郭軼君 馮敏山 韓昶曉 鄒金橋 趙文龍 杜戊寅

(1.北京市北苑中醫(yī)門(mén)診部,北京 101199; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科,北京 100102; 3.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100102)

頸椎病是指頸椎椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周?chē)M織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)、血管等)并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)頸椎病患病率為3.8%～17.6%[2]。隨著老年化社會(huì)的到來(lái)和“低頭族”的增加，該病呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，可將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型(涵蓋椎動(dòng)脈型和交感型)。臨床研究[3-6]顯示，針刺治療各型頸椎病均有較好效果，可緩解患者頸部疼痛、上肢麻木、眩暈等癥狀。然而，由于各型頸椎病特點(diǎn)不同，針刺取穴的思路區(qū)別較大。本文嘗試從頸椎病的病因、病機(jī)、病位、各型頸椎病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)入手，探討以經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證及經(jīng)筋理論為主要思路指導(dǎo)各型頸椎病針刺治療的理論依據(jù)，以供臨床應(yīng)用參考。

1 頸椎病的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，頸椎病的發(fā)生與勞損、外傷、增齡密切相關(guān)。增齡是頸椎間盤(pán)及鉤椎關(guān)節(jié)退變的主要原因。隨著年齡的增長(zhǎng)，頸椎退行性改變逐步加劇，從而增加了頸椎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而外傷和勞損可引起椎間盤(pán)、頸部關(guān)節(jié)囊、韌帶的損傷，加速頸椎退行性改變，逐步產(chǎn)生頸痛、頸部活動(dòng)障礙、上肢竄痛麻木，甚至頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“頸椎病”的病名。關(guān)于頸椎病的論述，散見(jiàn)于“項(xiàng)強(qiáng)”“痹證”等論述中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病的病因與六淫、痰濕、勞傷、七情外傷、肝腎不足等有關(guān)?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。風(fēng)寒濕邪侵襲會(huì)使局部氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，此乃頸椎病發(fā)病的主要外因。頸椎退行性改變多因年老體弱而肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，或者外力致傷，或勞損遷延所致，這些因素是頸椎病發(fā)病的主要內(nèi)因?？傮w來(lái)說(shuō)，頸椎病是一種本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)展由輕到重、由淺入深，主要病機(jī)是氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)。中醫(yī)書(shū)籍中還有“骨錯(cuò)縫，筋出槽”等描述?，F(xiàn)代將頸椎病納入慢性筋骨病范疇[7]。頸椎病的發(fā)生，除先天性的病變外，大多是“筋”病變?cè)谙?，如不良姿?shì)、情緒緊張、潮濕、疲勞和外傷等，逐漸出現(xiàn)“筋強(qiáng)”的改變，“筋”狀態(tài)的改變使其不能約束骨骼，使“骨”的形態(tài)發(fā)生了改變，最終打破了“筋骨平衡”的狀態(tài)，引起臨床癥狀?？梢?jiàn)，頸部經(jīng)筋損傷是導(dǎo)致頸椎病的重要因素，而“筋骨失衡，以筋為先”為該病的重要病機(jī)[8]。

2 理論探討

2.1 經(jīng)絡(luò)辨證 經(jīng)絡(luò)辨證是根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論以揭示疾病本質(zhì)的辨證方法，亦是指導(dǎo)循經(jīng)針刺治療的理論依據(jù)[9]?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也”。頸椎病的主要病機(jī)是氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，其發(fā)展由輕到重、由淺入深，發(fā)病部位在頸項(xiàng)部，可波及后枕部、肩部及四肢。根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行和分布，手足三陽(yáng)、手足少陰、足厥陰肝經(jīng)、任督脈、陰陽(yáng)維脈、陰陽(yáng)蹺脈均行經(jīng)頸項(xiàng)部，從而使頸項(xiàng)部成為諸經(jīng)的循行要道。其中，督脈和膀胱經(jīng)循背部沿頸椎下行，并與其他經(jīng)脈相連，起到統(tǒng)率一身陽(yáng)氣的作用?，F(xiàn)代解剖學(xué)顯示，由頸部穿出的神經(jīng)根(C5～T1)分布于上肢，其分布區(qū)域與手三陽(yáng)經(jīng)在上肢的循行部位具有一定的重合。因此，基于“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的針灸治療原則，督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手三陽(yáng)經(jīng)是治療頸椎病的重要經(jīng)脈。再者，根據(jù)十二經(jīng)別理論，陽(yáng)經(jīng)經(jīng)別在頸項(xiàng)部合于原經(jīng)脈，陰經(jīng)經(jīng)別在頸項(xiàng)部合于其相表里的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈，如手陽(yáng)明經(jīng)別合于手陽(yáng)明經(jīng)脈，手太陰經(jīng)別也合于手陽(yáng)明經(jīng)脈，故手足三陰三陽(yáng)經(jīng)別可按陰陽(yáng)表里關(guān)系組成6對(duì)，稱(chēng)為“六合”[10]。該理論進(jìn)一步擴(kuò)充了經(jīng)絡(luò)辨證選穴針刺的依據(jù)。目前，已有臨床研究[3，11，12]證明，經(jīng)絡(luò)辨證針刺取穴治療頸椎病較常規(guī)針刺取穴效果更佳。

