徐雪蕾，宋小軍，顧光超，楊春旭，王 磊

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，導致下肢大中動脈狹窄甚至閉塞，從而引起肢體慢性缺血的一系列癥狀。狹窄程度達到75%及以上則為重度狹窄[1]。病變動脈腔內(nèi)治療是下肢ASO主要手段，該治療方式術中需應用碘對比劑，而碘對比劑對腎功能會造成一定的損傷。造影后急性腎損傷（post-contrast acute kidney injury，PC-AKI）是指使用碘對比劑后48~72 h內(nèi)發(fā)生的血肌酐升高超過26 μmol/L或大于基線值的1.5~1.9倍，同時排除其他原因導致的腎功能損傷，是院內(nèi)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的第三大原因[2]。PC-AKI的發(fā)生率異質性較大，與患者的基礎疾病狀態(tài)、介入因素及是否采取預防措施等因素有關，發(fā)生率為1.3%~37.7%[3]。目前，尚缺乏針對PC-AKI的有效治療方法，臨床醫(yī)護人員可通過采取切實可行的防范措施降低其發(fā)生率。本文就下肢ASO患者發(fā)生PC-AKI的高危因素、防范措施等進行綜述，以期為降低PC-AKI的發(fā)生率提供臨床參考依據(jù)。

1 PC-AKI發(fā)生的危險因素

1.1 腎功能不全

介入治療中使用的對比劑主要由腎小球濾過后經(jīng)腎臟排出體外，腎功能異常致對比劑排出延遲或困難，對腎具有直接毒性作用，同時繼發(fā)性缺血、缺氧會導致腎損傷，從而進一步加重對腎功能的破壞。研究證實，慢性腎功能不全[腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]是發(fā)生PC-AKI的主要獨立危險因素，慢性腎功能不全患者發(fā)生PC-AKI的風險是健康者的6.6倍[4-5]。

1.2 高齡

腎功能隨著人類機體的老化而下降，在人體器官中，腎臟的衰老速度最快，尤其是男性；年齡高于80歲人群的腎小球硬化率為15%~30%，且GFR顯著下降，約為年輕人群的50%[6]，GFR降低增加了PC-AKI的發(fā)生風險。年齡＞60歲是PC-AKI發(fā)生的主要危險因素之一[7]。

1.3 血糖升高

血糖升高會導致血管內(nèi)皮功能障礙，促進促凝因子和血管炎癥因子的激活及活性氧的產(chǎn)生，加重腎功能損傷。研究發(fā)現(xiàn)，血糖高（血糖≥11 mmol/L）是PC-AKI發(fā)生的獨立危險因素[4]。

1.4 高血壓

高血壓是下肢ASO發(fā)生的主要危險因素之一[8]，其與腎臟的關系密切。腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一。約18%的高血壓患者最終會出現(xiàn)腎功能不全[9]。腎功能的減退會增加對比劑的排泄時長，導致PC-AKI發(fā)生。

1.5 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一項關于急性腎損傷患者危險因素及預后分析的研究發(fā)現(xiàn)，低血壓休克、冠心病均是造成患者發(fā)生AKI的獨立危險因素[10]。低血壓休克、急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭等循環(huán)系統(tǒng)疾病，導致患者的腎血流灌注減少，延遲對比劑排出時間，在一定程度上增加了對比劑對腎功能的破壞，提高了PC-AKI的發(fā)生率[11-12]。

1.6 其他

高尿酸血癥誘導的炎性因子高表達會增加PC-AKI的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸預測PC-AKI發(fā)生、發(fā)展的靈敏度為70%，特異度為67%[13]。貧血患者血紅蛋白的攜氧能力降低，導致腎臟氧供不足，從而使PC-AKI的發(fā)生率增高[11]。臨床上，一些具有腎毒性的常用藥物可提高PC-AKI的發(fā)生率，如非甾體類抗炎藥物、選擇性環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase 2，COX-2）抑制劑、抗生素和化療藥物等[14]。

2 術前全面評估與控制危險因素

對于存在上述高危因素的患者，術前應做好全面評估，盡力糾正或控制，以降低PC-AKI的發(fā)生率，具體如下：（1）重點評估患者的腎功能，尤其是否存在AKI或估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）。（2）二甲雙胍是糖尿病患者控制高血糖的常用藥物，韓國糖尿病和腎病協(xié)會建議eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）的糖尿病患者應用對比劑進行檢查前停服二甲雙胍[15]，改為胰島素或其他降糖藥物控制血糖，以免發(fā)生乳酸中毒，加重腎功能損傷；造影檢查后48 h檢測eGFR，若腎功能無明顯變化，可重新服用二甲雙胍。（3）對于存在低血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病而影響腎血流動力學穩(wěn)定的患者，盡量控制血流動力學穩(wěn)定，保證腎臟穩(wěn)定血供。（4）他汀類藥物已被研究證實可能通過改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應、抗氧化應激反應及改善血流動力學等作用保護腎功能，但關于他汀類藥物預防PC-AKI的劑量存在爭議[16]。（5）重癥下肢ASO患者因肢體缺血、缺氧而導致疼痛感顯著，常服用鎮(zhèn)痛藥物，建議盡量減少非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的使用。

