張 申 凡會(huì)霞 劉思琦 劉世舉 劉佃溫※ 楊會(huì)舉△

肛門直腸痛是指在肛門和直腸部位產(chǎn)生的器質(zhì)性或非器質(zhì)性的疼痛，其臨床表現(xiàn)可以是肛門直腸部位的鈍痛、隱痛、刺痛、脹痛等單一或多種性質(zhì)的復(fù)雜性疼痛，疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，夜間尤甚，可連及少腹、小腹、前陰及骶部，并可伴有墜脹等不適感覺，有的患者還可伴有抑郁、自閉等精神癥狀，好發(fā)于更年期女性[1]。臨床上治療對(duì)策種類甚多，療效也參差不齊?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)此病的治療對(duì)策及作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)療法

1.1 中醫(yī)內(nèi)治療法中醫(yī)學(xué)認(rèn)為造成疼痛的原因有很多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“不通則痛，不榮則痛”“諸痛癢瘡，皆屬于心”。疼痛與正氣的虛弱，邪氣的侵襲有關(guān)，包括氣血津液神，寒熱虛實(shí)，陰陽等的失調(diào)。根據(jù)王業(yè)皇治療此病的經(jīng)驗(yàn)可分為3種：①辨別疼痛類型，通補(bǔ)適宜；②注意共病現(xiàn)象，解郁安神；③關(guān)注圍絕經(jīng)期女性，調(diào)補(bǔ)陰陽[2]。吳科峰[3]認(rèn)為：采用中醫(yī)辨證治療的方式，可辨為陰虛火旺證、中氣下陷證、濕熱下注證、肝脾不調(diào)證、氣滯血瘀證?？煞謩e采用滋陰清熱、補(bǔ)中益氣、清熱祛濕、疏肝健脾、行氣活血等療效的湯劑口服來治療不同辨證分型的疼痛，且效果明顯。

1.2 中醫(yī)外治療法

1.2.1 中藥熏洗坐浴主要是通過中藥湯劑的熱力和藥效作用于肛門直腸周圍，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血流暢，達(dá)到通則不痛的目的[4]。

1.2.2 針灸及穴位埋線療法針灸具有益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，而穴位埋線能給予會(huì)陰盆底的肌肉持續(xù)刺激。針刺更是廣泛用于麻醉鎮(zhèn)痛領(lǐng)域。針刺不僅可以提高人體的痛閾值起到鎮(zhèn)痛作用，還可以促使大腦釋放5-羥色胺、氨基丁酸和血管緊張素II以及導(dǎo)致內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放等多種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[5]。 蔣景曦等[6]采用針灸“肛三角”對(duì)功能性肛門直腸痛患者進(jìn)行治療研究，發(fā)現(xiàn)針灸治療組的患者有著更加滿意的療效。孫雨晴等[7]對(duì)60例肛門直腸痛患者的研究顯示，采用口服止痛如神湯與穴位埋線治療組相比較單用口服止痛如神湯治療組來說，連續(xù)治療8周后，發(fā)現(xiàn)采用穴位埋線組的總有效率為83.33%，遠(yuǎn)超另一組為63.33%的有效率。治療后2組的肛管靜息壓、直腸靜息壓以及最大收縮壓與VAS評(píng)分均明顯降低相比治療前，SF-36量表記錄也說明，2組治療后生活質(zhì)量提高明顯，并且穴位埋線組在生理機(jī)能及職能、情感職能、身體疼痛、精神健康等評(píng)價(jià)指標(biāo)與另一組相比更佳。

1.2.3 中藥塞栓中藥制成的各種止痛栓中大多含有冰片、麝香，麝香中含有麝香酮、麝香醇與麝香吡啶等多種促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)和擴(kuò)血管物質(zhì)，可有效緩解因神經(jīng)損傷和血管痙攣收縮引起的疼痛[8]，而冰片中含有龍腦和異龍腦等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的物質(zhì)，另外還對(duì)多種細(xì)菌有抑制和殺滅作用，可以起到鎮(zhèn)痛消炎的目的[9]。

1.2.4 耳穴療法耳與五臟六腑及皮肉筋骨的生理、病理有著密切關(guān)聯(lián)?？茖W(xué)研究也證明耳和臟腑于生理上聯(lián)系緊密，既有相互關(guān)聯(lián)，也有相對(duì)特異性，這為運(yùn)用耳穴診斷與治療疾病提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過對(duì)耳穴的刺激可以加強(qiáng)中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放[10]?？赏ㄟ^取耳穴(直腸、肛門、神門、交感、皮質(zhì)下)針刺或壓豆達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[11]。

