黃安杰 陳 新

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 福州 350004)

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是臨床上神經(jīng)外科最常見(jiàn)疾病，臨床以外科手術(shù)為主，少數(shù)無(wú)癥狀或癥狀輕微可用藥物治療，但手術(shù)存在復(fù)發(fā)率高、手術(shù)費(fèi)用高昂等一系列突出問(wèn)題。中西醫(yī)結(jié)合治療 CSDH 在降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)觀點(diǎn) 早些年研究認(rèn)為，CSDH是由急性硬膜下血腫(ASDH)發(fā)展而來(lái)，實(shí)際上ASDH確實(shí)可以由液化期轉(zhuǎn)入慢性期，但絕大多數(shù)可以被人體自行吸收，只有當(dāng)存在有足夠的潛在硬膜下空間(PSS)時(shí)，才可能有極少數(shù)的ASDH緩慢發(fā)展，并最終形成CSDH。往后的研究發(fā)現(xiàn)，外傷后形成的創(chuàng)傷性硬膜下積液(TSE)發(fā)展為CSDH在臨床上更為常見(jiàn)[1]，橋靜脈破裂、纖溶功能亢進(jìn)等一系列原因是TSE演變?yōu)镃SHD的一些傳統(tǒng)解釋。特別是外傷后，TSE的發(fā)生率高達(dá)21.6%，而TSE發(fā)展成CSDH的比例最高達(dá)58%[2]。單純的外傷并不能解釋術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，更無(wú)法解釋青少年與老年人在發(fā)病比例上有巨大差異。新證據(jù)表明CSDH是炎癥、血管生成、局部凝血、復(fù)發(fā)性微出血和滲出物相互交織的復(fù)雜途徑[3]，局部炎性反應(yīng)是CSDH發(fā)展不可或缺的因素，血腫液中存在大量的促炎因子和抗炎因子，早期促炎因子的表達(dá)使血管重建增強(qiáng)，后期抗炎因子的表達(dá)加速了血腫的復(fù)發(fā)?？傊?，CSDH的起源與發(fā)展是多因素共同參與的結(jié)果。

1.2 中醫(yī)觀點(diǎn) CSDH可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病位在腦。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去”，患者頭部外傷后，傷及血絡(luò), 腦絡(luò)氣血失和，以致惡血溢脈外，惡血不行致瘀。絡(luò)傷血溢,氣血運(yùn)行失司，瘀血內(nèi)阻,上犯清竅,髓海失養(yǎng),故出現(xiàn)頭痛,頭暈。氣機(jī)逆亂,津液運(yùn)行失常，痰乃津液之變,凝聚成痰,痰瘀互結(jié)，內(nèi)擾神明，致癡呆或癲狂。唐容川的《血證論》記載：“離經(jīng)之血,雖清血,鮮血,亦是瘀”，并依據(jù)急則治其標(biāo)的準(zhǔn)則指出“血之原委,不暇究治,唯以止血為一要法”。唐容川在后續(xù)的治療中提出了治療血證的四法，即“止血法、消瘀法、寧血法、補(bǔ)虛法”對(duì)今天臨床上CSDH的治療仍具有指導(dǎo)意義。

