馬俊業(yè)（指導(dǎo)：馮淑蘭）

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復(fù)臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006）

面神經(jīng)炎系指莖孔以上面神經(jīng)管內(nèi)段面神經(jīng)的一種急性非化膿性炎癥，亦稱為面神經(jīng)麻痹、Bell’s麻痹[1]。其發(fā)病常在遭遇寒冷及上呼吸道感染之后，發(fā)病原因可能與嗜神經(jīng)病毒感染導(dǎo)致面神經(jīng)局部營養(yǎng)血管的痙攣有關(guān)。其病理改變主要為面神經(jīng)水腫和脫髓鞘，甚至出現(xiàn)軸索變性。臨床主要表現(xiàn)為眼裂閉合不全、表情肌癱瘓、食物殘留齒齦等。西醫(yī)通常采用激素、B族維生素、抗病毒藥等藥物治療，并配合理療、康復(fù)治療等。但部分面神經(jīng)受損較嚴重患者，或年老體虛、延誤診治的患者，面癱癥狀常遷延難愈。臨床上將經(jīng)治療3個月以上仍未能完全恢復(fù)的面神經(jīng)炎患者稱為頑固性面神經(jīng)炎患者[2]。針灸治療頑固性面神經(jīng)炎具有確切療效。馮淑蘭教授為廣州中醫(yī)藥大學教授、嶺南名醫(yī)，師承嶺南針灸名家靳瑞教授。馮淑蘭教授從事臨床及教學工作30余載，在繼承傳統(tǒng)針灸及嶺南特色針灸技術(shù)的基礎(chǔ)上，擅長運用如針刀、穴位埋線等現(xiàn)代針刺療法治療各種痛癥及內(nèi)科疾病，療效顯著?，F(xiàn)將馮淑蘭教授運用針刀治療頑固性面神經(jīng)炎的經(jīng)驗探析如下。

1 頑固性面神經(jīng)炎中西醫(yī)治療概況

面神經(jīng)的解剖學特征顯示，面神經(jīng)離開腦橋延髓后，走行在面神經(jīng)管內(nèi)，最終面神經(jīng)在莖乳孔穿出[3-5]。面神經(jīng)管較狹窄，走行曲折，血供較少。有關(guān)面神經(jīng)炎的具體病因目前尚未完全明確，研究表明其發(fā)病可能與病毒、微循環(huán)障礙、免疫、受涼、遺傳、妊娠等相關(guān)[6]。無論以上何種原因，只要引起局部阻滯壓迫或神經(jīng)炎癥感染，致使面神經(jīng)水腫、變性或其供應(yīng)營養(yǎng)的血管痙攣、通透性增高等，皆可致面神經(jīng)失去其生理功能，出現(xiàn)面部表情肌癱瘓等癥狀[7]。若患者平素體虛，或年齡較大，或伴有糖尿病，或有抽煙習慣，或面神經(jīng)損害層面較高、損傷程度重，或發(fā)病早期治療不當?shù)?，皆有可能?dǎo)致面神經(jīng)炎遷延難愈，最終形成頑固性面神經(jīng)炎[8-9]。目前西醫(yī)治療面神經(jīng)炎的方法主要包括藥物治療、高壓氧治療、激光治療、手術(shù)治療等。藥物治療主要包括激素、抗病毒、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等，但對面神經(jīng)炎后期改善不大；高壓氧治療主要用于早期縮短病程；手術(shù)治療主要為面神經(jīng)減壓術(shù)，其風險高，療效一般[10]。

面神經(jīng)炎可歸屬中醫(yī)“面癱”“口眼喎斜”“吊線風”等范疇，以眼瞼閉合不全，口角向一側(cè)偏歪為主要表現(xiàn)?！端貑枴ぴu熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。東漢張仲景在《金匱要略》中提出：“浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂?！迸R床可見面癱發(fā)病多在勞累及感受風寒之邪之后，提示體虛正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)氣不固為面神經(jīng)炎感受外邪的根本病機。邪風趁虛入侵頭面部經(jīng)絡(luò)，致使面部經(jīng)氣痹阻，氣血流通不暢，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)及溫煦而功能失調(diào)，表現(xiàn)為口眼歪斜?！翱谘蹎沸薄敝蓄B固者多為素體虛甚，感染邪氣之后若未得到及時診治，導(dǎo)致邪氣入里，久留經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)壅塞不通，氣滯血瘀，面部筋肉長期失養(yǎng)，難以痊愈[3，11]。目前中醫(yī)學認為面癱多因風寒邪氣侵襲頭面部經(jīng)筋，導(dǎo)致局部脈絡(luò)不通、經(jīng)筋縱緩不收而致，其病位在三陽經(jīng)之經(jīng)筋[12]?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出，頭面部所過之經(jīng)筋為手足三陽經(jīng)筋。中醫(yī)治療頑固性面神經(jīng)炎的方法較多，包括中藥、毫針針刺、艾灸、放血、穴位注射、穴位埋線、蜂針、閃罐、推拿治療等。中醫(yī)藥治療頑固性面神經(jīng)炎的副作用及風險相對較少，療效較顯著[6，10，13]。

