姜雯 姜 泉 徐浩東 程增玉 唐曉頗

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜炎、進(jìn)行性骨破壞為典型病理特征的侵蝕性關(guān)節(jié)炎癥病變，以對稱性中小關(guān)節(jié)受累為主，延誤治療可導(dǎo)致殘疾。國內(nèi)RA 患者的發(fā)病率約為0.42%[1]，我國大約有500 萬RA 患者，其危害性大，給患者和家庭帶來沉重的心理和生活負(fù)擔(dān)?？刂芌A 疾病活動(dòng)，達(dá)到臨床持續(xù)緩解是RA 治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前RA 的治療藥物包括抗風(fēng)濕藥、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，雖然種類繁多，但是即使患者規(guī)律用藥，治療效果卻仍然很不理想。臨床研究發(fā)現(xiàn)，“勞則氣耗”是導(dǎo)致RA 活動(dòng)和加重的關(guān)鍵誘因[2]，貫穿于RA 發(fā)生發(fā)展和病理性演變的全過程，其有效預(yù)防在RA 病程管理和治未病中占據(jù)著重要地位，應(yīng)引起高度重視，其致病機(jī)制值得深入探討。

1 “勞則氣耗”病機(jī)特點(diǎn)

1.1 “勞則氣耗”理論源流

“勞則氣耗”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣……勞則氣耗。”勞指疲勞，包括勞力、勞心、房勞等?！皠趧t氣耗”理論內(nèi)涵：過度疲勞消耗人體正氣，導(dǎo)致精氣不足，陰陽失調(diào)，影響氣、血、津、精的正常代謝、輸布和循行，從而引起疾病的產(chǎn)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·宣明五氣》寫到：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨?！弊钤鐚ΤＲ姷奈宸N過勞情況進(jìn)行總結(jié)?！督饏T要略》中以虛勞并稱，指出因虛致勞，勞而易虛，而氣虛是其聯(lián)系核心。生命中的各種活動(dòng)，包括呼吸活動(dòng)、血液運(yùn)行、食物消化吸收、神經(jīng)信號傳導(dǎo)等乃至于復(fù)雜的各種體力、腦力活動(dòng)都會消耗一定的精氣，而過勞情況下，過度消耗則會使氣虛、精氣不足，易致外邪侵襲?！端貑枴け哉撈分性唬骸氨哉咭云鋾r(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！背跗陲L(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，致使衛(wèi)氣營血失職，形成五體痹；若五體痹經(jīng)久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍五臟，正邪交爭，臟器功能受損轉(zhuǎn)化，則成五臟痹。

1.2 “勞則氣耗”與五臟勞、五體痹

時(shí)珍曰：“勞有五勞，病在五臟。”RA 患者“勞則氣耗”與五臟勞、五體痹之間存在密切聯(lián)系。

1.2.1 脾勞肌痹 “勞則氣耗”，RA 患者疲勞先傷中焦脾胃，中氣內(nèi)虛，脾主四肢，脾勞則見肌膚麻木不仁。李東垣《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生?！薄堆κ厢t(yī)案》說到：“因房勞……所致脾胃虧損陽氣下陷?！逼谑怪薪蛊⑽腹δ軠p弱，脾失健運(yùn)，而中焦脾胃虛弱，水谷之氣生成不足，又加重疲勞，兩者相互影響，使脾胃損傷后果愈重；舌淡或胖大、邊有齒痕，舌苔薄白而潤或滑為其舌脈特點(diǎn)。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為，脾胃后天失養(yǎng)[3]則氣血乏源，臟腑虛衰，易誘發(fā)RA 活動(dòng)。

1.2.2 肺勞皮痹 肺主氣司呼吸，肺吸入的清氣與經(jīng)脾胃消化吸收而來的水谷之氣合為宗氣，對氣血的運(yùn)行、聲音、呼吸進(jìn)行調(diào)攝。《醫(yī)宗金鑒》中言：“勞者，氣血俱耗，肺主氣，氣虛則喘?！逼趥味嘁娪谶^度發(fā)聲耗傷肺氣。RA 患者若肺勞傷及宗氣，導(dǎo)致肺氣不足，肺氣虛傷及肺衛(wèi)，肺衛(wèi)固護(hù)充養(yǎng)之力不足，則見腠理不固，表虛自汗，易感受風(fēng)寒濕邪氣；肺合皮毛，與太陽膀胱經(jīng)共為一身之藩籬，肺氣虛則見肢節(jié)麻木腫痛瘙癢。

