彭文忠，劉渝松，張文斌

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

骨關(guān)節(jié)炎為常見關(guān)節(jié)疾病，全球患病率約為3.8%，是成年人活動受限的常見原因，也是致殘的主要病因［1-2］。骨關(guān)節(jié)炎幾乎可累及任何關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)發(fā)病率和致殘率均最高。我國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患病率為8.1%［3］。KOA以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失的退行性疾病，其發(fā)生與肥胖、年齡、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳因素等有關(guān)。組織特征是軟骨、骨、滑膜、韌帶、肌肉和關(guān)節(jié)周圍脂肪呈病理性改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙［2，4］。KOA的治療目的是緩解疼痛，延緩疾病進展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量?？傮w治療原則是依據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)量、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療方案［2-3］。為促進KOA的臨床合理治療，現(xiàn)將近年來中西醫(yī)臨床治療的KOA研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)療法

1.1 概述

KOA又稱膝痹病，中醫(yī)屬“骨痹”“痹證”范疇［5-6］。其發(fā)病機制為感受風(fēng)寒濕邪、痹阻筋骨，或勞損外傷致氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)，或年老久病、肝腎虧虛、筋脈失于濡養(yǎng)而成［7-8］。中醫(yī)認(rèn)為，KOA以筋傷為起因，累及骨為過程，筋骨同病為最終結(jié)果［9］。根據(jù)臨床癥狀的不同分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種證型［5-6，10］。中醫(yī)治療KOA以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則遣方用藥，辨證施治，遵循動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作的理念。發(fā)作期著力改善癥狀、緩解疼痛；緩解期以延緩病情發(fā)展為目的。需結(jié)合藥物與非藥物治療，輔以手術(shù)治療。治療需突出個體特性，治未病、健康教育和功法也是重要措施［5-6，8，10］。藥物治療臨床需注重分期治療和辨證分型治療相結(jié)合，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，根據(jù)患者的具體情況靈活應(yīng)用。早期以活血化瘀、行氣止痛為主，常用當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥；緩解期以補肝益腎、強壯筋骨為主，常用熟地、狗脊、川牛膝、枸杞子。非藥物治療也需根據(jù)辨證分型，結(jié)合病情的臨床分期和患者身體情況選用，有皮膚局部感染、皮膚損傷、肌肉壞死、腫瘤、心腦血管等情況，須慎用。

1.2 藥物治療

1.2.1 中藥辨證內(nèi)服

需嚴(yán)格辨證施治，結(jié)合病情的臨床分期，基于傳統(tǒng)經(jīng)方和名家經(jīng)驗方，結(jié)合患者個體特性酌情增減，實施個體化治療［5-6，10］。不同辨證分型的選方：1）氣滯血瘀證。以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，宜選用血府逐瘀湯（出自《醫(yī)林改錯》）加減，也可選用桃紅四物湯（出自《醫(yī)壘元戎》）加減。2）濕熱痹阻證。以清熱祛濕、通絡(luò)止痛為主，宜選用四妙丸（出自《成方便讀》）加減，或四妙湯（出自《丹溪心法》）加減。3）寒濕痹阻證。著重溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，宜選用蠲痹湯（出自《醫(yī)學(xué)心悟》《醫(yī)宗金鑒》）加減。4）肝腎虧虛證。重在滋補肝腎，宜選用獨活寄生湯（出自《備急千金要方》）加減。偏陰虛者，宜選用左歸丸（出自《景岳全書》）加減；偏陽虛者，宜選用右歸丸（出自《景岳全書》）加減。5）氣血虛弱證。需補氣養(yǎng)血，宜選用八珍湯（出自《丹溪心法》）加減［5-6，10］。此外，寒濕痹阻證者，宜選用千金三黃湯加味；濕熱痹阻證者，宜選用四妙散加味；肝腎虧虛證者，宜選用補腎活血中藥等［11-14］。

1.2.2 中成藥口服

中成藥劑型穩(wěn)定、服用方便，可根據(jù)辨證分型選用痹祺膠囊、尪痹片、恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、金天格膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、風(fēng)濕骨痛膠囊、獨活寄生丸、藤黃健骨片、正清風(fēng)痛寧等［5-6，10］。