2 馮淑蘭教授基于經(jīng)筋理論運用針刀治療頑固性面神經(jīng)炎

2.1 經(jīng)筋與頑固性面神經(jīng)炎經(jīng)筋屬于十二經(jīng)脈系統(tǒng)。十二經(jīng)脈穿行于全身分肉與營衛(wèi)表里之間，營養(yǎng)四肢百骸與臟腑。各經(jīng)脈內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，在四肢及體表部位，伏行經(jīng)筋之中，營養(yǎng)及支配經(jīng)筋活動，同時其經(jīng)氣的正常流通也受經(jīng)筋的影響。馮淑蘭教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，頑固性面神經(jīng)炎患者除一般表情肌癱瘓以外，通常亦伴頸部僵硬、酸痛，耳后乳突疼痛。頸項部疼痛提示邪氣仍郁留頸部經(jīng)脈之中，而其眼瞼閉合不全、口角偏歪、流涎等表現(xiàn)反而較發(fā)病時明顯好轉(zhuǎn)，提示患者面部經(jīng)筋受累情況較患病時部分緩解。

《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“夫十二經(jīng)脈者，皆絡(luò)三百六十五節(jié)，節(jié)有病，必被經(jīng)脈”。而同時“諸筋者，皆屬于節(jié)”。頸項部頸椎關(guān)節(jié)眾多，附著經(jīng)筋亦較豐富。經(jīng)筋雖不可運行氣血，但經(jīng)脈穿行經(jīng)筋之間，經(jīng)筋的受損異常必然會影響到經(jīng)脈輸布氣血的功能?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載：手足三陽經(jīng)之筋，皆起于四肢末節(jié)，上行腕踝肘膝，過軀干部，最終皆經(jīng)頸項部結(jié)于頭面部。另外，《靈樞·經(jīng)脈》中指出，“筋為剛，肉為墻”，即筋肉為抵御邪氣侵襲之重要屏障，經(jīng)筋受損失衡則會影響其防御外邪的功能。張景岳亦在《類經(jīng)》中提出“胸腹頭面支別橫絡(luò)之筋皆柔細也”，即頭頸部之經(jīng)脈筋肉較肢體軀干部細小柔弱，更易失衡受邪致病。故而馮淑蘭教授認為，頑固性面神經(jīng)炎的病機以頸項部經(jīng)筋受損失衡，衛(wèi)外功能失常，脈絡(luò)不通，經(jīng)氣輸注不利，致使面部經(jīng)筋失于濡養(yǎng)為本，而風寒等外邪侵襲為標。

2.2 針刀治療頑固性面神經(jīng)炎因頑固性面神經(jīng)炎患者已過急性期，依據(jù)當“緩則治其本”原則，此時需針對頸項部受損失衡的經(jīng)筋進行治療。在治療部位的選擇上，雖手足三陽經(jīng)筋皆結(jié)于面部，但根據(jù)臨床觀察，患者頸項部疼痛多集中在乳突、頸后部與側(cè)部，故治療點的選擇應(yīng)在手足太陽、少陽經(jīng)筋之上。

