林玉卿，余烽云

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院泌尿外科，福建廈門，361001）

前列腺增生（BPH）是引起老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病，可表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，影響患者的生活質(zhì)量［1］。隨著人口老齡化加重，該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，60～70歲男性BPH的患病率為50%，80～90歲男性BPH的患病率高達 83.3%［2］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是臨床治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，其具有損傷小、適應(yīng)癥廣、恢復(fù)快、療效好且持久等特點。術(shù)后出血是TURP最主要的并發(fā)癥之一，也是最為嚴(yán)重的，如未及時采取措施，可導(dǎo)致失血性休克。研究［4-5］表明，TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率為6%～12%，反復(fù)血尿就診者約60%是TURP術(shù)后出血引起的。維持性血液透析（MHD）是用來治療終末期腎臟病的常用方法［6］，可有效保障患者身體內(nèi)的血液通路流暢。MHD治療的患者并發(fā)出血的因素較多，不僅與患者自身代謝異常相關(guān)。同時與治療過程中肝素抗凝、代謝性酸中毒、貧血所致血管脆性增加以及凝血異常等相關(guān)［7-8］。本文就總結(jié)1例維持性血液透析患者行TURP術(shù)后出血的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，67歲，2013年因排尿困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，示前列腺增生，未診治。2014年出現(xiàn)尿潴留，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予短期留置導(dǎo)尿，口服中成藥治療。2017年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，間斷中藥治療，期間反復(fù)泌尿系感染。2020年9月至本院治療，留置導(dǎo)尿，給予藥物治療，出院后隨訪。2020年11月20日查血肌酐718 umol/L，2021年2月23日查血肌酐988 umol/L，2021年4月6日查血肌酐1 095umol/L。因血肌酐進行性升高，于2021年4月9日起規(guī)律血透，3次/周，每日尿量2 000～2 500 mL。因仍有間斷排尿不暢，夜尿等癥狀，于2021年5月28日再次收治入院，入院診斷為前列腺增生、慢性腎病V期、腎性高血壓、雙側(cè)腎結(jié)石、右側(cè)單純性腎囊腫。入院時無下肢水腫、骨痛、發(fā)熱、胸痛、心悸、胸悶等不適。既往口服硝苯地平30 mg/d。

入院后完善相關(guān)檢查，查血示：血紅蛋白109 g/L、紅細胞計數(shù)3.09×1012/L、血清B型腦鈉肽（BNP）16 789.0 pg/mL、前列腺特異性抗原17.66 ng/mL。CT尿路成像（CTU）示：雙腎實質(zhì)萎縮、雙腎小結(jié)石、雙腎小囊腫可能、雙側(cè)輸尿管輕度積水、慢性膀胱炎、前列腺增生。超聲心電圖心超示：左室壁顯著增厚、左室舒張功能減退、左房增大伴輕度二尖瓣反流。

患者于2021年6月3日行TURP，因術(shù)中創(chuàng)面滲血較嚴(yán)重，生理鹽水沖洗約2萬毫升，后發(fā)現(xiàn)患者水腫嚴(yán)重且手術(shù)時間較長（約3.5 h），術(shù)后入ICU。生命體征：體溫36.9℃、血壓145/58 mm Hg、心率89次/min。血氣分析示：動脈血氧飽和度88.4%、血漿pH值7.23、血二氧化碳分壓52.50 mm Hg、血氧分壓62.4 mm Hg。面部、眼瞼、雙唇水腫明顯。ICU診斷：水中毒、前列腺增生、慢性腎病V期、腎性高血壓、雙側(cè)腎結(jié)石、右側(cè)單純性腎囊腫。術(shù)后予氣管導(dǎo)管接呼吸機輔助通氣，持續(xù)膀胱沖洗，完善纖支鏡檢查，腎替代治療，激素抗炎，加強利尿，制酸護胃，霧化化痰等治療。2021年6月7日，患者水腫消退，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房。

回普通病房后予持續(xù)膀胱沖洗，積極止血，抗感染，補充白蛋白，營養(yǎng)支持等治療。期間每周一、三、五規(guī)律血透，脫水量為300～500 mL。血透結(jié)束返病房后約20 min出現(xiàn)集尿袋顏色深紅，導(dǎo)尿管引流不暢，考慮血凝塊堵塞尿管，通知醫(yī)生予通管無效后更換導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺2 mL加入3 000 mL生理鹽水膀胱沖洗后好轉(zhuǎn)。2021年6月18日查血示：血紅蛋白90 g/L、紅細胞計數(shù)2.75×1012/L、凝血酶原時間12.7 s、凝血酶原時間比值1：10，予擴容補液止血治療。患者自覺乏力，無胸悶、頭暈、惡心、嘔吐，生命體征平穩(wěn)，無皮膚濕冷、瘀斑。2021年6月20日查血示：血紅蛋白32 g/L、紅細胞計數(shù)：1.01×1012/L，予輸血、補充凝血因子，繼續(xù)補鐵、白蛋白等對癥治療。