2.2 六經(jīng)辨證 傷寒六經(jīng)即太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)，是三陰三陽(yáng)相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血及其氣化功能的綜合體。頸椎病的發(fā)展過(guò)程具有風(fēng)寒濕邪由外及內(nèi)的演進(jìn)特征，在一定程度上體現(xiàn)了傷寒六經(jīng)傳變的特點(diǎn)。根據(jù)各型頸椎病的臨床表現(xiàn)可劃歸不同的六經(jīng)證候?！疤?yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為太陽(yáng)病提綱；頸項(xiàng)為太陽(yáng)經(jīng)區(qū)域，而項(xiàng)強(qiáng)為頸型頸椎病的主要臨床癥狀，故頸型頸椎病歸為太陽(yáng)病[13]。結(jié)合惡風(fēng)寒、汗出情況分析，可進(jìn)一步辨別為太陽(yáng)表實(shí)寒或表虛寒。神經(jīng)根型頸椎病多由頸型頸椎病發(fā)展而來(lái)，乃太陽(yáng)病證向內(nèi)傳變所致。神經(jīng)根型頸椎病以頸肩痛及上肢竄痛麻木為主要臨床表現(xiàn)，屬太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三經(jīng)循行部位，故該病可歸為太陽(yáng)陽(yáng)明合病或太陽(yáng)少陽(yáng)合病。椎動(dòng)脈型頸椎病以頭暈為主癥，乃少陽(yáng)相火循經(jīng)上擾清竅所致，故屬于少陽(yáng)病。交感神經(jīng)型頸椎病伴有心慌、惡心、頭暈、自汗、肢冷、頭痛、咽部異物感等全身癥狀，可涉及少陽(yáng)、少陰、厥陰病。脊髓型頸椎病早期以頸部強(qiáng)直、肢體僵硬、肌張力明顯增高等痙證表現(xiàn)為主，可歸入陽(yáng)明病論治；而脊髓型頸椎病后期以四肢乏力、廢痿、活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，屬于“痿證”范疇，可歸入少陰病。頸型、神經(jīng)根型和椎動(dòng)脈型頸椎病多屬三陽(yáng)經(jīng)證，傳變多為合病、并病及傳經(jīng)；隨著疾病發(fā)展，后期交感神經(jīng)型、脊髓型頸椎病則多屬三陰經(jīng)證，傳變多見(jiàn)傳經(jīng)、直中和合病。

施杞教授基于傷寒六經(jīng)辨證的思想提出從“五體痹”和“臟腑痹”論治頸椎病[14]。風(fēng)寒濕邪侵犯人體后，其證候因病邪侵及的部位不同而有所差異，按所累及體表部位從外向內(nèi)可分為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹及骨痹，稱(chēng)為五體痹。五體痹日久不愈，正氣虛損，病情繼續(xù)加重，發(fā)展到少陰經(jīng)及厥陰經(jīng)，表現(xiàn)為臟腑痹。五體痹屬太陽(yáng)病及其變證或兼證，是外邪侵犯人體的初期階段，是外感病中的太陽(yáng)表證。臟腑痹則是疾病的中后期階段，歸屬于里證。該辨證思路對(duì)于臨床用藥及針刺選穴均具有重要的指導(dǎo)作用。

