袁 瑞 章清華

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心內(nèi)分泌代謝病科,天津300380)

葉桂，字天士，號(hào)香巖，晚號(hào)上津老人。《清史稿·列傳二百八十九·藝術(shù)一》載：“大江南北，言醫(yī)者轍以桂為宗，百余年來(lái)，私淑者眾”[1]。葉桂生平無(wú)暇著述，世傳《臨證指南醫(yī)案》《溫?zé)嵴摗返葧?shū)，多出自后人門(mén)生之手。

“臟器療法”雖由張錫純先生明確提出，但筆者研讀《臨證指南醫(yī)案》時(shí)發(fā)現(xiàn)葉氏使用動(dòng)物臟器作為藥物治療疾病案例亦不少，故此筆者擬從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋葉氏應(yīng)用某些動(dòng)物藥的中醫(yī)藥學(xué)治法、用法機(jī)制，以期拓展中醫(yī)臨床用藥思路。

1 臟器療法與同氣相求

經(jīng)云:“毒藥攻邪, 五菜為充, 五果為助, 五谷為養(yǎng), 五畜為益。氣味合而服之, 以補(bǔ)精益氣”[2]。經(jīng)方家歷來(lái)描述了不少動(dòng)物臟器入藥之方。隋唐時(shí)期，“臟器療法”有了明確記載，巢元方在《諸病源候論》中明確指出，夜盲癥為肝虛所致，提倡食羊肝治療，后宋、元、明、清諸多文獻(xiàn)對(duì)“臟器療法”均有一定描述。由此可見(jiàn)，“吃哪補(bǔ)哪”恰是老百姓對(duì)“臟器療法”的另一種描述。

“同氣相求”始出《周易·乾·文言》，曰：“同聲相應(yīng)，同氣相求。水流濕，火就燥，云從龍，風(fēng)從虎。圣人作而萬(wàn)物睹……本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類(lèi)也”。唐農(nóng)[3]認(rèn)為“同氣相求”乃中醫(yī)學(xué)比類(lèi)取象之法，為我們使用其思維模式提供了一個(gè)合理的原理說(shuō)明，也就是說(shuō)它指導(dǎo)、提供了一個(gè)具體而理性的思路，如五行系統(tǒng)各有所對(duì)應(yīng)五音、五色、五味等，當(dāng)機(jī)體某一系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題即可應(yīng)用“同氣相求”去治療。后世多將藥物歸經(jīng)與該理論相聯(lián)系，張錫純先生提到：“蓋肝于時(shí)為春，于五行為木，原為人身氣化之萌芽，麥芽與肝為同氣相求，故善疏之”?？梢?jiàn)，“同氣相求”亦可應(yīng)用解釋臟器療法。

2 《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用臟器治療舉隅

2.1 豬膽汁 《湯液本草》言：“豬膽汁味苦咸、性寒。入肝、膽、肺、心、大腸經(jīng)”。首見(jiàn)于《名醫(yī)別錄》一書(shū), 曰：“微寒, 療傷寒、熱渴”，后世本草亦有見(jiàn)載[4]。明代李時(shí)珍所著《本草綱目》云：“方家用豬膽, 取其寒能勝熱, 滑能潤(rùn)燥, 苦能入心, 又能祛肝膽之火也”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[5]其具有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎抗過(guò)敏、抗病原微生物、抗腫瘤等作用。

葉氏用豬膽汁主要與參附同用。如“中風(fēng)門(mén)”脫證楊氏，陰陽(yáng)失于交戀，真氣欲脫，有暴脫之慮，擬方藥人參、干姜、淡附子、五味子、豬膽汁；“痰飲門(mén)”腎陽(yáng)虛飲逆喘咳嘔證陳氏，脈虛微，喘不得臥，擬方藥人參、淡熟附子、豬膽汁；“產(chǎn)后門(mén)”陽(yáng)虛欲脫證某氏，脈無(wú)神，神倦欲昏，汗出兼瀉利，屬重虛，擬方藥人參、制附子、人尿、豬膽汁。豬膽汁與參附配伍同用是恐急投回陽(yáng)救逆之時(shí)，藥物純剛燥烈難受，佐豬膽汁挽回萬(wàn)一，相反藥性配伍即“反佐配伍”，誘導(dǎo)病體受藥以防格拒，是乃“反佐以同其氣，令聲以應(yīng)氣求”。古有醫(yī)者用其治消渴之癥，消渴乃陰虛燥熱為本，是取其寒涼潤(rùn)燥之性，葉氏用此之意可見(jiàn)。