3 液體療法

液體療法包括靜脈水化和口服水化液體療法。術前患者禁食、禁水，采用靜脈水化液體療法維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及平衡，增加尿量，預防PC-AKI發(fā)生。一項大規(guī)模多中心、隨機、對照研究證實圍手術期水化治療可降低PC-AKI的發(fā)生率[17]。

3.1 靜脈水化液體的選擇

在靜脈水化液體的選擇方面，有研究發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鈉的效果優(yōu)于生理鹽水，應用的液體總量最少，可減輕心臟負荷，改善患者遠期預后[18]。一項Meta分析結果發(fā)現(xiàn)，單獨碳酸氫鈉或碳酸氫鈉聯(lián)合生理鹽水的效果并未優(yōu)于生理鹽水[19]。目前，在預防PC-AKI的靜脈水化液體選擇方面，0.9%氯化鈉溶液與碳酸氫鈉堿化液的優(yōu)勢對比仍存在爭議[20]。

3.2 液體治療方案

下肢ASO所應用的對比劑主要由腎臟排出，一般情況下，對于健康人群，80%的注射量于注射后4 h內(nèi)以原形經(jīng)尿液排出，97%的注射量于注射后24 h內(nèi)排出。對比劑注射入血管后5~20 min達到排泄高峰，注射入血管后40 min排泄30%，注射入血管后80 min排泄50%[21]。2018年，《碘對比劑使用指南》建議使用動脈造影（二級腎臟暴露）對比劑前3~4 h至使用后4~6 h內(nèi)行水化治療[14]。對于高風險患者，即eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）且存在蛋白尿和糖尿病或其他高危疾病的患者，以及所有eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者，建議術前6~12 h給予液體治療，持續(xù)至術后6~12 h，補液總量為1000~1500 ml，以1 ml/（kg·h）的速度靜脈滴注；對心功能不全的患者，由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情制定補液計劃。老年患者普遍具有多病共存、衰弱等特點，持續(xù)性液體輸注會增加心臟負荷，臨床工作中需根據(jù)患者的病情合理調(diào)整輸液速度及輸液量，保證患者安全。通過每小時平均尿量與隱性失水量之和確定基礎輸液量，期間監(jiān)測血壓、聽診肺部細濕啰音、重視患者主訴，重癥者可同時監(jiān)測周圍靜脈壓等指標，反饋調(diào)整補液量和速度，保證患者安全[22]。

4 液體療法質量控制

合理選擇穿刺部位是靜脈治療的關鍵環(huán)節(jié)。穿刺部位的選擇應從患者非慣用手臂開始，前臂最佳[23]。部分下肢ASO患者選擇上肢動脈穿刺作為手術入路，術前盡量避免同側肢體留置外周靜脈導管，以免影響手術或導致導管相關性血栓出現(xiàn)等不良后果。

靜脈治療工具的合理選擇有賴于全面、系統(tǒng)的主動評估?；颊邍中g期補液均為晶體液或擴張血管類藥物，可選擇24 G靜脈留置針，而術中為了達到快速用藥和補液的需求，需選擇18 G靜脈留置針。兼顧整體治療方案，術日選擇18 G靜脈留置針，既能保證水化治療的目的，又能滿足術中需快速補液或給藥的目的，減少靜脈穿刺次數(shù)。

下肢ASO是全身性動脈硬化病變在下肢動脈的表現(xiàn)，隨著年齡的增長，發(fā)病率升高，是心血管疾病發(fā)生和死亡的預測指標之一[24]。對于下肢ASO患者，術后24 h內(nèi)采取靜脈水化液體療法需警惕是否存在容量負荷過重的現(xiàn)象，應關注患者是否存在胸悶、心悸等不適。出入量是反映機體組織灌注、體液平衡的常用依據(jù)。而目標導向性液體療法通過監(jiān)測患者的敏感指標決定輸液量及速度，達到心臟功能最優(yōu)化、組織器官最佳氧供的狀態(tài)[2]。

5 小結

綜上所述，術前盡早識別PC-AKI發(fā)生的高危因素，并控制高血壓、高血糖、循環(huán)系統(tǒng)障礙等可控因素，可降低PC-AKI的發(fā)生率。臨床中，應實施合理的液體療法，做好過程質量控制，從而預防PC-AKI的發(fā)生。目前，在碳酸氫鈉和生理鹽水的靜脈水化液體優(yōu)先選擇方面仍存在不確定性，仍需大樣本、多中心的實驗數(shù)據(jù)支持。