2.3 經(jīng)筋理論 經(jīng)筋理論是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分。十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”在筋肉關(guān)節(jié)部位，從而構(gòu)成了十二經(jīng)筋，十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的外周連屬部分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》言：“但十二經(jīng)脈主于血?dú)?，?nèi)營(yíng)五臟六腑，外營(yíng)頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑”。經(jīng)筋和經(jīng)脈密不可分，二者相輔相成，共同協(xié)調(diào)完成人體的生命運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。經(jīng)筋是對(duì)現(xiàn)代解剖學(xué)中肌肉、韌帶、滑膜等軟組織生理特性的高度概括，其主要生理功能為連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。頸部經(jīng)筋對(duì)于頸椎穩(wěn)定性的維持具有重要意義。當(dāng)頸部遭受直接暴力或持續(xù)勞損后發(fā)生頸部肌肉(經(jīng)筋)的損傷，筋束骨的功能下降，將導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性下降，促使頸椎退變；而頸椎退變的發(fā)展，又會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力分布的異常，進(jìn)一步引起經(jīng)筋的損傷，加劇病情的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

經(jīng)筋的病候表現(xiàn)為“其病當(dāng)所過(guò)者肢痛及轉(zhuǎn)筋”，當(dāng)頸部經(jīng)筋受損時(shí)，病變部位會(huì)產(chǎn)生弛縱、拘急、掣痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直等異常表現(xiàn)，并可在經(jīng)筋循行路線上觸及到壓痛的結(jié)節(jié)或條索等筋結(jié)病灶點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，所謂的“筋結(jié)”是軟組織受傷以后，由于局部出血、滲血、水腫、炎性細(xì)胞侵入，形成創(chuàng)傷性炎性腫脹組織，隨著組織的逐漸修復(fù)，纖維組織增生而形成的。基于頸椎病“筋骨同病、以筋為先”的病機(jī)特點(diǎn)，依據(jù)從筋論治的治療理念，選取筋結(jié)病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺治療可以直達(dá)病所，刺激局部軟組織，疏通氣血，緩解痙攣肌肉的張力，恢復(fù)病變軟組織功能，達(dá)到治療頸椎病的目的。研究[15]顯示，針刺頸部淺筋膜時(shí)，可以通過(guò)筋膜中的神經(jīng)沖動(dòng)抑制大腦疼痛中樞，減少疼痛性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，緩解頸部疼痛。何常春等[16]取手三陽(yáng)經(jīng)筋線上的“筋結(jié)點(diǎn)”，以經(jīng)筋針刺法治療神經(jīng)根型頸椎病，總有效率為96.7%，認(rèn)為經(jīng)筋組的“針至病所”較傳統(tǒng)穴位針刺組的“氣至病所”更有效。

3 經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋辨證針刺治療頸椎病的體會(huì)

3.1 頸型頸椎病 頸型頸椎病多為輕證，屬于疾病的早期，臨床以頸痛及活動(dòng)受限為主要不適癥狀，多因長(zhǎng)期勞損或感受風(fēng)寒誘發(fā)，病在頸部經(jīng)筋，督脈及膀胱經(jīng)氣血不通為主要病機(jī)。因此，針刺選穴時(shí)，要遵以經(jīng)筋理論為主、經(jīng)絡(luò)辨證為輔的原則，“病在筋，治在筋”，常用穴位為頸部阿是穴、夾脊穴、大椎、玉枕、風(fēng)門(mén)等，其中頸部阿是穴即為頸部筋結(jié)病灶點(diǎn)。

3.2 神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病的常見(jiàn)分型，臨床以頸痛伴上肢竄痛麻木為主要表現(xiàn)。其根性疼痛的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械壓迫機(jī)制、生物化學(xué)因素等。研究[17]發(fā)現(xiàn)，針刺治療能有效抑制白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)等炎性因子的釋放，從而減少該類(lèi)物質(zhì)對(duì)頸部生物化學(xué)平衡的破壞，減輕其對(duì)神經(jīng)根的致炎作用。中醫(yī)認(rèn)為，該病歸屬于慢性筋骨病，病在筋骨。由于手三陽(yáng)經(jīng)循行方向?yàn)閺氖肿哳^，足三陽(yáng)經(jīng)從頭走足，均與神經(jīng)根型頸椎病的患病區(qū)域有所重合，因此可根據(jù)發(fā)病所在經(jīng)絡(luò)選穴。從六經(jīng)辨證角度分析，該病屬于太陽(yáng)陽(yáng)明合病或太陽(yáng)少陽(yáng)合病。因此，臨床治則為經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋并重，運(yùn)用循經(jīng)遠(yuǎn)近配穴和以痛為腧法選穴，常用穴位為頸夾脊配合大椎、風(fēng)池、翳風(fēng)、列缺、外關(guān)、后溪等。上述穴位與文獻(xiàn)[18]報(bào)道的神經(jīng)根型頸椎病常用針刺穴位相似。