“腫脹門(mén)”肝郁犯胃兼濕證謝氏、“嘔吐門(mén)”胃陽(yáng)虛濁陰上逆證金氏、“便閉門(mén)”腎陽(yáng)不通證陳氏、“濕門(mén)”濕阻中焦陽(yáng)氣證方氏、“疝門(mén)”肝疝證吳氏，其病證均有一特點(diǎn)即濁未化解，阻礙陽(yáng)氣升發(fā)，葉氏治以通陽(yáng)泄?jié)嶂?，用辛雄剛劑之時(shí)仍佐豬膽汁，是以意同上。

“便閉門(mén)”后有言：“大便燥結(jié)，本有承氣湯、更衣等丸下之，外用豬膽、蜜煎潤(rùn)之，可謂無(wú)遺蘊(yùn)矣”。此系豬膽汁外用之法，現(xiàn)代藥理學(xué)[6]稱(chēng)其具有擴(kuò)張平滑肌的作用，用其灌腸，可解除局部病變腸段痙攣，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，助排便。葉氏用此藥性，早于現(xiàn)代藥理學(xué)，可見(jiàn)其用藥功底之深厚。

2.2 紫河車(chē) 《本草綱目》載：“紫河車(chē)味甘、咸，性溫，入肺、心、腎經(jīng)。具有安神養(yǎng)血、補(bǔ)氣益精、解毒、補(bǔ)血之功”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[7]紫河車(chē)含有性腺激素、卵巢激素、胎盤(pán)球蛋白、纖維蛋白酶活化物等，臨床多用于治療子宮發(fā)育不全、機(jī)能性無(wú)月經(jīng)、乳汁缺乏癥等婦科疾病, 亦對(duì)肺結(jié)核、貧血等有效。

觀《臨證指南醫(yī)案》“虛勞門(mén)”，陰虛證宋氏及陰虛陽(yáng)浮證曹氏皆用紫河車(chē)，葉氏認(rèn)為秋收冬藏，乏藏則氣沖嗆逆，陰虛則陽(yáng)無(wú)所歸，故陰虛熱灼，不得安寢。二者皆以人參、紫河車(chē)、五味、茯苓入藥，是以補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)腎精，斂陰寧心。腎為先天之本，腎之陰陽(yáng)乃一身陰陽(yáng)之根本，葉氏以紫河車(chē)滋補(bǔ)腎精，充其精復(fù)其真元之不足，培下焦真陰之本。

“產(chǎn)后門(mén)”徐氏沖逆震動(dòng)而痛，葉氏于方中予紫河車(chē)，佐以紫石英鎮(zhèn)逆沖脈之病。蓐勞沈氏陰不主戀陽(yáng)，沖脈上沖，同補(bǔ)以紫河車(chē)，以真秋石鎮(zhèn)逆。古語(yǔ)有云：“至于奇經(jīng)八脈，為產(chǎn)后第一要領(lǐng)。八脈麗于下，產(chǎn)后陰分一傷，八脈各有所司，溫補(bǔ)鎮(zhèn)攝，在所必先?？梢?jiàn)葉氏不僅深諳丹溪產(chǎn)后大補(bǔ)之道，亦研奇經(jīng)八脈之法，葉氏博學(xué)之廣可見(jiàn)一斑”。