1.2.3 中藥外治

在KOA的各治療階段可考慮熏蒸、熏洗、熱熨、貼敷、離子導(dǎo)入等中藥外用療法。其中，熏蒸、熏洗和熱熨兼有藥療、熱療和中藥離子滲透作用，加熱及藥物滲透可使患處局部溫度升高，腠理開泄、漬形為汗、驅(qū)邪外出，以溫經(jīng)散邪、活血通絡(luò)［5-6，10］，熏洗中藥可選擇威靈仙、伸筋草、透骨草等［7，15］；貼敷簡單方便，將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏，貼敷于患處或穴位處，通過透皮吸收作用于關(guān)節(jié)及周圍組織，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、改善微循環(huán)、促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用，有助于消除關(guān)節(jié)腫脹［5-6，10］，貼敷中藥以獨活寄生湯或小活絡(luò)丹加減為主［7，16］。中藥外治過程中需注意辨證分型并結(jié)合個體情況，如濕熱痹阻型KOA患者慎用中藥熏洗療法；皮膚過敏或條件不良、KOA急性發(fā)作期皮膚溫度升高、心腦血管病未較好控制者慎用熏蒸、熏洗、熱熨等療法［3，5，10］。

1.3 非藥物治療

1.3.1 功法鍛煉

古稱導(dǎo)引，始于先秦［17］，適用于緩解期或康復(fù)期的KOA患者。在醫(yī)師和專業(yè)人士指導(dǎo)下實施直腿抬高、太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等功法，能有效緩解膝關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛，提高肌肉力量和膝關(guān)節(jié)的活動能力［5-6，10］。一項隨機、單盲研究顯示，太極拳與西醫(yī)物理療法的療效相當(dāng)，治療12周后能有效改善KOA病情，且能更有效地改善抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量［18］。功法鍛煉特別強調(diào)精神心理的調(diào)適，長期進行適當(dāng)強度的功法鍛煉，既可改善本體感覺和平衡能力，又有助于緩解負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量［5-6，10］。

1.3.2 手法治療

對KOA患者實施推揉點按、搖轉(zhuǎn)屈膝、拿捏彈撥、拔伸屈膝等理筋、整骨手法及穴位按摩等手術(shù)，有助于活血化瘀、舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連，可有效緩解關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛，從而改善關(guān)節(jié)功能［5-7，10］。

1.3.3 針灸治療

針刺療法可調(diào)和營衛(wèi)，使風(fēng)、寒、濕邪無所依附；灸法集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體。針灸治療聯(lián)合了針刺與灸法，可促進患者的局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛。針灸治療以辨證取穴為要，以局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合，以達扶正祛邪、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。根據(jù)辨證分型和個體特性，采用毫針刺法、刺絡(luò)拔罐法、溫針療法、灸法等。常用穴包括血海穴、內(nèi)外膝眼穴、委中穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、梁丘穴、足三里穴等，配穴可選用阿是穴及痛處所屬經(jīng)脈的絡(luò)穴［5-7，10］。一項隨機對照研究顯示，針灸治療能緩解KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，且每周3次針灸治療較每周1次的臨床療效顯著［19］。

1.3.4 針刀療法

在髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)外膝眼、脛側(cè)副韌帶、髂脛束、鵝足囊等部位，實施分離、鏟剝、切割關(guān)節(jié)周圍組織，以降低骨內(nèi)壓、促進微循環(huán)、減輕炎性刺激，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，緩解疼痛，改善功能［5-6，10］。操作者需掌握膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及針刀治療適應(yīng)證，需嚴(yán)格無菌操作。膝關(guān)節(jié)疼痛、攣縮屈曲畸形、功能受限的KOA患者可辨證選用此療法［5-6，10］。

1.3.5 其他

拔罐療法有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散寒等作用，走罐法和留罐法相結(jié)合，有助于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能［20］。

2 西醫(yī)療法

2.1 概述

近年來，西醫(yī)治療KOA的臨床證據(jù)不斷更新，包括局部用藥、口服用藥、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物治療等藥物治療，以及患者教育和培訓(xùn)、體質(zhì)量控制和功能鍛煉、手術(shù)治療等非藥物治療對多數(shù)KOA患者不建議關(guān)節(jié)置換，更建議健康教育、功能鍛煉、物理治療等基礎(chǔ)治療。

2.2 藥物治療

2.2.1 局部用藥

一項薈萃分析顯示，局部使用非甾體抗炎藥與口服非甾體抗炎藥的臨床療效相當(dāng)，但藥品不良反應(yīng)更小，推薦優(yōu)先采用局部用藥［3-4，21］。如局部使用辣椒素等其他藥物治療［4］，但目前尚缺乏高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)支持。

