楊渤， 譚宏韜， 林明欣

（1.汕頭市第二人民醫(yī)院老年病科，廣東汕頭 515000；2.惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東惠州 516000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

糖尿病前期（prediabetes）又稱為糖耐量受損，是一種血糖水平介于正常與糖尿病之間的高代謝綜合征。糖尿病前期患者的血糖水平盡管已超過正常范圍，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)多不典型，一般無明顯煩渴、易饑、多尿等糖尿病典型癥狀，多見于形體肥胖或超重者[1-2]。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）制定的《中國2型糖尿病防治指南》明確提出，糖尿病前期人群是糖尿病高危人群[3]。與正常人群相比，糖尿病前期人群未來罹患2型糖尿病、心腦血管病，以及腫瘤、癡呆等疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]。據(jù)2010年我國疾控中心聯(lián)合CDS開展的近十萬成人糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，并參考美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國糖尿病前期患病率高達(dá)50.1%[4]。我國的一項(xiàng)有關(guān)大慶地區(qū)糖尿病患者的防治研究表明，盡早對(duì)糖尿病前期人群采取生活方式干預(yù)，可有效阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病，并降低其血管病變的發(fā)生率和死亡率；而若未能及時(shí)對(duì)該部分人群進(jìn)行有效地干預(yù)，將有高達(dá)92.8%的糖尿病前期患者會(huì)在20年內(nèi)逐步發(fā)展為糖尿病[5]。

糖尿病前期可歸屬中醫(yī)學(xué)“脾癉”范疇[2]。早在《素問·奇病論》對(duì)此就有論述：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……轉(zhuǎn)為消渴”。盡早對(duì)“脾癉”進(jìn)行干預(yù)，避免其進(jìn)一步發(fā)展為“消渴”“消癉”“撲擊”“偏枯”等嚴(yán)重疾病，正是中醫(yī)的“治未病”思想的重要體現(xiàn)?！端貑枴ぐ苏衩髡摗诽岢觯骸吧瞎ぞ绕涿妊俊鹿ぞ绕湟殉伞?；藥王孫思邈亦告誡人們應(yīng)“消未起之患，治病之疾，醫(yī)之于無事之前”。未病先養(yǎng)，防患于未然，方為圣人之道[6]，故而運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想指導(dǎo)脾癉的防治意義重大。研究表明，采用中醫(yī)藥干預(yù)手段可有效逆轉(zhuǎn)糖尿病前期人群的糖代謝異常，進(jìn)而降低糖尿病的發(fā)生率[7-9]。以下基于“痰瘀互結(jié)”探討糖尿病前期（脾癉）的中醫(yī)藥防治。

1 糖尿病前期（脾癉）之病因病機(jī)

1.1 脾癉病位在脾脾癉一詞，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！稜栄拧吩啤鞍D，勞也”。《說文解字》中將“癉”釋為“勞病”；房玄齡在《管子·小匡》曰：“過用謂之勞”。故“脾癉”之義可引申為脾過用所導(dǎo)致的疲勞或疾病[10]?！端貑枴て娌≌摗分刑岢觯骸胺蛭逦度肟冢赜谖?，脾為之行其精氣。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，提示“過食肥美”乃脾癉之病因所在。《素問·經(jīng)脈別論》道：“生病起于過用”。飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，以酒為漿，以妄為常，則易勞傷中土，使運(yùn)化失常、飲食不消、濁邪內(nèi)生而發(fā)病，即如《素問·痹論》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷”。故認(rèn)為脾癉之病位首責(zé)于脾。