2.3 雞肫皮 雞肫皮，別名雞內(nèi)金，其味甘, 性平, 歸屬脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)?？山∥赶场惯z、通淋化石?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8]其具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能、改善血液流變學(xué)、抑制肌瘤生長(zhǎng)等藥理作用。“腫脹門(mén)”倪氏方應(yīng)用了雞金散加減，此門(mén)其他應(yīng)用雞肫皮者雖未現(xiàn)雞金散底方，但雞肫皮多與厚樸、廣陳皮等行氣藥配伍，仍可現(xiàn)雞金散之功。姚亦陶認(rèn)為巢氏《諸病源候論》癥瘕亦即《難經(jīng)》積聚之意，“積聚門(mén)”白氏、馬氏、陳氏與“癥瘕門(mén)”某氏、林氏皆用雞肫皮，“積聚門(mén)”采緩攻緩消之法，“癥瘕門(mén)”擬行氣消積法，意緩圖其功。雞肫皮與白術(shù)等并用，為消化瘀積之要藥，更為健補(bǔ)脾胃之佳品，脾胃健壯，能運(yùn)化藥力以消積，《醫(yī)學(xué)入門(mén)·婦人門(mén)》云:“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而破其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)?。寧扶脾胃正氣，待其自化”?！坝^疸門(mén)”“瘧門(mén)”“蟲(chóng)門(mén)”“調(diào)經(jīng)門(mén)”多用雞肫皮，或伍行氣藥，或伍健脾藥，其意甚顯。

2.4 鹿鞭 《中華人民共和國(guó)藥典》載：“味甘、咸, 性溫, 歸肝、腎經(jīng)”，可補(bǔ)腎精，壯腎陽(yáng)，益精，強(qiáng)腰膝?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]其具有核苷類(lèi)、磷脂類(lèi)、多胺類(lèi)等成分，臨床具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗疲勞、抗衰老、益創(chuàng)傷愈合等作用[9]。

《臨證指南醫(yī)案》一書(shū)中僅“虛勞門(mén)”陰陽(yáng)并虛證王氏用以鹿鞭，證見(jiàn)搖精驚恐，乃肝、腎臟陰大泄，陽(yáng)不附和。投以熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、五味子、遠(yuǎn)志、龜板、鹿鞭、羊肉，方中熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸為左歸丸、右歸丸共有藥物，并補(bǔ)陰陽(yáng)，鹿鞭補(bǔ)益腎精，腎為一身陰陽(yáng)之所，故可補(bǔ)陰陽(yáng)，實(shí)乃陰中百脈之氣，自足至巔，起自涌泉，以少陰之脈始此。葉氏用藥如用兵，召集潰散卒伍，使陰陽(yáng)翕闔。

2.5 豬肚 《本草經(jīng)集注》言：“其味甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)”，可補(bǔ)虛損，健脾胃。尚未有系統(tǒng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，徐君[10]建立大鼠脾虛型胃潰瘍模型，研究八珍豬肚藥膳對(duì)胃潰瘍愈合作用的影響，結(jié)論表明八珍豬肚藥膳可能具有較好的防治潰瘍、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制胃液分泌、降低胃液的酸度、胃蛋白酶的活性等作用。

葉氏在“疸門(mén)”“暑門(mén)”“痰門(mén)”3次提到豬肚丸方，《臨證指南醫(yī)案》后載豬肚方組成為：白術(shù)、苦參、牡蠣、豬肚(一具)，是劉松石方。筆者搜索資料發(fā)現(xiàn)豬肚丸方載于宮廷醫(yī)家許國(guó)禎的《御藥院方》，原治男子肌瘦氣弱，咳嗽漸成癆瘵，原方如下：白術(shù)四兩、牡蠣(燒)四兩，苦參三兩。上為細(xì)末，以豬肚一個(gè)，煮熟銼研成膏，和丸，如梧桐子大。每服三四十丸，米飲下，日三四服。原方意在降逆止咳、健脾清熱，葉氏取其滋補(bǔ)不膩之性，求其養(yǎng)胃之功。蟲(chóng)門(mén)用以苦寒之藥引導(dǎo)小腸，又恐藥物傷胃，加以豬肚腸一條，固護(hù)胃氣。由此可見(jiàn)，葉氏用豬肚，多取其健脾胃之性，是乃“同氣相求”。