2.2.2 口服用藥

若無法局部使用非甾體抗炎藥，或局部用藥無效時推薦口服用藥，但需在排除禁忌證的前提下選用。最小劑量、最短療程或僅按需使用能有效減少非甾體抗炎藥的藥品不良反應(yīng)［3-4，21］。指南建議，非選擇性非甾體抗炎藥最好聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或環(huán)氧化酶-2抑制劑［3］。一項薈萃分析顯示，每1000名受試者中，非甾體抗炎藥聯(lián)用環(huán)氧化酶-2抑制劑治療發(fā)生胃腸道出血的KOA患者較不聯(lián)用組少50例［21］。KOA患者合并心血管可能增加心肌梗死風(fēng)險，故不推薦使用非甾體抗炎藥［21-22］。

2.2.3 關(guān)節(jié)內(nèi)藥物治療

KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素短期止痛有效，且療效通常持續(xù)幾周［3-4］；但長期使用糖皮質(zhì)激素存在爭議［23］。研究發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水相比，每3個月注射1次曲安奈德，連續(xù)2年，會導(dǎo)致更嚴(yán)重的軟骨體積損失［24］。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA無明確的臨床獲益和足夠的有效證據(jù)［3-4，25］。關(guān)節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖、生長因子和富血小板血漿等的臨床療效不確定，且存在爭議［3-4］。

2.3 非藥物治療

2.3.1 患者教育和培訓(xùn)

自我效能、自我課程管理及疼痛應(yīng)對技能培訓(xùn)在KOA的管理中非常重要，包括健康教育、制訂目標(biāo)和合同、監(jiān)督實踐，行為干預(yù)控制疼痛、恐懼、壓力、抑郁和焦慮，運動、負(fù)重和關(guān)節(jié)保護，患者的自我監(jiān)控。對KOA患者進行教育和培訓(xùn)，能更好地保護關(guān)節(jié)功能，改善疼痛感［26-27］。

2.3.2 體質(zhì)量控制和功能鍛煉

體質(zhì)量控制能改善KOA患者的關(guān)節(jié)受力；治療性鍛煉能有效減輕其疼痛，改善運動功能，提高生活質(zhì)量，防止病情快速進展［28-30］。鍛煉的目的主要是保持和增強有氧運動能力、擴大運動范圍、增強力量、減少跌倒風(fēng)險，包括有氧運動（步行或跑步），力量訓(xùn)練（等速、等長或彈力帶訓(xùn)練），神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，水上運動、平衡運動和思維-身體鍛煉等［28-30］。根據(jù)患者病情和治療期望，由物理治療師制訂個體化的運動療法方案較理想。雖然治療指南建議KOA患者需保持合適的物理鍛煉，減少久坐，但具體如何量化尚無明確意見。與每周少于1 h相比，每周1 h中等強度的鍛煉效果更優(yōu)；輕度活動能減少意外事件的發(fā)生，并延緩功能障礙［28-29］。建議超重或肥胖的KOA患者首先控制體質(zhì)量，飲食控制結(jié)合鍛煉，以控制體質(zhì)量，緩解疼痛，維持更好的關(guān)節(jié)功能［31］。對KOA患者或高危人群的觀察研究顯示，4年內(nèi)控制體質(zhì)量能有效減少膝關(guān)節(jié)軟骨變性的發(fā)生［32］。

2.3.3 手術(shù)治療

多數(shù)KOA伴半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)。納入9項隨機對照試驗的Meta分析顯示，與非手術(shù)治療相比，患者手術(shù)治療后6個月臨床獲益較小，1～2年后膝關(guān)節(jié)改善功能不明顯［33］。故臨床實踐指南和系統(tǒng)回顧均不建議KOA患者接受關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)［4，33-35］。對于晚期KOA患者，其他干預(yù)措施無效時需考慮膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能顯著減輕患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量［36］。

2.3.4 其他

由于缺乏高質(zhì)量的循證數(shù)據(jù)或療效不確定，指南不建議積極的按摩療法、手法治療（大強度手法牽引、屈伸活動或被動運動）及楔形鞋墊［4］。

3 小結(jié)

KOA臨床發(fā)病率高，對患者功能殘障影響較大。臨床實踐和專家指南均強調(diào)患者自我管理和物理治療為基礎(chǔ)的綜合治療；部分中醫(yī)療法臨床療效明顯，但需更多設(shè)計規(guī)范的臨床試驗，以提供更好的循證支持證據(jù)。中西醫(yī)治療KOA可更大程度地減輕患者功能殘障程度，促進其臨床合理治療。