2 治療進(jìn)展

2.1 手術(shù)治療 在針對(duì)全球443位神經(jīng)外科醫(yī)生問(wèn)卷中，手術(shù)是臨床上CSDH的首選治療方式[4]，特別是長(zhǎng)期服用抗凝藥的老年人?，F(xiàn)臨床常用的手術(shù)方式包括鉆孔引流術(shù)、開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介入栓塞手術(shù)。瑞士在一項(xiàng)對(duì)全世界神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)于CSDH手術(shù)方式的調(diào)查問(wèn)卷中發(fā)現(xiàn)，89%的醫(yī)生首選鉆孔引流術(shù)[5]。針對(duì)鉆孔引流術(shù)，有單孔鉆孔與雙孔鉆孔2種引流方式，就緩解癥狀和復(fù)發(fā)而言，單孔鉆孔與雙孔鉆孔一樣有效，手術(shù)時(shí)間上也無(wú)顯著性差異。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)最好用于復(fù)發(fā)性CSDH，因?yàn)榭梢钥吹秸麄€(gè)血腫腔來(lái)清除血腫和隔膜，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血塊或有活動(dòng)性出血時(shí)，能用注射器抽吸和雙極電凝電凝。但與鉆孔引流術(shù)相比，因?yàn)閯?chuàng)建了骨瓣，平均手術(shù)時(shí)間增加。在常規(guī)外科手術(shù)中，報(bào)告的復(fù)發(fā)率差異巨大，復(fù)發(fā)率為2%～37%，多數(shù)估計(jì)在10%～20%[6]。腦膜主動(dòng)脈(MMA)栓塞作為新興的介入治療手段，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。Srivatsan[7]報(bào)告栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)率較常規(guī)治療降低2.1%～27.7%。大部分患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后能取得效果，但有一小部分患者經(jīng)過(guò)多次手術(shù)仍再發(fā)出血，甚至引起腦疝危及生命，臨床上稱之為難治性CSDH。在評(píng)估了腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療CSDH的效果與安全性后，臨床醫(yī)師認(rèn)為腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療難治性CSDH最有效的方法。這是因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為腦膜中動(dòng)脈栓塞時(shí)CSDH并沒(méi)有消失，只是阻斷硬腦膜到血腫外膜的血液供應(yīng)，能一定概率阻斷CSDH的復(fù)發(fā)，但血腫外膜會(huì)形成新的側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，所以在多次手術(shù)后仍有組織血腫的CSDH，需要開(kāi)顱清除血腫和切除包膜。但開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)會(huì)增加患者住院時(shí)間，手術(shù)費(fèi)用也較為高昂。

2.2 非手術(shù)治療

2.2.1 密切觀察 在某些情況下，無(wú)需手術(shù)和藥物干預(yù)，CSDH可能會(huì)自發(fā)消退。臨床上對(duì)于部分老年患者，中大型CSDH甚至可以自發(fā)消退。Mr Hyung Chan Kim等[8]對(duì)臨床上沒(méi)有癥狀和癥狀較輕的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)滿足以下條件的患者可以進(jìn)行臨床觀察：(1)Markwalder評(píng)分量表中Ⅰ～Ⅱ級(jí)，(2)頭部CT顯示平均血腫體積為43.1 mL(范圍為11.9～68.3 mL)，平均血腫厚度小于13.3 mm(范圍為9.3～17.3 mm)，中線移位的平均程度為5.3 mm(范圍為0～10.4 mm)。患者均具有良好的預(yù)后，其臨床癥狀得到改善且沒(méi)有CSDH復(fù)發(fā)的跡象。在出現(xiàn)無(wú)癥狀小型血腫、患者拒絕手術(shù)或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，可以采用保守治療的方法。

2.2.2 西藥治療 對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的患者，藥物治療在臨床越來(lái)越被大家所接受。既往甘露醇、血管緊張素抑制劑(ACEI)、氨甲環(huán)酸、類固醇激素和阿托伐他汀等都被應(yīng)用于臨床。早期甘露醇被應(yīng)用于治療CSDH，但往后發(fā)現(xiàn)甘露醇并不能改善癥狀，現(xiàn)臨床上已經(jīng)被淘汰。ACEI用于控制肺動(dòng)脈高壓的抗血管生成不良作用可降低CSDH 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但CSDH的發(fā)展似乎不受ACEI的影響。氨甲環(huán)酸是臨床上常用的止血?jiǎng)?，在沒(méi)有威脅生命的情況下，使用氨甲環(huán)酸治療CSDH是安全有效的選擇。氨甲環(huán)酸能同時(shí)抑制纖維蛋白溶解和炎性系統(tǒng)，從而分解CSDH，在臨床上更適合中度或高度高血壓患者，以抑制血腫擴(kuò)大。大劑量的地塞米松能改善初期的癥狀，但因激素類藥物容易導(dǎo)致肥胖、骨質(zhì)疏松等一系列并發(fā)癥，現(xiàn)單獨(dú)大劑量應(yīng)用已經(jīng)被淘汰。近些年來(lái)，阿托伐他汀開(kāi)始逐漸應(yīng)用于ASDH。阿托伐他汀能明顯改善神經(jīng)功能，證明了阿托伐他汀是治療CSDH患者一種安全有效的非手術(shù)替代方法。且無(wú)論是手術(shù)還是非手術(shù)的患者，服用阿托伐他汀都能明顯改善預(yù)后。