2.6 羊內(nèi)腎 羊內(nèi)腎即羊腰子，味甘，性溫，歸腎經(jīng)，可補(bǔ)腎、益精。尚未有系統(tǒng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究。葉氏在“陽(yáng)虛門(mén)”中兩次應(yīng)用羊內(nèi)腎，尤萬(wàn)氏方特言雄羊內(nèi)腎兩枚，中醫(yī)角度認(rèn)為萬(wàn)物皆有陰陽(yáng)，陰陽(yáng)相消相長(zhǎng)，雄為陽(yáng)，雌為陰，雄羊內(nèi)腎實(shí)屬壯陽(yáng)之猛藥?！疤甸T(mén)”與“不寐門(mén)”皆有肝腎虧虛者，加用羊內(nèi)腎填實(shí)肝腎，是乃乙癸同源，腎水可以涵養(yǎng)肝木。“疝門(mén)”有一例筋疝者亦用羊內(nèi)腎，五體中肝之體為筋，加羊內(nèi)腎以通補(bǔ)熄風(fēng)。后有腰腿足痛、產(chǎn)后下焦虛寒、奇脈虛腎氣不攝者皆加羊內(nèi)腎，伍血肉有情之品如鹿角等，溫養(yǎng)下焦。葉氏認(rèn)為精血皆有形，草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)；桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂；丹溪虎潛法，潛陽(yáng)堅(jiān)陰，用知、柏苦寒沉著，未通奇脈。故葉氏以柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯，以血肉有情，栽培身內(nèi)之精血。但王道無(wú)近功，多用自有益。

2.7 其他 “痘門(mén)”中葉氏多用雞冠血與豬尾血用于氣滯血凝、毒重火伏者，筆者認(rèn)為此與應(yīng)用羊內(nèi)腎等血肉之品相仿，葉氏恐草木無(wú)情之物難徹清毒火，聲氣不相應(yīng)，故予有情之品解毒泄火，可直涼血解毒。觀之，葉氏用藥思維靈活，且善于舉一反三，是“用兵”之大將也。

“虛勞門(mén)”“痿門(mén)”“痙厥門(mén)”均有應(yīng)用脊髓類(lèi)藥物治療的病患，“虛勞門(mén)”載：“王(二二)此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護(hù)(陰虛)。經(jīng)云：行不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。今納谷如昔，當(dāng)以血肉充養(yǎng)”[11]。方藥：牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、茯神、枸杞子、當(dāng)歸、湖蓮、芡實(shí)，此是惟一3種脊髓類(lèi)藥物共組之方，余兩門(mén)均采用豬脊髓，或伍以牛骨髓或伍以羊骨髓，但其用藥思路未改。觀此三門(mén)皆屬精血不足，腎主骨生髓，葉氏認(rèn)為髓乃血肉重補(bǔ)之品，以髓補(bǔ)精，合《黃帝內(nèi)徑》之法，延續(xù)了《黃帝內(nèi)徑》的治療思路。

3 總結(jié)

葉氏應(yīng)用臟器或生用入藥，或蒸熟入丸；方藥劑型或湯劑，或丸劑，或膏劑。生藥多用于急癥、患者素體尚可；熟藥多用于病情糾纏不愈者以固護(hù)脾胃，或便于入藥。湯劑多用于急癥、重癥，如痘門(mén)諸方；丸劑多用于虛實(shí)夾雜或久病之人，如癥瘕門(mén)諸方；膏劑如痙厥門(mén)顧氏方，葉氏言：“病根在下深遠(yuǎn)，湯劑輕浮，焉能填隙？改湯為膏，取藥力味重者以填實(shí)之，亦止厥一法”[11]。綜上所述，筆者認(rèn)為葉氏用藥不僅符合藥證相對(duì)之理，亦合內(nèi)經(jīng)之法，針對(duì)情況不同的患者變換劑型，深刻體現(xiàn)出中醫(yī)“因人制宜”的學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)。

葉氏雖非“臟器療法”提出者，但其應(yīng)用臟器治方不少見(jiàn)。后人崇葉氏多因其善治溫病，乃溫病大家，美譽(yù)天醫(yī)星下凡。筆者認(rèn)為葉氏除在溫病學(xué)上造詣匪淺，于“臟器療法”奠基之功亦深，葉氏深諳“同氣相求”之意，知草木屬無(wú)情之品，故大虛病前多伍以有情血肉之品，且其應(yīng)用血肉有情之藥多屬易取價(jià)廉之物，現(xiàn)代醫(yī)者可效仿之。