2 西醫(yī)療法

2.1 西醫(yī)內(nèi)治療法可口服一些鎮(zhèn)痛藥物，如硝酸甘油，它是一種硝酸酯類的藥物，其作用機(jī)制是可以直接舒張各種平滑肌，同時(shí)可口服亦可涂抹于肛門直腸部位[12]，有機(jī)酸酯類代謝后釋放NO，NO為血管內(nèi)皮衍生舒張因子，接著可溶性GCCA被激活，快速生成血管平滑肌細(xì)胞中的CGMP，CGMP接著導(dǎo)致蛋白激酶G的活化，使平滑肌內(nèi)產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量降低，使肌球蛋白輕鏈加快去磷酸化，最終導(dǎo)致平滑肌松弛，舒張肛門括約肌，肛管靜息壓降低。硝苯地平屬于鈣通道阻斷類藥物制劑，可以擴(kuò)張血管，舒張平滑肌，縮短肛門疼痛的時(shí)間[13]。雙氯酚酸鈉、吲哚美辛等這一類屬于非甾體類鎮(zhèn)痛藥，抑制炎性物質(zhì)釋放來鎮(zhèn)痛，既可口服又可用栓劑直接塞入肛門直腸部位止痛。嗎啡類藥物主要應(yīng)用于疼痛來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大多具有成癮性，故不宜長期使用?；颊呷缁加芯穹矫娴膯栴}可服用一些抗抑郁藥物，如氟哌噻噸美利曲辛片可改善患者的焦慮，抑郁等精神癥狀來緩解疼痛感[14]。近年來，注射肉毒桿菌素治療肛門直腸神經(jīng)痛越來越被臨床所選用，肉毒素是一種肌肉松弛劑，肉毒素注射在肛提肌內(nèi)可以緩解盆底肌肉的過度活動(dòng)和痙攣引起的疼痛，其作用原理是肉毒桿菌素可以阻斷神經(jīng)末梢分泌的乙酰膽堿使內(nèi)括約肌松弛麻痹，減低肛管的靜息壓，從而使疼痛得到緩解[15]。

2.2 西醫(yī)外治療法

2.2.1 手術(shù)療法肛門直腸痛特別是痙攣性的疼痛，多是由交感神經(jīng)興奮和自主神經(jīng)功能紊亂造成。未發(fā)作時(shí)沒有任何癥狀，發(fā)作時(shí)指檢可感到非常明顯的勒指感，對(duì)經(jīng)常發(fā)作的患者可予以手術(shù)治療[16]。

2.2.2 封閉療法硬膜外封閉療法可使組織痙攣顯著降低，減輕肛門直腸部位的痛感。吳喜華等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，女性在非器質(zhì)性肛門直腸痛的發(fā)病率比男性要高，疼痛多屬墜脹痛，以白天最為多見，疼痛感一般持續(xù)時(shí)間大約為16.5 min，痛感可沿腹部、骶尾部、會(huì)陰部和陰道局部進(jìn)行放射。久坐、排便和精神緊張等是疼痛誘發(fā)的重要因素。如果患者本身患有便秘、尿失禁等其他盆底功能障礙性疾病會(huì)使此病更加容易發(fā)生。研究結(jié)果同時(shí)顯示生物反饋組患者的生活質(zhì)量評(píng)分與總有效率相比硬膜外封閉組更低，硬膜外封閉組疼痛評(píng)分也更低。

3 物理療法

3.1 微波治療微波的作用原理是微波能達(dá)到肛門直腸周圍的較深層組織，對(duì)距皮下5～6 cm的組織也能發(fā)揮療效，可明顯加快作用部位的血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織新陳代謝，從而達(dá)到止痛的目的[18，19]。