所謂知常達(dá)變，唯有通曉脾臟生理之常，方能理解脾癉病理之變。《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“脾脈者，土也，孤藏，以灌四傍者也”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》亦云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。脾土位中央而養(yǎng)四方，為化生飲食水谷之場(chǎng)所，亦為輸布水谷精微之樞紐。五谷入脾胃，化為精微物質(zhì)，由脾氣升清，上輸于肺，再通過肺之宣發(fā)肅降以灌溉五臟、營(yíng)養(yǎng)全身。人作為天地萬物中的一員，其經(jīng)氣運(yùn)行亦如天地陰陽之更替，“天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天”（《素問·六微旨大論》），周而復(fù)始，如環(huán)無端?！端貑枴ち?jié)藏象論》載：“五運(yùn)之始，如環(huán)無端”，指出五行相貫，環(huán)周如圓[11]。而脾為中宮之土，乃人體陰陽五行圓運(yùn)動(dòng)之“中軸”，軸轉(zhuǎn)輪行則氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，水谷精微濡養(yǎng)五臟，糟粕濁氣轉(zhuǎn)輸腸腑。如若過食肥美，飲食不節(jié)，則致脾氣虛衰，中軸不運(yùn)，升降失序，運(yùn)動(dòng)不圓，精微積聚，日久聚而為痰瘀，郁積脾中，發(fā)為脾癉。正如李東垣所說：“百病皆由脾胃衰而生也”。

1.2 痰瘀互結(jié)，發(fā)為脾癉《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。當(dāng)脾旺健運(yùn)時(shí)，運(yùn)化水飲機(jī)能正常，可使五臟六腑免受濕邪之困；若飲食不節(jié)，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失職，則水反為濕，谷反為滯，阻遏氣機(jī)，津液不行，濕邪困滯，聚而成痰。故而李中梓稱“脾為生痰之源”。王肯堂認(rèn)為“脾為生化之源，統(tǒng)諸經(jīng)之血”，《金匱要略注》中也提出“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。當(dāng)脾失健運(yùn)，氣生無源，脾氣固攝之力不足時(shí)，血失統(tǒng)攝，溢于脈外，為離經(jīng)之血，停積體內(nèi)則成瘀血。

痰源于津，瘀本于血，津血本同源，而痰瘀往往同時(shí)為病，互為因果。津、血二者均源于脾胃化生之水谷精微，且依賴脾之升清，以輸布全身。若脾胃運(yùn)化失常，津液不化則成痰，血行不暢則成瘀。清代唐容川認(rèn)為“有痰必有瘀，有瘀必有痰”，提出“血積既久，亦能化為痰水”?！吨T病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚不消散，故成痰也”。由此可知痰濁、瘀血并非獨(dú)立的病理產(chǎn)物。痰飲為有形之邪，阻礙脈道，又因痰性黏滯，易阻滯氣機(jī)，阻礙血行，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)生；瘀阻脈絡(luò)，或離經(jīng)之血壅塞脈道，氣化失宣，津液輸布受阻，釀生痰濁。二者互為因果，相互關(guān)聯(lián)，纏綿難解，形成互結(jié)之勢(shì)[12]。

脾癉的病機(jī)核心在于痰瘀互結(jié)。過食肥甘厚味之人，勞傷脾胃，運(yùn)化失常，統(tǒng)攝無權(quán)，使水濕停滯，血溢脈外，濕聚成痰，血積成瘀；而痰濁、瘀血形成后又反過來困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，氣血津液輸布失常，水谷精微郁積脾中、壅塞脾土則發(fā)為脾癉。

2 祛痰化濁、活血化瘀防治糖尿病前期（脾癉）

糖尿病前期（脾癉）病位在脾。痰瘀既是脾失健運(yùn)的病理產(chǎn)物，又是致脾更虛的主要因素。久病必虛，久病入絡(luò)，痰濁與瘀血相互搏結(jié)，貫穿脾癉的始終。因此，“祛痰化濁、活血化瘀”是中醫(yī)防治糖尿病前期（脾癉）、延緩甚至阻止其進(jìn)一步發(fā)展為消渴的關(guān)鍵治法。

