆浴和游泳，注意保暖。研究表明缺乏運動是月經(jīng)后期的危險因素之一[2]，堅持長期、合理的體育鍛煉有助于調(diào)暢氣機，調(diào)和氣血陰陽，增強體質(zhì)，根據(jù)月經(jīng)周期不同時段和不同個體差異相應調(diào)整運動方式和運動量，循序漸進，避免過度勞累和劇烈運動[14]。月經(jīng)期選擇適宜的運動方式以促進經(jīng)血排出[15]，避免引起腹內(nèi)壓增加和使腹部震動劇烈的運動，如俯臥撐、仰臥起坐、跳高、跳遠、投籃等。經(jīng)后期為卵泡重要發(fā)育期，根據(jù)夏桂成教授調(diào)周法之經(jīng)后3期理論分為經(jīng)后初、中、末期[12]，經(jīng)后初期為陰血恢復期，宜靜息以養(yǎng)陰血，經(jīng)后中期和經(jīng)后末期宜動靜結合以助陽消陰長，故經(jīng)后期運動應以散步、舒緩瑜伽等為主。排卵后至月經(jīng)前則為黃體期，可適當加強體育鍛煉，一項薈萃分析表明整個月經(jīng)周期的激素波動會影響肌肉損傷，在卵泡期性激素濃度較低且女性可能更容易受到肌肉損傷，而在黃體中期可以增強力量調(diào)節(jié)負荷[16]，所以月經(jīng)前可通過慢跑、藝術體操、健身氣功等傳統(tǒng)健身項目增強體質(zhì)，促進血液循環(huán)，有助于經(jīng)血通暢。

2.2 飲食護理月經(jīng)后期患者飲食應遵循定時定量、少食多餐、清淡營養(yǎng)易消化等原則，禁忌暴飲暴食或過食肥甘厚膩、生冷寒涼、辛辣香燥之品，尤其在行經(jīng)時虛寒證及月經(jīng)量少者忌食生冷、苦寒、辛燥、收斂之物，如雪梨、香蕉、草莓、櫻桃、螃蟹、瓜果、冷飲等，肥胖婦女月經(jīng)推遲伴量少、經(jīng)血黏稠者少吃甜膩食物，以免損傷脾胃而至生化不足，或聚濕生痰或涼血引起月經(jīng)不調(diào)[17]?！毒霸廊珪D人歸》認為：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)……故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室……”，因此月經(jīng)病者宜進食補益氣血、健脾益腎之品[18]。氣血虛弱者應加強平時營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)和能量攝入，增加行氣補血之物，如黨參、黃芪、當歸、枸杞子、大棗等食療或代茶飲；痰濕重者忌食甜膩之物，可常食化痰之品，如薏苡仁、山藥、海帶等；肝郁氣結者宜食橘子、金桔餅等。經(jīng)前、后適宜進食大棗、枸杞子、阿膠等滋陰養(yǎng)血之品或用紅糖、生姜煎湯飲服[19]。經(jīng)期宜調(diào)和氣血、引血歸經(jīng)，可選用當歸、川芎、黑豆或雞血藤、益母草等煮雞蛋或甜酒[20]。清代醫(yī)家葉天士治病善用食療，魚、羊肉、羊腎等血肉有情之品滋養(yǎng)精血、填補沖任[21]，現(xiàn)代醫(yī)家也重視藥食同源和辨體施膳，燉湯時加入黃豆、香菇、排骨、脊椎骨等補腎健脾、益氣活血，同時根據(jù)經(jīng)期生理特點和個人體質(zhì)差異擅用花茶飲、食物、藥物等進行食療[20，22]。

2.3 情志護理“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，心火妄動，則月經(jīng)不調(diào)矣”。中醫(yī)學認為，月經(jīng)病的誘因繁多，其中情志因素頗為關鍵，因女子以肝為先天，女性較易多愁善感，陰性凝結郁阻氣機，氣郁則血滯[23]，加之生活工作或學習壓力下情緒不穩(wěn)定易致內(nèi)分泌失調(diào)，導致月經(jīng)錯后以及痛經(jīng)[24]。因此要注意保持心情舒暢，避免憂思郁怒損傷肝脾，或者七情過極，擾及沖任。適值經(jīng)期應重視調(diào)暢情志，放松心情，消除煩惱、緊張、憂郁、恐懼心理，改變固執(zhí)、忌妒的性格，使氣血條達，順利度過月經(jīng)期[25]。尤其肝郁氣滯型月經(jīng)病者更宜予疏肝解郁、調(diào)暢氣機，只有情志調(diào)和、陰陽平衡，才能更好地維持臟腑機能。護理人員應關注患者的身心健康，告知其保持心情愉悅，可將中醫(yī)情志護理八法融入其中。研究表明利用中醫(yī)整體護理和辨證情志護理干預可有效調(diào)節(jié)患者的負性情緒，消除患者壓力，幫助患者糾正不良認知、糾正其不良行為，從而提高其治療依從性，確保治療效果[26，27]。