3.2 擴(kuò)肛療法擴(kuò)肛可使肛門括約肌松弛，緩解肌肉的痙攣，從而使肛管靜息壓降低，以達(dá)到緩解疼痛的目的[20]。

3.3 推拿推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究大多集中在與疼痛有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和鎮(zhèn)痛物質(zhì)上[21]。研究證實(shí)，推拿可以促使下丘腦內(nèi)啡呔(EP)的含量增加，降低BK、5-HT、NE、IL、ET、 NO等炎癥介質(zhì)的含量，改善局部微循環(huán)，使水腫的神經(jīng)根加速吸收消腫，來發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的效果。同時(shí)推拿也能夠加速消除酸性代謝產(chǎn)物等致痛物質(zhì)，使失調(diào)的酸堿平衡得到恢復(fù)，改善疼痛周圍的微環(huán)境狀態(tài)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[22]。

3.4 生物反饋生物反饋[23]的作用原理是利用現(xiàn)代儀器使人體內(nèi)不易察覺的微弱生物信息得到放大，并使這些信息轉(zhuǎn)換為能夠被感知的視聽信息再反饋給人體，如心率、血壓和肌電等，患者反復(fù)地認(rèn)知和學(xué)習(xí)這些反饋回來的信號(hào)，使這些信號(hào)漸漸能夠被人體可有意識(shí)地控制，這些異常生理活動(dòng)通過不斷地練習(xí)被糾正，達(dá)到減緩病理進(jìn)程、治療疾病、恢復(fù)身心健康的目標(biāo)[24]。生物反饋即能夠減輕肌肉痙攣等生理活動(dòng)，也可以調(diào)控緊張、焦慮等心理活動(dòng)，從而減輕疼痛[25]。

3.5 磁療磁療的作用機(jī)制是通過磁場(chǎng)對(duì)血流產(chǎn)生影響，磁場(chǎng)的強(qiáng)度與血液流動(dòng)的方向相同，1 min就可以使血液的黏稠度下降 20%～30%，并且使這種狀態(tài)可保持大約2 h。紅細(xì)胞中含有的血紅蛋白是弱順磁性，比較容易受到外界磁場(chǎng)的影響，因此由于血紅蛋白的存在，紅細(xì)胞可因外部磁場(chǎng)的影響而表現(xiàn)出規(guī)律排列性，由此可知血液循環(huán)能夠被磁場(chǎng)所影響。NANOMAY磁療棒[26]是把磁療技術(shù)和紅外脈沖技術(shù)結(jié)合起來，它是由 A、B 兩個(gè)棒體共4塊磁體模塊組成，不同的磁體模塊所發(fā)揮的效果都具有一定的差別，有螺旋狀、橫向與縱向，這樣在肛門直腸內(nèi)各個(gè)方向都能夠發(fā)揮作用。因磁場(chǎng)影響人體內(nèi)的體液、血液、細(xì)胞介質(zhì)、離子等使其產(chǎn)生恒向運(yùn)動(dòng)力，因此可提高酶的活性、增加內(nèi)分泌、加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)、降低血液黏稠度，有效提升組織深層的微環(huán)境，從而達(dá)到加快血流與血液循環(huán)、促進(jìn)代謝、提高局部紅細(xì)胞攜帶O2的能力，進(jìn)一步達(dá)到減輕肛門直腸痛的目的。

3.6 肌肉電刺激作用原理是低頻率的震蕩電流能夠激發(fā)肌肉的自主收縮，使痙攣的肌肉疲勞，以達(dá)到緩解疼痛的目的[27]。

3.7 骶神經(jīng)電刺激骶神經(jīng)電刺激是通過利用短脈沖刺激電流直接作用于骶神經(jīng)，使神經(jīng)細(xì)胞的電生理特性受到抑制，人為干預(yù)神經(jīng)通路的傳導(dǎo)，同時(shí)對(duì)骶神經(jīng)的反射弧造成干擾，最終發(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用于盆底肌肉[28]。骶神經(jīng)電刺激可縮小直腸、肛門和盆底的壓力范圍。通過刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，提高肛門括約肌的收縮力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的忍耐性[29]。有研究證實(shí)，刺激骶3神經(jīng)可有效使肛門括約肌和盆底肌的張力增加，對(duì)直腸和盆底的功能異常有一定的糾正作用，并有效降低肛門括約肌的非正常收縮[30]。