二陳湯是《太平惠民和劑局方》的名方，處方精簡(jiǎn)，君臣佐使，各司其職，專治脾失健運(yùn)、聚濕成痰之證，因此可將其運(yùn)用于痰飲壅盛之脾癉。二陳湯中半夏、橘紅皆以陳久者良，而無過燥之弊，因此得名為二陳湯。方中半夏為君藥，其性燥辛溫，擅燥濕化痰、消痞散結(jié)、降逆止嘔；橘紅為臣藥，為利氣要藥，主“下氣消痰”，功擅理氣寬中，燥濕化痰，二者君臣配伍，有“治痰先理氣，氣順則痰消”之妙義；淡滲利濕之茯苓為佐藥，輔以健脾，能杜生痰之源；甘草補(bǔ)脾益氣，又能清熱解毒，兼能調(diào)和諸藥，為方中使藥。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，因其活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血之功效顯著，已作為活血化瘀的經(jīng)典方劑被歷代醫(yī)家推崇，亦適用于久病成瘀之脾癉。桃紅四物湯重在祛瘀。方中的桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，補(bǔ)血不留滯，通絡(luò)止痛；熟地黃“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”，功擅滋陰補(bǔ)血；川芎行氣活血，《日華子本草》稱其能“破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血”；白芍能斂肝陰，養(yǎng)血和營(yíng)，防止諸藥過于行散。糖尿病前期（脾癉）屬于小亂已成、大亂未至之期，應(yīng)當(dāng)果斷治之以防其變。二陳湯合桃紅四物湯雙管齊下，燥濕行氣、活血祛瘀之力強(qiáng)，能使?jié)崽祷?、瘀血去，令脾旺不受邪，故脾癉得愈，變證不生。

3 醫(yī)案舉隅

患者陳某，女，66歲，2019年1月5日初診，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1年”就診。患者1年前單位組織體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖稍高（6.7 mmol/L），曾規(guī)律口服西藥降糖3個(gè)月（具體用藥不詳），監(jiān)測(cè)空腹血糖仍波動(dòng)在6.12～6.80 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在8.0～10.5 mmol/L，遂于2019年1月5日尋求中醫(yī)藥治療。初診時(shí)癥見：神志尚清，精神較疲倦，形體肥胖，面容憔悴，自覺頭部昏沉，四肢偶有酸麻、蟻行感，夜間尤甚；口干不欲飲，胃納欠佳，失眠多夢(mèng)，常夢(mèng)魘，小便頻，大便時(shí)干結(jié)時(shí)溏泄；舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔厚膩、中間微黃，脈細(xì)澀。輔助檢查：空腹血糖值為6.15 mmol/L，餐后2 h血糖值為10.5 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病前期；中醫(yī)診斷：脾癉病（證屬痰瘀互結(jié)）。治以祛痰化濁、活血化瘀之法，擬二陳湯合桃紅四物湯加減治療。具體方藥如下：制半夏10 g，橘紅15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃15 g，黃芩15 g，柴胡15 g，川芎15 g，白芍15 g，桃仁20 g，紅花20 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁10 g，炙甘草10 g，再入生姜15 g、烏梅1枚。共處方14劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚飯后溫服。并根據(jù)患者體質(zhì)辨識(shí)情況予個(gè)體化、針對(duì)性的飲食調(diào)理建議，囑其配合運(yùn)動(dòng)鍛煉，于家中自行監(jiān)測(cè)血糖。

2019年1月22日二診。患者神志清，精神可?；颊咦栽V服初診方3劑后頭暈昏沉即明顯好轉(zhuǎn)，偶有晨起雙側(cè)額顳部酸脹感，四肢仍偶有酸麻感，食欲、睡眠質(zhì)量明顯改善，大便溏，便后無其余不適，小便正常；舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈細(xì)澀。自測(cè)空腹血糖值為6.12 mmol/L，餐后2 h血糖值為9.5 mmol/L。予初診方基礎(chǔ)上去酸棗仁、黃芩，加用雞血藤30 g、白芷15 g、川牛膝20 g。共處方20劑，每日1劑，煎服法及飲食、運(yùn)動(dòng)方案同前。