1.2.3 心勞脈痹 心主血脈，心勞致心之氣血耗傷?！夺t(yī)碥·五臟生克說》中曰：“氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運(yùn)而不息。”氣行則血行，血至氣亦至。若RA 患者心勞過度，致心氣不足，心血虧虛，心氣無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，血失統(tǒng)帥而瘀滯不行，心血生化乏源，致脈道瘀阻，引發(fā)脈痹，可見關(guān)節(jié)發(fā)涼、畏寒喜暖、雷諾現(xiàn)象等。

1.2.4 肝勞筋痹 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》提出：“肝為罷極之本?！敝父螢槿梭w最強(qiáng)大可耐受疲勞的根本。肝主筋，筋，即筋膜，其附于骨而聚于關(guān)節(jié)，連接關(guān)節(jié)、肌肉，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌腱、韌帶等，主司人體運(yùn)動(dòng)。人之關(guān)節(jié)屈伸、肢體活動(dòng)由乎筋之弛張，在于筋力維系，筋力充足則可耐受疲勞。肝藏血，血養(yǎng)筋。若RA 患者勞力過度致筋傷氣耗，過度勞心致肝氣郁滯，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，肝血不足，致筋膜失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體拘攣，筋攣節(jié)痛，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利等癥狀。朱佩等[4]從時(shí)間節(jié)律探討了肝與疲勞的相關(guān)性，認(rèn)為陽氣消耗起到樞紐作用，調(diào)肝對于臨床疲勞相關(guān)疾病具有積極意義。

1.2.5 腎勞骨痹 腎藏精，精足則用強(qiáng)。陽之精在上則耳目聰明，陰之精在下則手足強(qiáng)勁靈巧。腎為先天之本，一身陰陽之源，生氣之根，疲勞日久耗傷腎之元陰元陽，房勞過度直接損耗腎之精氣。腎主骨生髓，為先天之本。RA 患者疲勞日久出現(xiàn)腎臟勞損，導(dǎo)致腎氣不足，易致筋骨萎軟，骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)腰膝酸痛，關(guān)節(jié)腫痛加重，誘發(fā)RA 活動(dòng)和骨破壞形成。

總之，RA 患者過度疲勞，無論是勞心、勞力還是房勞，均傷及氣之根本，正氣虛損，累及五臟及五體，易致外邪入侵和內(nèi)邪生成，共同誘發(fā)RA 活動(dòng)。

2 “勞則氣耗”與RA 活動(dòng)的密切關(guān)系及演變規(guī)律

RA 反復(fù)活動(dòng)加速骨破壞和致殘的進(jìn)程[5]，達(dá)到臨床持續(xù)緩解是RA 治療的最終目標(biāo)[6]?！皠趧t氣耗”是導(dǎo)致RA 活動(dòng)的關(guān)鍵，其貫穿于RA 發(fā)生發(fā)展和病理性演變的全過程。

2.1 正氣虛損，易受邪侵

中醫(yī)認(rèn)為RA 是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)筋肉關(guān)節(jié)，而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛而引發(fā)痹癥為病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可感?！逼谶^度，正氣損耗，五臟氣血不足，邪氣容易侵襲人體，致新發(fā)痹病或誘發(fā)RA 活動(dòng)。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為，脾胃后天失養(yǎng)[3]則氣血乏源，臟腑虛衰，會誘發(fā)RA 活動(dòng)，而疲勞是導(dǎo)致后天失養(yǎng)的重要病因。同時(shí)，RA 活動(dòng)時(shí)正氣受損，易伴隨疲勞表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為誘發(fā)RA 活動(dòng)的病機(jī)復(fù)雜，涉及自身抗體不耐受、免疫細(xì)胞缺陷、炎癥因子釋放等。正氣能夠抵御外邪，相當(dāng)于人體的免疫系統(tǒng)。若正氣虛損，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞等對炎癥有負(fù)調(diào)節(jié)作用即抑制炎癥的細(xì)胞比例明顯減少，可使Th17/Treg 免疫失衡[7-10]，出現(xiàn)CD4+T 細(xì)胞耗竭[11-13]，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)識別紊亂，免疫耐受缺失，自身抗體被異常識別而發(fā)病。因此，免疫細(xì)胞缺陷導(dǎo)致的免疫失衡從一定程度上詮釋了“正氣虛損”的科學(xué)內(nèi)涵。