腎內(nèi)科會診后，暫停血液透析。2021年6月25日在局麻下行經(jīng)皮前列腺動脈栓塞+經(jīng)皮超選擇性動脈造影術(shù)，術(shù)后患者血尿較前好轉(zhuǎn)，血紅蛋白為76 g/L，于術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)血液透析。2021年7月7日血透后再次出現(xiàn)血尿，2021年7月9日行經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，2021年7月24日接獲危急值Ca1.47，予靜脈補鈣、利尿等處理。期間BNP最高＞3 5000 pg/mL。8月6日查血示：肌酐858 umol/L、血紅蛋白55g/L、紅細胞計數(shù)1.72×1012/L。2021年8月9日順利出院。出院時，一般情況尚可，Barth自理評分為80分。出院后隨訪，8月18日查血示：血紅蛋白63 g/L。

2 護理

2.1 監(jiān)測患者生命體征，預(yù)防TURP綜合征

密切觀察患者的生命體征，做好記錄，積極預(yù)防TURP綜合征。TURP綜合征是前列腺電切術(shù)中沖洗液經(jīng)創(chuàng)面被大量吸收所引起的稀釋性低鈉血癥及循環(huán)負荷加重為主要特征的臨床綜合征，若手術(shù)時間過長可能使更多的沖洗液被吸收到體內(nèi)，從而導(dǎo)致水中毒和低鈉血癥，是前列腺電術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。該患者于2021年6月3日行TURP，術(shù)后入ICU時面部、眼瞼、雙唇水腫明顯，診斷為水中毒。雙肺呼吸音滿肺濕啰音，提示肺水腫。測得即刻鈉離子為143.10 mmol/L。給予普米克令舒+可必特霧化吸入，積極預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑予利尿劑，準(zhǔn)確記錄患者的出入水量，控制患者的出入量平衡，關(guān)注患者的電解質(zhì)，防止患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。該患者術(shù)后當(dāng)天8 h入水量共1 781 mL，出水量共6 100 mL，其中尿量為1 500 mL，血液凈化凈脫水量為4 600 mL。調(diào)整輸液速度為50～60滴/min，預(yù)防心衰（住院期間BNP最高＞35 000 pg/mL），糾正肺水腫。

2.2 關(guān)注出血癥狀，制定護理干預(yù)措施

該患者有高血壓病史，高血壓在MHD患者中的發(fā)生率高達70%～80%。1項涉及2 535例終末期腎病患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓患病率達80%以上，而其中僅30%左右的患者血壓能夠得到良好控制［10］?；颊咝g(shù)后予亞寧定靜推微泵、苯磺酸氨氯地平片口服將血壓控制在150/85 mm Hg左右。積極控制好血壓防止手術(shù)創(chuàng)面出血?；颊咝星傲邢匐娗行g(shù)后予紗布接固定尿道口牽拉尿管，適當(dāng)牽引壓迫膀胱頸口，一方面可以壓迫前列腺窩創(chuàng)面減少出血，另一方面氣囊可以封閉尿道內(nèi)口，避免血凝塊流入膀胱堵塞導(dǎo)尿管［11］。觀察紗布結(jié)血性尿液浸濕情況，關(guān)注患者的尿量及尿色，根據(jù)患者的尿色調(diào)整膀胱沖洗的速度［12］。術(shù)后出血常發(fā)生在術(shù)后24 h及術(shù)后1～4周［13］，如出血較多呈鮮紅色時，需要檢查膀胱沖洗的情況以及引流是否通暢。關(guān)注患者的主訴、腹脹、腹痛等情況。檢查膀胱膨脹的現(xiàn)象，叩擊膀胱，識別鼓音或?qū)嵰簟Ｍ咨乒潭ㄒ鞴?，防止脫落、扭曲、受壓、不通暢而引起膀胱壓力升高?dǎo)致出血。若發(fā)現(xiàn)沖洗液凝成血塊或引流管堵塞，立即通知醫(yī)生進行處理，遵醫(yī)囑用藥。本案例止血方案：酚磺乙胺靜脈滴注、注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）及蛇毒血凝酶注射液（速樂涓）靜注。研究［14-15］表明超過90%的透析患者伴有腎性貧血，全國血液透析（HD）登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，從2011年到2014年，血紅蛋白≥110 g/L的HD患者所占比例分別為26%、30%、32%和37%。該患者術(shù)前血紅蛋白為109g/L，存在貧血癥狀。術(shù)后予蔗糖鐵靜脈補液、益比奧皮下注射、琥珀酸亞鐵緩釋片（速力菲）口服及輸血治療，積極改善患者貧血。該患者因術(shù)后反復(fù)出血，血紅蛋白較低，遵醫(yī)囑予每日血常規(guī)監(jiān)測，關(guān)注其凝血功能、血紅蛋白等指標(biāo)的變化，遵醫(yī)囑予對癥處理。該患者出血主要發(fā)生在血透結(jié)束返病房后的20 min～1 h，尿色變紅甚至堵管。因此，患者血透回來后要及時給予膀胱沖洗，加強巡視，尿色變紅或發(fā)生堵管及時通知醫(yī)生予以干預(yù)處理。