3.3 椎動(dòng)脈型頸椎病 椎動(dòng)脈型頸椎病以頸痛伴發(fā)作性頭暈為主癥，具有少陽(yáng)病證的特點(diǎn)。少陽(yáng)主樞，乃陰陽(yáng)之樞紐，少陽(yáng)受病，則樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失闔，膽火旺則上擾，表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩，故肝膽經(jīng)為治療首先考慮的經(jīng)脈。再者，該病歸屬于“臟腑痹”，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證多由風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)所致；而素體氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎不足則為內(nèi)因。因此，其治則應(yīng)以經(jīng)絡(luò)為主，經(jīng)筋為輔，常用穴位為風(fēng)池、天柱、百會(huì)、足三里、三陰交、太沖、頸部夾脊穴、頸百勞穴、阿是穴等。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)先用快針手法針刺患者頸部夾脊穴、頸百勞穴、風(fēng)池、天柱及阿是穴，達(dá)到刺激頸部后伸肌群及筋結(jié)的作用，然后再常規(guī)針刺百會(huì)、足三里、三陰交、太沖等穴位，以調(diào)理肝、脾、腎功能。并可根據(jù)患者體質(zhì)及病證特點(diǎn)酌情增加穴位，如氣血不足時(shí)加合谷、手三里、關(guān)元、氣海，肝氣郁結(jié)者加足臨泣、蠡溝，痰濁中阻者加陰陵泉、豐隆。

3.4 交感型頸椎病 交感型頸椎病常伴有心慌、惡心、腹瀉、自汗、肢冷、頭痛、咽部異物感等全身癥狀，因缺乏有效客觀的診斷指標(biāo)，故常與內(nèi)科疾病相混淆。臨床上，建議排除內(nèi)科器質(zhì)性疾病后再行針刺治療。交感型頸椎病歸屬于“臟腑痹”范疇，從癥狀及病機(jī)分析，符合厥陰、太陰病的特點(diǎn)。其治則應(yīng)以調(diào)理經(jīng)絡(luò)臟腑為主，經(jīng)筋為輔，常用穴位為內(nèi)關(guān)、合谷、中脘、足三里、三陰交、頸部夾脊穴等，隨證加減。

3.5 脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病為頸椎病中臨床癥狀最為嚴(yán)重的分型，多為頸椎病發(fā)展至后期的結(jié)局。該病以慢性進(jìn)展性四肢癱瘓為其特征，臨床表現(xiàn)為損害平面以下的感覺(jué)減退及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀。脊髓型頸椎病歸屬于“臟腑痹”后期，難以根治，故針刺治療以改善肢體功能、緩解病情為主要目的。該病早期以“痙證”為主要表現(xiàn)，可按陽(yáng)明病證診治，針刺以益氣活血通絡(luò)為則，基礎(chǔ)穴位為百會(huì)、關(guān)元、氣海、中脘、足三里。該病后期則以“痿證”為特征，病在少陰，乃腎精不足所致，故針刺以補(bǔ)腎益髓通絡(luò)為法，基礎(chǔ)穴位為百會(huì)、關(guān)元、氣海、三陰交、太溪。上肢癥狀者加肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、二間，下肢癥狀者加伏兔、梁丘、陽(yáng)陵泉、解溪、懸鐘、昆侖。痙證者針刺手法平補(bǔ)平瀉即可，痿證者可適當(dāng)采用強(qiáng)刺激手法。

4 總結(jié)

運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證和經(jīng)筋理論可滿足各型頸椎病的針刺治療需要。三者各有側(cè)重，經(jīng)絡(luò)辨證有助于循經(jīng)取穴，六經(jīng)辨證可判斷病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，經(jīng)筋理論則更為直觀，三者互為補(bǔ)充，既有宏觀的整體分析和經(jīng)絡(luò)調(diào)理，又能直達(dá)病所進(jìn)行針對(duì)性治療，從而更好地獲得預(yù)期治療效果。