2.2 氣虛而滯，邪氣亢盛

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”過度疲勞，正氣耗損，使機(jī)體易受風(fēng)寒濕邪侵襲，從而誘發(fā)RA 活動(dòng)。在RA 活動(dòng)期，患者本身多伴有疲乏無力癥狀，若再加之勞累，則會明顯加重病情。RA 活動(dòng)期正邪抗?fàn)巹×?，邪氣盛而正氣弱則病情加重；邪氣輕而正氣強(qiáng)則病情減輕。若正氣不足較甚，則輕度活動(dòng)即不能耐受誘發(fā)病情活動(dòng)。在氣血兩虛、氣陰兩虛、肝腎不足證型中，勞累加重病情更為明顯。研究發(fā)現(xiàn)，濕熱瘀阻是活動(dòng)期RA 的核心病機(jī)[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA 活動(dòng)涉及多種免疫細(xì)胞[15-17]和滑膜成纖維細(xì)胞[18-19]、軟骨細(xì)胞[20]、成破骨細(xì)胞[21-22]共同參與的由代謝重編程[23-24]引起的血管翳生成[25]、免疫細(xì)胞遷移和聚集、滑膜成纖維細(xì)胞增殖、凋亡異常[26]及大量促炎癥因子釋放導(dǎo)致的炎癥風(fēng)暴，對應(yīng)中醫(yī)病機(jī)濕、熱、瘀等病邪滯留，即邪氣亢盛，最終骨免疫失衡導(dǎo)致骨流失和骨破壞[27]。若正氣充足，即抑炎的免疫細(xì)胞足夠數(shù)量，可使病情趨向穩(wěn)定，但若同時(shí)伴有勞則氣耗、正氣虛損，則可使病情加重。

2.3 正虛邪戀，病情遷延

正氣虛耗既是RA 活動(dòng)的始動(dòng)因素，又是決定RA活動(dòng)演變、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。正邪相爭，邪氣過于亢盛，或正氣相對不足，均可使正氣無力抗邪，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。若在RA 緩解期過度疲勞，氣血耗傷，正氣虧虛，則正邪之間平衡被打破，邪氣偏盛，痹阻經(jīng)脈，誘發(fā)RA 活動(dòng)。RA 活動(dòng)期濕、熱、瘀等病邪滯留，痹阻筋脈，機(jī)體對疲勞耐受能力明顯下降，若再勞則氣耗，損傷關(guān)節(jié)筋脈，傷及正氣，則正氣虛損更甚，無力祛邪，使病情遷延難愈。隋代巢元方《諸病源候論》對此情況有如此記載：“夫病新瘥者，血?dú)馍刑摚蛞何磸?fù)，因即勞動(dòng)，更成病焉……未堪勞而強(qiáng)勞之……復(fù)為病者，名曰勞復(fù)?！迸R床中經(jīng)常見到RA 患者在疾病低活動(dòng)期，由于勞作不慎，導(dǎo)致病情加重的案例。因此，“勞則氣耗”是誘發(fā)RA 活動(dòng)的重要病因。避免勞則氣耗、正氣虛損，即顧守正氣是決定RA 持續(xù)緩解期長短和病情平穩(wěn)與否的關(guān)鍵。

3 顧本守中，祛邪安正

“勞則氣耗”是誘發(fā)RA 活動(dòng)和加速骨破壞、促進(jìn)病情進(jìn)展的重要原因。正氣虛損在疾病轉(zhuǎn)歸和演變中發(fā)揮著重要作用。脾胃為后天之本，應(yīng)遵循國醫(yī)大師路志正“持中央，調(diào)升降”的顧護(hù)脾胃思想，將調(diào)和脾胃、顧護(hù)正氣貫穿風(fēng)濕病治療全程[28-31]。在論治上，充分重視未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)三個(gè)層面，以防患于未然。運(yùn)用路志正健脾和胃“三階梯”方案調(diào)理正氣虛損以安正[28-31]：即一用炒神曲、生谷麥芽、甘草等以“治未病”；二用炒扁豆、焦三仙、雞內(nèi)金等以健脾開胃；三用山藥、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾滲濕之品，以扶正御邪。在RA 活動(dòng)期應(yīng)用清熱、利濕、活血等中藥以祛除病邪，根據(jù)疾病分期有所側(cè)重地運(yùn)用祛邪安正之法。此外，結(jié)合中藥外治特色療法，雙管齊下；同時(shí)，重視運(yùn)用路氏八段錦、針刀、撳針、耳穴等非藥物療法，以通經(jīng)絡(luò)、調(diào)五臟，雜合以治，加強(qiáng)療效。

綜上所述，“勞則氣耗”在RA 活動(dòng)這一轉(zhuǎn)折點(diǎn)事件中發(fā)揮著重要作用，充分認(rèn)識“勞則氣耗”與RA 活動(dòng)的密切關(guān)系及演變規(guī)律，對于RA 臨床防治和中醫(yī)治未病具有重要意義。