2019年2月20日三診?；颊咴V不適癥狀明顯減輕，仍有手足麻木感，胃納佳，眠可，二便調(diào)，舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔稍厚，脈細(xì)。自測(cè)空腹血糖值為6.1mmol/L，餐后2h血糖值為8.5mmol/L。守二診方繼續(xù)治療2周，另囑患者采用中藥渣煮水約3 000 mL用于沐足。飲食、運(yùn)動(dòng)方案同前。

2019年3月1日四診?；颊咦杂X身體無明顯不適，無手足麻木感，觀其體形仍偏肥胖，舌淡偏暗，苔薄白，脈弦細(xì)。返院復(fù)查空腹血糖值為5.7 mmol/L，餐后2 h血糖值為7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白5.1%。守二診方繼續(xù)治療8周。

2019年5月9日五診?；颊咴V無特殊不適，復(fù)查空腹血糖值為5.9 mmol/L，餐后2 h血糖值為6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白為5.0%。患者血糖水平已恢復(fù)正常，治療方案以健脾祛濕，改善體質(zhì)為主，晚餐采用健脾祛濕食療方羹，食療方由薏苡仁20 g、赤小豆20 g、山藥干25 g、荷葉10 g、冬瓜100 g、蓮子25 g、芡實(shí)干25 g、扁豆20 g、豬瘦肉100 g組成。采用電話隨訪患者，每月1次。隨訪至2020年8月，患者空腹血糖值一直保持在5.0～5.7 mmol/L，餐后2 h血糖值保持在7.0 mmol/L左右。

按：結(jié)合患者就診時(shí)血糖水平，雖未達(dá)到糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而其空腹血糖受損確實(shí)存在，此時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)，逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞受損情況。中醫(yī)診斷為“脾癉”，辨證為痰瘀互結(jié)型。初診時(shí)患者一派痰瘀互結(jié)之象，痰濕困脾，清陽不升，使人疲倦、頭昏目脹、口干；氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，使人手足麻木；津液輸布障礙，痰瘀互結(jié)，令人口干卻不欲飲；痰濁郁積，積久化熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)擾心神，使人不寐、夢(mèng)魘；舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔厚膩、中間微黃，脈細(xì)澀均為痰瘀互結(jié)之佐證。

鑒于脾癉者痰濕、瘀結(jié)并非一日而成，故謹(jǐn)守病機(jī)，治以祛痰化濁、活血化瘀之法，方選二陳湯合桃仁四物湯加減。臨證之時(shí)當(dāng)不忘痰瘀互結(jié)之病機(jī)，審因論治，對(duì)癥下藥。初診后患者不適癥狀明顯緩解。四診后為鞏固脾癉的治療效果，囑患者口服健脾祛濕食療方，此方由薏苡仁、赤小豆、山藥干、荷葉、冬瓜、蓮子、芡實(shí)干、扁豆組成，以健脾益氣以主，兼以清熱利濕，具有藥食同源的特點(diǎn)，健脾利濕作用顯著，適用于痰濕體質(zhì)人群。治療后隨訪至今，該病案患者的血糖水平均在正常值范圍之內(nèi)。

本病案患者在治未病思想指導(dǎo)下及早干預(yù)，以中藥湯劑為主，食療方為輔，取得較好的治療效果。消渴之疾，始于微而成于著，盡早對(duì)糖尿病前期（脾癉）進(jìn)行干預(yù)，思患而防，防微杜漸，乃上工之道。對(duì)于糖尿病前期（脾癉）者，當(dāng)知“脾虛”為其起病之根源，而“痰瘀互結(jié)”貫穿病機(jī)之始終，應(yīng)施以“祛痰化濁、活血化瘀”之法，直除病根，方獲良效。