馮淑蘭教授采用針刀治療頑固性面神經(jīng)炎多選用枕部附著肌群（即上下項線之間的枕外隆凸下與乳突連線的中外三分之一與中內(nèi)三分之一，雙側(cè)，共4點）、第2～7頸椎的棘突、患側(cè)乳突尖端、第2～7頸椎棘突旁約2 cm及第1～5頸椎橫突等部位進行治療。枕部附著肌群的中內(nèi)三分之一的治療點當為斜方肌止點處，約為筋結(jié)點風池次之位置，而風池次又為手足少陽、太陽經(jīng)筋交會點；枕部附著肌群的中外三分之一的治療點當屬足太陽之筋與足少陽之筋。第2～7頸椎的棘突為大部分脊柱旁肌肉之附著點，根據(jù)“足太陽之筋……上挾脊，上項”和薛立功《中國經(jīng)筋學》[14]的分類，以上頸椎棘突皆屬于足太陽經(jīng)筋之筋結(jié)點。耳后乳突尖端，即足少陽經(jīng)筋筋結(jié)點完骨次，同時亦為手足少陽、太陽經(jīng)筋交會點。第2～7頸椎棘突旁約2 cm的治療點，進針后還應(yīng)向上下方向提插松解，意在松解頸椎關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊，滑利頸椎關(guān)節(jié)，而進針途經(jīng)之脊柱旁肌肉，當屬于足太陽經(jīng)筋。第1～5頸椎橫突位于頸側(cè)部，根據(jù)“手少陽之筋……上肩走頸，合手太陽”及相關(guān)肌肉走行，頸椎橫突等屬手少陽經(jīng)筋之筋結(jié)點，同時也是手足太陽、少陽經(jīng)筋交會點。根據(jù)解剖位置及經(jīng)筋走行，以上治療部位多屬于手足少陽、太陽經(jīng)筋之筋結(jié)點和交匯點[14]。此方案雖未選用治療面神經(jīng)炎臨床常用的陽明經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋部位，但依據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》所述，“足太陽之筋……上頭，下顏，結(jié)于鼻。其支者，為目上網(wǎng)，下結(jié)于頄”，“足少陽之筋……下走頷，上結(jié)于頄；支者，結(jié)于目外眥，為外維”，“手太陽之筋……下結(jié)于頷，上屬目外眥”，“手少陽之筋……其支者，上曲牙，循耳前，屬目外眥，上乘頷，結(jié)于角”，可見手足太陽、少陽經(jīng)筋已覆蓋了面部絕大部分肌肉。經(jīng)筋之走行雖不似十二經(jīng)脈涇渭分明，但其交匯并行之處眾多，故使用針刀松解頸后部與兩側(cè)筋結(jié)點可改善相關(guān)經(jīng)筋的力學平衡，恢復(fù)其原有形態(tài)，有助于其中穿行之經(jīng)脈的氣血經(jīng)氣傳輸，促進面部遲緩之經(jīng)筋恢復(fù)其正常功能。同時針刺筋結(jié)病灶點時，其得氣感“酸、麻、重、脹”較為明顯，并更易向遠方傳導(dǎo)，且針刀刺激較毫針更大，故針刀針刺頸部筋結(jié)點有良好的激發(fā)經(jīng)氣的效果。

此外，有研究者認為，頑固性面神經(jīng)炎與頸椎失衡有關(guān)[15]，頸椎椎體不穩(wěn)可能會影響其前方的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、頸總動脈、交感神經(jīng)節(jié)和穿行其中的椎動脈等。當椎體錯位影響頸部血管供血時，可累及橋腦的面神經(jīng)核的供血；而當頸椎錯位壓迫迷走神經(jīng)、刺激交感神經(jīng)時，會興奮頸部血管的交感神經(jīng)，收縮血管，減少莖乳動脈及其分支的血流，影響面神經(jīng)供血[16]。針刀治療頸部筋結(jié)點可恢復(fù)頸部肌肉力學平衡，維持頸椎椎體穩(wěn)定，通過減輕對頸部血管及交感神經(jīng)的壓迫刺激，改善面神經(jīng)的血供，減輕其水腫與變性，促進其功能恢復(fù)。

針刀治療通常采用的針刀規(guī)格為0.4 mm×40 mm。治療時的體位：在頸后部定位時，取俯臥位，使用一枕頭墊于患者胸部，另一較小枕頭或毛巾墊于患者額部，患者雙手自然放于兩側(cè)，充分暴露后頸部施術(shù)部位。在頸側(cè)部定位時，取平臥位，頭偏向施術(shù)部位對側(cè)。采用安爾碘對施術(shù)部位進行局部消毒后，術(shù)者佩戴無菌手套。

