焦圣賢

(上海市嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)全科,上海 201800)

《黃帝內經》包括《素問》和《靈樞》2部分，共18卷，162篇，是先秦至西漢醫(yī)學經驗和理論的總結，內容十分豐富，被稱為醫(yī)之始祖。其精髓就是藏象學說?！兑凭儦庹摗防锾岬?，藏象學說是醫(yī)家修為成“神醫(yī)”的“要極、大則”，在診斷治療時要“用之不惑”，如果“逆從倒行”，就會“亡神失國”[1]。

1 藏象學說的定義

藏象，近年來又寫作“臟象”，“藏”同“臟”，是指藏于體內的臟器；象是指表現于外的生理病理現象。藏象學說就是通過對人體生理、病理現象的觀察，研究人體各個臟腑的生理功能、病理變化及其相互關系的學說?！安叵蟆笔纵d于《素問·六節(jié)藏象論》，書中曰：“帝曰，藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變(處)也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”。由此可見，《黃帝內經》中對于藏象的論述，既有人體結構、生命活動規(guī)律，又有臟腑的生理活動以及與之相聯系的心理、形態(tài)官竅以及自然環(huán)境等因素。

“藏”是藏于體內的內臟，按其生理功能特點分為五臟、六腑和奇恒之腑3類。因五臟為中心，所以“藏”實際上是指以五臟為中心的5個生理和病理系統(tǒng)。而“象”，則是指這5個生理病理系統(tǒng)的外在現象與比象，有2層含義：一是表現于外的生理、病理征象，如《素問·臟氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”；二是以五臟為中心的內在的5個生理病理系統(tǒng)和外在的自然環(huán)境食物與現象類比所獲得的比象，如《素問·金匱真言論》曰：“南方赤色，入通于心”。綜上所述，藏象學說是通過對人體生理和病理現象的觀察，從而對人體各個臟腑的病理變化、生理功能及其相互之間的關系進行研究的學說。

2 藏象學說的臨床應用

《黃帝內經》中藏象學說的核心是從與五臟對應的天象、地象、形象、色象、神象、聲象、音象、五官各象、變象、食象十象以及陰陽表里、寒熱虛實八變，觀察、診治疾病的一種順勢思維，這是一種快速反應的思維模式，其具有科學的系統(tǒng)性和完整性[2]。十象八變合參，診病、斷證就能準確、迅速。臟象學說的臨床應用，分以下7個方面。

2.1 病象分析 五臟之間既相互聯系又相互制約，心臟與脈絡相配合，從面色上就能知道腎臟的情況，腎臟又能制約心臟。肺臟與皮膚相配合，從毛發(fā)上就可以推知心臟的情況，心臟能制約肺臟。肝臟與筋脈相配合，從爪甲上就知道肺臟的情況，肺臟能制約肝臟。脾臟與肌肉相配合，從口唇上就能知道肝臟的情況，肝臟能制約脾臟。腎與骨骼相配合，從毛發(fā)上就能知道脾臟的情況，脾臟能制約腎臟。

東方生風，風能滋養(yǎng)木氣，木氣生酸味，酸味養(yǎng)肝，肝血養(yǎng)筋，而筋養(yǎng)心；肝氣與目相關聯，它在天為風氣，在地為木氣，人體中為筋，五臟中為肝，五色中為青，五音為角，五聲為呼，人體的病變中為握，七竅為目，五味為酸，情緒上為怒。南方生熱，熱生火，火生苦味，苦味滋養(yǎng)心氣，心生血，血養(yǎng)脾，心氣與舌相關聯，它的變化在天為熱氣，地為火氣，人體中為血脈，五臟為心，五色為紅，五音為徵，五聲為笑，人體的病變中為憂，七竅中為舌，五味中為苦，情志的變動上為喜。中央生濕，濕能使土氣生長，土能產生甘味，甘味能養(yǎng)脾氣，脾能夠滋養(yǎng)肌肉，肌肉強壯能充實肺氣，脾氣與口相關聯，它的變化在天為濕氣，地為土氣，人體的病變中為干嘔，七竅為口，五味為甘，情志變動上為思。西方生燥，燥使金氣旺盛，金能產生辛味，辛味能充養(yǎng)肺氣，肺氣能滋養(yǎng)皮毛，皮毛潤澤又滋生腎水，肺氣與鼻相關聯，它的變化在天為燥氣，地為金氣，人體中為皮毛，五臟為肺，五色為白，五音為商，五聲為哭，人體的病變中為咳嗽，七竅為鼻，五味為辛，情緒上為憂。北方生寒，寒生水氣，水氣能產生咸味，咸味能充養(yǎng)腎氣，腎氣能滋養(yǎng)骨髓，骨髓又能養(yǎng)肝，腎氣與耳相關聯，它的變化在天為寒氣，地為水氣，人體中為骨髓，五臟為腎，五味為咸，情緒上為恐，恐傷腎，寒氣損傷血，但燥氣能平抑寒氣，過食咸味會傷血，但甘味能夠抑制咸味。《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。將精神意識活動分屬于五臟，從而形成臨床診療的思路。