2.4 用藥護理月經(jīng)后期患者中醫(yī)用藥遵循辨病、辨證、調(diào)理沖任氣血的原則，根據(jù)藥物性味歸經(jīng)和配伍規(guī)律選擇用藥，同時強調(diào)人和自然是一個有機的整體，在月經(jīng)周期中人體氣血易受冬夏陰陽之氣所傷，而致寒凝血瘀或熱灼血結，因此在治療時應注意季節(jié)變化與用藥配伍[28]，將中醫(yī)時間醫(yī)學與月經(jīng)周期的整體性和節(jié)律性相結合，根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的病理特點采用不同的治療法則及方藥[26，29,30]。月經(jīng)后期病性以虛寒居多，用藥多為補益類，宜久煎、飯后溫服或熱服，服藥期間忌口，告知患者遵醫(yī)囑服藥的必要性，如同時服用西藥者應告知其用藥的注意事項，觀察用藥后反應和效果。

2.5 中醫(yī)護理適宜技術應用中醫(yī)護理技術是在中醫(yī)基礎理論指導下，運用辨證施護的理念與方法對患者施以適宜的中醫(yī)特色治療，具有簡便廉驗的特點。月經(jīng)后期常用的中醫(yī)護理技術有艾灸、拔火罐、穴位埋線、穴位注射、穴位貼敷、耳穴貼壓等，臨床常用作輔助治療，可單用或多項技術聯(lián)合應用。艾灸是通過燃燒的艾絨作用于腧穴部位，通過溫熱性刺激和藥物作用發(fā)揮溫通和溫補的功效，以達到防病、治病的目的，用于婦科尤其適合虛寒型月經(jīng)不調(diào)者。大量流行病學調(diào)查及臨床實踐研究結果表明，身患月經(jīng)后期者，辨證多屬虛寒，此類患者素體多陽虛為主，給予隔姜灸大椎、關元、氣海、神闕、脾俞(雙)、腎俞(雙)、命門、腰陽關，每穴灸3壯，隔天一次治療能夠顯著改善陽虛質(zhì)虛寒型月經(jīng)后期患者的中醫(yī)癥狀，且療效優(yōu)于口服艾附暖宮丸[31]。鄧小霞[32]運用艾灸水泉穴配合針刺療法治療血寒型月經(jīng)后期，能有效改善臨床證候，調(diào)節(jié)血清性激素水平，促進排卵。張晴晴等[33]治療虛寒證月經(jīng)后期通過艾灸任督二脈，并選取關元、氣海、三陰交進行穴位埋線，療效優(yōu)于溫經(jīng)湯中藥口服。穴位埋線是運用埋線針將羊腸線或其他可吸收蛋白線輸送入穴位以長時間緩和性地刺激，起到恢復機體功能、調(diào)節(jié)自身代謝平衡的作用，對月經(jīng)不調(diào)療效確切[34]。研究顯示選取主穴氣海、關元、三陰交兼辨證配穴進行穴位埋線治療，同時使用溫灸療法，可提高月經(jīng)后期的治療有效率[35]?；羯璠36]研究表明口服固氣調(diào)經(jīng)湯配合穴位貼敷治療虛寒證月經(jīng)后期的有效率高于單純口服固氣調(diào)經(jīng)湯。魏紹斌教授注重臟腑氣血辨證，除擅用藥食同源外，主張多途徑治療，在中藥方劑基礎上選取肝、脾、腎及子宮、卵巢、內(nèi)分泌等對應的臟腑穴位進行耳穴貼壓，同時借艾灸的溫熱性刺激氣海、關元、三陰交、足三里等穴，以達到溫經(jīng)活絡、調(diào)暢氣血的作用[22]。

3 小結

月經(jīng)后期病因復雜，病情反復，常由腎虛、血虛、血寒、氣滯和痰濕所致，此疾病大部分可通過調(diào)理恢復正常月經(jīng)周期，但如果失治誤治，遷延日久，可發(fā)展為閉經(jīng)甚至導致不孕等，嚴重影響患者個人身心健康及家庭穩(wěn)定性。中醫(yī)在調(diào)理月經(jīng)方面具有獨特優(yōu)勢，中醫(yī)護理通過生活調(diào)攝增強體質(zhì)，飲食療法提高抗邪能力，調(diào)攝情志順暢氣機，辨證用藥因時制宜，同時內(nèi)服中藥周期療法結合中醫(yī)護理技術以扶助正氣、溫通經(jīng)絡、暖宮逐寒、行氣活血，體現(xiàn)了三因制宜與辨證施護相結合，發(fā)揮中醫(yī)護理在月經(jīng)調(diào)理中的作用，為制定月經(jīng)后期的專病中醫(yī)護理方案提供參考。目前對月經(jīng)后期的辨證分型尚不統(tǒng)一，缺少客觀的療效評價標準，雖然中醫(yī)護理技術在臨床應用廣泛且療效確切，但缺乏高質(zhì)量的原始研究，望今后進一步完善研究方法，為推廣其技術應用提供可靠、客觀的評價依據(jù)，同時為促進專病中醫(yī)護理方案制定提供循證支持。