針刀治療操作手法：①松解枕部附著肌群。在上下項線之間進行定位，確定4點（在枕外隆突下至乳突之連線上，平均分3等分，分別在其中內(nèi)1/3及中外1/3定點，左右對稱，共4點）。進針前使用押手仔細揣摩進針點，把握好進針點到枕骨的距離及方向。刀口線與人體縱軸保持一致，進針方向與枕骨垂直（即針刀體大約向下肢方向傾斜45°），注意逐層突破，直至抵達枕骨表面，然后向上下左右約0.5 cm小幅度提插松解3刀，需保持針刀在骨面上操作。②在第2～7頸椎（C2～C7）棘突頂點尋找2～3個壓痛點，若無明顯壓痛，則選用C2棘突及C7棘突2點進針。進針前使用押手仔細揣摩進針點，把握好進針點到相應(yīng)棘突的距離及方向。刀口線與人體縱軸保持一致，進針方向與皮膚垂直，逐層突破，直至骨面，然后向上下左右約0.5 cm小幅度提插松解3刀，需注意上下方向提插時不能過深，稍微松解棘上韌帶即可。③在患側(cè)乳突尖確定治療點，押手固定在乳突尖端，刀口線與人體縱軸平行，垂直乳突尖端進針，抵達乳突骨面后可提插松解2～3刀，然后沿骨面稍向莖乳孔方向松解，提插鏟剝2～3刀，注意不離開骨面，不可刺入過深。④在C2～C7棘突旁約2 cm左右尋找1～2個壓痛點，刀口線與人體縱軸平行，垂直人體冠狀面進針，注意逐層突破，抵達椎弓板骨面后，稍調(diào)整針刀方向分別向上下約0.5 cm行提插松解3刀。⑤在雙側(cè)C1～C5橫突體表投影處尋找2～4個壓痛點為定點，定位方法為從乳突斜下約2 cm為寰椎橫突，然后每間隔1.5 cm為下一頸椎橫突。進針前使用押手仔細揣摩進針點，掌握進針點到對應(yīng)橫突的距離及方向，刀口線與人體縱軸一致，垂直橫突進針，抵達橫突骨面后向前后分別提插松解3刀。操作完畢后，拔出針刀用無菌棉球按壓止血。當不再出血后，予紅外線燈垂直向下照射術(shù)口，距離約30～50 cm，以患者舒適為度，照射時間為10 min。

針刀治療操作注意事項：①以上各治療點應(yīng)在患者吸氣時進針；②針刀突破過程中注意患者有無劇烈疼痛、放電感等刺激性癥狀，如有則提示可能刺中血管或神經(jīng)，需稍微調(diào)整進針方向，待無刺激性癥狀后方可繼續(xù)進針。若反復(fù)調(diào)整后仍疼痛明顯，可出針后于進針點旁斜刺進針；③若患者訴酸、麻、脹等針感明顯，尤其遇到年老或素體虛弱患者，應(yīng)注意緩慢逐層突破，切忌快速突破多層組織及大幅度提插，避免損傷周圍血管、神經(jīng)等組織或因針感過強而造成暈針；④在寰枕部進行提插松解時，注意需保持針刀在枕骨上操作，若進針較深或調(diào)整方向后未能到達骨面，可稍提起針刀，調(diào)整進針方向，減少針刀與皮膚的夾角后繼續(xù)進針，待到達骨面后再行下一步操作。

3 驗案舉隅

患者蘇某，男，43歲，因“右側(cè)口眼歪斜11個月余”于2020年11月18日初診。患者11個月前乘車時不慎感受風寒后出現(xiàn)右眼不適，閉合不全，右側(cè)額紋變淺，右耳后疼痛，口角向左偏歪，口角流涎，鼓腮漏氣，頸部酸痛，無肢體乏力麻木，無耳后皰疹等?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院就診，自訴行頭顱CT檢查，結(jié)果顯示未見異常，診斷為周圍性面神經(jīng)炎，予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸、火罐及口服中藥等治療，經(jīng)治療5個月余，口眼歪斜及耳后疼痛稍緩解，但癥狀反復(fù)，后患者未繼續(xù)規(guī)律治療。