2.2 辨證 所謂辨證，是以中醫(yī)理論對望聞問切所獲得的資料進行綜合分析，明確其病變的本質及其為何種證的思維和實踐過程。也就是綜合各種癥狀與表現，并尋找、發(fā)現、判斷病因。其中的“證”，是一系列癥狀的統(tǒng)稱。如頭痛等巔頂部位的疾病，屬于上虛下實，病邪在腎與膀胱；頭暈眼花，身體動搖，耳聾，屬下實上虛，病邪在膽和肝；腹部脹滿，使胸膈阻塞，脅肋疼痛，下肢厥冷，上體眩暈，屬于下氣上逆，病邪在脾和胃；咳嗽氣喘，胸中氣機逆亂，病邪在腸和肺。《素問·陰陽應象大論》中，岐伯以藏象對應，為后人勾畫了5張藏象觀察的百變圖，以心、脾為例，觀察時，患者的面象色象泛赤，舌尖部紅絳，形象上狂躁譫語，聲象笑，神象心中煩怒、夜寐不安，變象上紅腫熱痛，食象喜食苦，一個心火旺盛的病象即一目了然，從天象可以判定其病起于火，從地象可以判定病發(fā)于火主氣運的時辰。如患者面象色象泛黃，舌淡胖，形象上周身浮腫，聲象歌，神象腹脹納少、畏寒肢冷，變象上小便不利，食象喜食辛，一個脾陽虛的病象即一目了然，從天象可以判定其病傷于寒，從地象可以判定病發(fā)于土主氣運的時辰?；颊呖诳喟l(fā)黃、膽怯易驚、胸脅少腹脹痛、情志抑郁易怒，以及手足抽搐、肢體震顫等都是肝的病變；肺的病變主要表現在咳嗽、氣喘、胸痛、咳血；腎臟的病變反映在生殖機能、生長發(fā)育和水液代謝等方面，表現為腰膝酸痛、耳鳴、耳聾、頭發(fā)花白、脫發(fā)、牙齒動搖、男子精少不育、女子經少不孕以及水腫、二便異常。醫(yī)生通過對這些臨床表現的觀察與思考，很快就能判斷出病變在哪一臟腑、經絡及病證的陰陽表里寒熱虛實。從生活實踐中可知，如果人吃飯過飽則會出現腹部脹滿，而胃主受納、脾主運化，具有腐熟水谷的作用，則從脾胃論治；人體感受風寒則表現為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流清涕，因外合于皮毛，開竅于鼻，風寒外侵，由皮毛而影響及肺，就會出現這樣的癥狀。耳鳴、耳聾，是因為腎開竅于耳，故從腎著手治療可獲良效。綜上所述，辨證在疾病的診斷與治療中起到至關重要的作用。

2.3 望神知病 望神是指觀察人體生命活動的外在的表現，也就是通過觀察人的精神狀態(tài)，從而了解病情的輕重緩急和預后，望神應該重點觀察患者的精神、意識、面目表情、形體動作和反應能力等，尤其應該重視眼神的變化。例如望之面色榮潤，表情自然，目明以及動作靈活，則為有神，這是精神充足神旺的表現；反之患者表現為精神萎靡、口齒不清，或者神昏譫語，表情淡漠，反應遲鈍，動作失靈，則為無神，這是精氣受損神衰的表現；患者心中煩燥不安，手足燥擾不寧，大多是由于心經有火導致的；沉默寡言，悶悶不樂或哭笑無常，多由心脾兩虛所致。

2.4 望色知病 古人講究面由心生，面色相隨，即五色青、赤、黃、白、黑，與之相對應的五臟為肝、心、脾、肺、腎。人體是一個統(tǒng)一的整體，通過觀察外在皮膚的顏色與光澤，醫(yī)生就可以推測分析出內在臟腑功能的變化[3]。例如面色青或者蒼白淡青，多屬于陰寒內盛；面色青灰，口唇青紫，多屬心血瘀阻之象；肝病氣機疏泄失常，就會導致血瘀，其面色青；脾虛濕盛的時候面色黃，這是因為脾主運化，如果脾失健運，水濕難以運化，水谷精微不能化生氣血，從而導致肌膚失于充養(yǎng)，則見黃色，其中萎黃多由于脾胃氣虛，營血不能上榮于面部所致；面色赤紅多由于氣血得熱則行，熱盛則血脈充盈，血色上榮，屬心主病，如果滿面通紅，為實熱證，而僅僅兩顴嫩紅則為虛熱證；面色白多因為氣血不能榮養(yǎng)機體，血脈空虛所致，如果陽氣不足，面色則白而虛浮，營血虧損，面色則淡白而消瘦，這屬于肺臟主??；黑色主腎虛，黑為陰寒水盛之色，由于腎陽虛衰，水飲不化，氣化不行，血失溫養(yǎng)，經脈拘急，氣血不暢，故面色黧黑，如目眶周圍色黑，多見于腎虛水泛的水飲證。