4 心理療法

大多數(shù)肛門直腸痛的患者都伴有不同程度的心理問題，特別是非器質(zhì)性的肛門直腸痛。近年來有研究證實(shí)長期持續(xù)的焦慮與抑郁可以導(dǎo)致非器質(zhì)性肛門直腸痛[31]，且女性居多。Drossman[32]提出生物-心理-社會(huì)模式，心理社會(huì)因素也能夠直接導(dǎo)致疼痛，也可以通過腦-腸軸引起胃腸生理學(xué)改變而出現(xiàn)。Carter[33]的研究表明，在500例慢性盆底疼痛患者中80%都患有不同程度的心理問題，引發(fā)疼痛最不可忽略的因素是抑郁。另外，焦慮可導(dǎo)致盆底肌群的緊張度升高，而產(chǎn)生肛門直腸痛。反之，重度的肛門直腸痛癥狀可引起抑郁、焦慮等神經(jīng)官能癥狀。因此，必須使用相應(yīng)的干預(yù)治療，減少患者的情緒問題。有學(xué)者指明，有效的干預(yù)患者的心理，可以使患者學(xué)會(huì)控制情緒反應(yīng)的模式來減輕焦慮、抑郁等癥狀。因此可以采用不同的方法，如仔細(xì)認(rèn)真耐心傾聽患者的訴說；與患者進(jìn)行親切的交流溝通，提高其對(duì)疼痛的了解，減少因疼痛而引發(fā)的焦慮、恐懼及無助感，增加患者的自信心；對(duì)患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位和反應(yīng)進(jìn)行觀察及詢問，可以通過放松療法和暗示療法使其放松，使患者在心理上對(duì)疼痛的敏感性降低；還可以使用音樂治療，依據(jù)患者不同的心理狀況選擇節(jié)奏感強(qiáng)、熱情奔放以及寧靜、輕松、平和的音樂，在音樂中可適當(dāng)應(yīng)用一些誘導(dǎo)語[34]。心理療法對(duì)一部分因情志引起肛門直腸痛具有顯著的效果。

5 綜合療法

綜合療法是對(duì)以上各種治療方法的疊加，以期對(duì)治療此病有更加顯著的療效。劉小球等[35]通過觀察中藥熏洗與中藥保留灌腸聯(lián)合應(yīng)用治療此病的結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用有效人數(shù)明顯高于單獨(dú)使用一種方法的總有效人數(shù)。治療后聯(lián)合應(yīng)用組的最大收縮壓、VAS及肛管靜息壓與單一應(yīng)用組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紀(jì)翔等[36]觀察當(dāng)歸芍藥散與電針結(jié)合治療此病中顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用組治療后的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)與單一組相比有顯著性差異。韋勇占[37]采用疏肝活血湯與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合治療此病的結(jié)果表明，疏肝活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓組中醫(yī)各證候積分和VAS評(píng)分及總有效率與雙氯芬酸鈉栓組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉暢等[38]應(yīng)用心理干預(yù)結(jié)合生物反饋治療對(duì)此病進(jìn)行臨床觀察，生物反饋結(jié)合心理干預(yù)組與生物反饋組相比較，治療前2組患者的VAS評(píng)分均無明顯差異，治療后2組患者的VAS評(píng)分均顯著改善，聯(lián)合應(yīng)用組的肛管靜息壓與單一組相比更低，聯(lián)合應(yīng)用組患者焦慮、抑郁評(píng)分與單一組患者評(píng)分相比也更低。楊斌等[39]觀察使用熱敏灸聯(lián)合腰俞穴穴位注射來治療此病結(jié)果顯示，通過使用抑郁與焦慮自評(píng)量表、疼痛評(píng)分和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，熱敏灸與腰俞穴穴位注射聯(lián)合應(yīng)用相比較腰俞穴穴位注射，2組在治療4周后患者患此病的程度均有一定緩解，且聯(lián)合組緩解程度明顯優(yōu)于單一組。以上研究結(jié)果均表明，不同療法的聯(lián)合應(yīng)用在治療此病的效果相比單一應(yīng)用某種治療方法取得的臨床療效更優(yōu)異。

6 結(jié)語

目前，近年來中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)治療肛門直腸痛方面的研究有很大進(jìn)展，既有大量的相關(guān)臨床療效研究，也有關(guān)于此病中醫(yī)、西醫(yī)作用機(jī)制的研究，此病使患者的身心健康受到嚴(yán)重影響，并且發(fā)病率也在呈逐漸上升的態(tài)勢(shì)，雖然各種治療方法對(duì)此病的治療都有一定的效果，但都很難達(dá)到完全治愈的目的。因此，如何選擇更為優(yōu)化的治療方案顯得迫在眉睫，期待更進(jìn)一步的臨床治療效果。