2.3 聯(lián)合其他學(xué)科會診，制定治療護理方案

據(jù)調(diào)查研究［16-17］顯示，慢性腎病終末期營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%，其中重度營養(yǎng)不良者占6%～8%，30%的血液透析患者會產(chǎn)生厭食癥。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維持性血透患者的營養(yǎng)知識水平普遍偏低，依從性普遍偏差，均會影響患者的營養(yǎng)狀況［18］?；颊郀I養(yǎng)不良不僅影響患者的預(yù)后，也是患者病程進展的危險因素之一。因此，要重視患者的營養(yǎng)狀況。2013年英國飲食健康協(xié)會（BDA）指南［19］指出血液透析引起患者蛋白質(zhì)的流失，其中慢性腎病V期規(guī)律性行HD模式血透的患者每公斤每日蛋白所需應(yīng)≥1.1 g。經(jīng)本院營養(yǎng)科會診意見，根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量，測算患者所需的熱量為1 971～2 300 kcal/d、蛋白質(zhì)為65.7～78.9 g/d。制定飲食方案如下：每日攝入300 g蔬菜，選擇4種以上；水果每日攝入量為100～200 g，選擇2種；少食高鉀食物如香蕉、橙子、濃茶等；每日攝入10 g動物性食物，制作方式上盡量細軟爛碎；選擇高蛋白食物，如牛肉，雞蛋等；減少高磷食物的攝入，如少喝肉湯；可增加豬肝或血制品的攝入，改善患者貧血癥狀。日常監(jiān)測前白蛋白、白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時評估療效，同時做好患者及家屬宣教，說明營養(yǎng)不良對病情的影響，引起患者及家屬的重視，提高患者的依從性。

2.4 康復(fù)護理指導(dǎo)

TURP術(shù)后前列腺創(chuàng)面一般要2～3周時間才能被新生黏膜覆蓋，完全上皮化則需要3個月時間［20］。術(shù)后過早坐起活動、頻繁體位改變、翻身過快過猛、劇烈活動、劇烈咳嗽、久坐、久蹲、用力排便等均可引起術(shù)后出血及膀胱痙攣加重出血。研究［21］證實實施體位護理、落實好健康教育及出院指導(dǎo)，不僅可以有效降低患者術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率，而且可提高患者的舒適度。落實患者及家屬宣教，近3個月內(nèi)臥床休息，每次坐位時間維持1 h內(nèi)，不可劇烈運動，指導(dǎo)患者進行提肛運動［22］。另外，正確指導(dǎo)高血藥物的服用，不可隨意停用，指導(dǎo)其預(yù)防體位性低血壓、跌倒及在家自我血壓的監(jiān)測。出院后定期腎內(nèi)科隨訪，囑其少量多次飲水，每次約50 mL左右，以減少其對心臟的負荷。

2.5 貫徹落實心理干預(yù)，緩解患者焦慮情緒

該患者病情反復(fù)、缺乏相關(guān)的疾病知識，存在焦慮恐懼的情緒，主要表現(xiàn)為精神緊張、失眠，反復(fù)詢問病情和治療情況，對一些治療及操作表現(xiàn)出不理解、疑惑?；颊咦≡浩陂g告病危，加上第一次介入治療好轉(zhuǎn)后，再次出血，患者極易產(chǎn)生負性情緒，對生活喪失信心，從而嚴(yán)重影響其治療護理和生活質(zhì)量［23］。研究［24］表明，及時給予心理干預(yù)對提高患者生活質(zhì)量有積極作用。楊潤蓮等［25］運用敘事療法，在與患者建立良好的護患關(guān)系的基礎(chǔ)上，聆聽患者的生活敘事，對其進行剖析，進而改變患者看待問題的觀點，重點放在患者生活中具有積極向上的時間、事件等，以改善患者不良情緒及提高患者生活幸福感，從而提升護理操作的依從性。該患者治療期間曾出現(xiàn)拒絕輸液、吸氧等不配合治療的不良情緒。通過耐心與患者及家屬溝通，聆聽患者的疑慮，了解患者出現(xiàn)該不良情緒的原因，說明該患者目前所存在的問題，解釋治療的作用及其能達到的目的，獲得患者的理解及家屬的支持，幫助患者樹立堅持治療的信心。

3 討論

出血是TURP的主要并發(fā)癥之一，且本例患者有高血壓病史、長期血液透析，術(shù)后出血風(fēng)險較大?；仡櫿麄€術(shù)后治療和護理過程，首先要加強術(shù)后的監(jiān)測，積極預(yù)防TURP綜合征；其次，要關(guān)注出血癥狀，制定護理干預(yù)措施；患者病情復(fù)雜，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科會診，實施全面的康復(fù)管理；最后，科學(xué)的健康宣教和多元化的心理干預(yù)，對幫助患者樹立治療信心、提高治療依從性有著非常重要的作用。臨床中患者的病情是多樣的、個體的，護理人員在實施護理干預(yù)時應(yīng)該靈活多變，制定適合的、具有針對性的方案，以促進患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。