2.5 望形知病 人的形體組織包括身體的強弱胖瘦，體型特征，軀干四肢、皮肉筋骨等；其內合于五臟，即所謂“有諸內必形于外”“內盛則外強，內衰則外弱”。因此觀察形體的變化可以測知內臟精氣的盛與衰。如人的形體骨骼粗大，胸廓寬厚、肌肉強健、皮膚潤澤者，反映身體強壯，臟腑精氣充實；反之則臟腑精氣不足。肥而食少，膚白無華，少氣乏力，精神不振者，通常因陽虛水濕不化而聚濕生痰；坐而喜仰，喘粗痰多則為肺實證；坐而喜俯，少氣懶言則為肺虛；臨床可通過觀察患者的形體變化來診察疾病。

2.6 陰陽八變 陰陽、表里、寒熱、虛實是分析疾病性質的一種辨證方法，是各種辨證的總綱。在診斷的過程中，起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的重要作用。凡符合陰的一般屬性的證候都為陰，如里證、寒證、虛證都屬于陰的范疇，而表證、熱證、實證都屬于陽的范疇。惡寒伴發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流鼻涕，咳嗽咳痰，打噴嚏，咽喉腫痛，舌紅苔薄白，脈浮，此為表證，是六淫邪氣客于肌表而產生的證候；相反，壯熱，煩躁不安，口渴引飲，或畏寒肢冷，倦臥神疲，苔厚，脈沉，則為里證。虛證的病機在傷陰或傷陽2個方面，常見的表現有面色淡白或者萎黃、精神萎靡、神疲乏力、心悸氣短、形寒肢冷、自汗、盜汗、舌紅苔少、脈數等；實證多表現為腹脹痛拒按、胸悶煩躁，甚至神昏譫語、呼吸氣粗、大便秘結、脈實有力、舌質蒼老、舌苔厚膩等，多由于人體感受外邪，或體內病理產物堆積引起的。

2.7 施治 藏象學說的精髓是保持體內陰陽的平衡、臟腑血氣的和諧運行，以維持人體內外微妙復雜的動態(tài)平衡。治病求本，無論是針灸等外治療法，還是藥物調治，目的只有一個，就是恢復患者體內的陰陽平衡，人體內外的動態(tài)平衡，血氣津液的通暢輸布。標與本是相對而言的，急則治標，緩則治本，標本兼治。如大出血的患者，由于大出血會危及生命，故不論何種原因的出血，均應緊急止血以治標；再如癆病肺腎陰虛之咳嗽，肺腎陰虛是本，咳嗽是標，此時標病不至于危及生命，故治療不用單純止咳法來治標，而應滋養(yǎng)肺腎以治本，本病得愈，咳嗽也自然會消除；當標本均不太急時，當標本兼治，如脾虛失運，水濕內停，此時脾虛是本，水濕為標，治可補脾祛濕同用。

3 結語

《黃帝內經》構建的藏象理論是研究人體臟腑病理、生理及其相互之間關系的一種學說。它是在陰陽五行學說的指導下，由歷代醫(yī)家在醫(yī)療實踐的基礎上總結而形成的，是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，它較詳細地描述了臟腑的生理功能。早在《靈樞·經水》中人們已經把解剖知識引進到醫(yī)學領域中，其所記載的人體臟腑的情況與現代的解剖學理論非常相似。但是，我們也決不能把西醫(yī)的臟器和中醫(yī)學的藏象相混淆。如果說中醫(yī)是形而上的以象論藏，那么西醫(yī)則完全是形而下的以臟說臟[4]。早在20世紀初惲鐵樵先生就曾經說過中醫(yī)學的藏象是四時陰陽五行之藏象，絕不是西醫(yī)學的血肉之組織與臟器[5]。藏象理論蘊涵著中華民族的傳統(tǒng)文化，具有鮮明的中醫(yī)特色，其雖然源于解剖但是又超越實體。在古代傳統(tǒng)文化的熏陶下，以形態(tài)解剖學作為基礎，經過長期的反復醫(yī)學實踐，逐漸形成了中醫(yī)的藏象理論，從而成為中醫(yī)臨床辨證論治的基礎。