患者刻下癥見：右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼閉合不全，右耳后稍疼痛，口角向左偏歪，右側(cè)面頰時有藏食，鼓腮無漏氣，無口角流涎，頸部酸痛不適，稍僵硬，偶有頭暈，無雙上肢麻木乏力，胃納可，夜眠差，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄有齒痕，脈弦。查體：頭顱大小形態(tài)正常，口角向左歪斜，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)面肌癱瘓，肌力減退，右眼瞼閉合不全，右側(cè)額紋變淺，右耳后壓痛（+），未引出病理征。House-Brackmann面神經(jīng)功能分級：Ⅳ級。叩頂試驗（-），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），旋頸試驗（-）。頭部前伸，頸部肌肉僵硬，壓痛（+）；雙側(cè)C2、C5棘突旁壓痛（+）；雙側(cè)C3橫突壓痛（+）。既往患者反復(fù)頸部酸痛不適3年余，曾行按摩等治療，但癥狀反復(fù)。西醫(yī)診斷：頑固性面神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷：面癱（風寒阻絡(luò)，氣滯血瘀）。治法：疏風散寒，活血通絡(luò)。治療：針刀松解枕部附著肌群、C2和C7棘突、右側(cè)乳突、雙側(cè)C2與C5棘突旁2 cm、雙側(cè)C3橫突。

2020年11月25日二診，患者頸部僵硬酸痛較前明顯緩解，頭暈及夜眠較前改善，口眼歪斜癥狀稍改善。右眼瞼用力可基本閉合，耳后疼痛減輕。House-Brackmann面神經(jīng)功能分級：Ⅲ級。按初診時的治療方法再行1次針刀治療。

2020年12月2日三診?；颊咭褵o明顯頸部僵硬酸痛不適感，頭前伸姿態(tài)基本改善，右側(cè)面肌乏力明顯好轉(zhuǎn)，額紋基本對稱，右側(cè)面頰無藏食，耳后疼痛明顯減輕，House-Brackmann面神經(jīng)功能分級：Ⅱ級。予常規(guī)面部針刺及面部走罐以鞏固療效。2020年12月8日電話回訪，患者訴靜止狀態(tài)下面部基本對稱，右眼瞼可完全閉合，口角用力時仍稍不對稱，無耳后疼痛，右側(cè)面頰部已無藏食，頸部無酸痛及僵硬不適，頸部肌肉緊張較前明顯緩解，無頭暈頭痛，夜眠可。

按：本病案患者既往已有長時間頸部不適，提示頸部經(jīng)筋受損日久，氣血流通失常，加之不慎感受風寒，寒則收引，加重經(jīng)筋攣縮緊繃，使得頸部經(jīng)絡(luò)氣血運行進一步受阻，但發(fā)病后治療著重于面部，故雖有改善，但效果欠佳。兩次針刀治療后頸部不適及面癱癥狀明顯改善，考慮針刀刺激較大，總體偏瀉，故中病即止，后予針刺及火罐以鞏固療效。本病案患者通過采用針刀治療，頸部筋結(jié)得到松解，頸部經(jīng)筋痙攣狀態(tài)有效緩解。本病案的診治經(jīng)過提示基于經(jīng)筋理論采用針刀治療頑固性面神經(jīng)炎，可改善頸部肌肉力線失衡，恢復(fù)頸椎正常位置，糾正頸部異常運動模式，松解面神經(jīng)局部病理性粘連，解除局部神經(jīng)及血管卡壓，從而促進無菌性炎癥吸收，加快面神經(jīng)功能的修復(fù)。

4 小結(jié)

頑固性面神經(jīng)炎發(fā)病原因復(fù)雜，至今尚未明確，可能與病情、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素相關(guān)。頑固性面神經(jīng)炎的恢復(fù)過程較長，可影響患者生活質(zhì)量及自信心。馮淑蘭教授認為頸部經(jīng)筋失衡是其重要病機之一，在面神經(jīng)炎后期應(yīng)注意對因治療。傳統(tǒng)針刀治療注重面部肌肉粘連的松解，但考慮針刀直徑較粗，損傷較大，易引起面部血腫或留下傷痕，損傷容顏，故馮淑蘭教授針刀治療時注重松解頸部及其兩側(cè)筋結(jié)等肌肉失衡點，且運用0.4 mm直徑針刀，痛感更小，不會造成局部皮膚損傷，更易被患者接受。馮淑蘭教授強調(diào)，針刀操作要求術(shù)者具備扎實的局部解剖知識，同時在操作前應(yīng)仔細觸診患處，尋找異常反應(yīng)點及辨別不同經(jīng)筋或肌肉的受損或異常，提高治療的精準度；術(shù)者進針后應(yīng)緩慢操作，充分與患者進行溝通，避免造成暈針或損傷周圍血管神經(jīng)。