2.2.3 中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療 由于該病高發(fā)于老年人，部分患者對(duì)手術(shù)的耐受性大大降低，且存在手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)等一系列問(wèn)題，因此，對(duì)于符合手術(shù)或者西藥治療條件的患者，早期介入中醫(yī)配合治療，能大大改善疾病的預(yù)后。北京天壇醫(yī)院通過(guò)回顧性研究，觀察中草藥(CHM)對(duì)非手術(shù)治療CSDH的療效，列出了中藥中十大單一中草藥：益母草、桃仁、石菖蒲、紅花、懷牛膝、黃芪、川芎、茯苓、白術(shù)、水蛭[9]，能迅速緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有效促進(jìn)血腫吸收。Goreisan是日本使用的一種漢方制劑，由豬苓、澤瀉、蒼術(shù)、茯苓、桂皮組成，起源于中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》的五苓散，日本的一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后服用Goreisan的復(fù)發(fā)率為5.8%，低于不接受藥物治療的12.5%[10]。王孝芳等[11]針對(duì)CT顯示血腫厚度<10 mm或中線結(jié)構(gòu)移位<5 mm的CSDH患者，對(duì)照組21例采用西藥進(jìn)行補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，觀察組26例在西藥基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)原活血湯加減，3個(gè)月后對(duì)CT結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率88.46%，對(duì)照組總有效率57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王培宇[12]對(duì)30例對(duì)照組CSDH患者予阿托伐他汀20 mg每日晚餐后口服，療程1個(gè)月，治療組予阿托伐他汀20 mg聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療，治療后復(fù)查CT，治療2周、1個(gè)月后治療組血腫吸收均比對(duì)照組好。李隴平[13]發(fā)現(xiàn)，培元化瘀方可以促進(jìn)家兔CSDH的吸收。劉平文[14]對(duì)20例對(duì)照組CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后常規(guī)護(hù)理，20例治療組CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后的第1天、第3天、第10天2組血腫無(wú)差異，第30天、90天治療組剩余血腫量較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳周昌[15]對(duì)年齡>60歲，CT確診血腫量>90 mL的CSDH患者進(jìn)行研究，對(duì)照組50例給予顱內(nèi)鉆孔引流術(shù)治療，研究組50例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，治療后對(duì)CT結(jié)果進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，研究組患者住院時(shí)間比對(duì)照組短：研究組患者總有效率為88.00%,對(duì)照組總有效率為74.00%,研究組比對(duì)照組治療總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%,研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；糇慰说萚16]將符合《神經(jīng)外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的70例CSDH患者分為對(duì)照組35例和觀察組35例，對(duì)照組在鉆孔置管引流術(shù)治療后進(jìn)行止血、營(yíng)養(yǎng)支持等西藥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血醒腦湯加減治療，術(shù)后72 h后開(kāi)始服用，日1劑，早晚分服，2個(gè)月后依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，觀察組總有效率為94.29%,對(duì)照組總有效率為74.29%,觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姜國(guó)勇等[17]將55例CSDH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組不采用藥物治療，定期復(fù)查CT，觀察組服用血府逐瘀湯，早晚分服，定期復(fù)查CT，療程2個(gè)月。觀察治療后2組各時(shí)間段的血腫量。結(jié)果顯示，2組治療后第3天、第10天血腫量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：2組治療后第1個(gè)月、第2個(gè)月血腫量,觀察組顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

3 結(jié)語(yǔ)

CSDH的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的后果，以老年人較為多見(jiàn)。根據(jù)患者的癥狀和體征，有不同的治療方式，臨床對(duì)有精神癥狀的CSDH首選手術(shù)治療。在危急重癥患者和醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，選用鉆孔引流術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)能更好地清除血腫和包膜。介入栓塞相比其他手術(shù)治療復(fù)發(fā)率最低。開(kāi)顱去骨瓣是針對(duì)難治性CSDH的最后方案。面對(duì)無(wú)癥狀的小型血腫、患者拒絕手術(shù)或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，可以采用保守治療的方法。甘露醇現(xiàn)在臨床應(yīng)用中已經(jīng)被淘汰。類固醇、氨甲環(huán)酸、血管緊張素抑制劑、阿托伐他汀是治療CSDH的藥物，但臨床證據(jù)等級(jí)不高，仍需進(jìn)行后續(xù)的循證研究。中藥在外科手術(shù)后使用能改善患者預(yù)后，配合西藥治療能提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣。