陳世偉，田 坤，姜 敏，周歡棟，劉世程，孟路陽(yáng)

杭州市第三人民醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310009

目前，血管腔內(nèi)治療大隱靜脈功能不全是一種廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)治療方法[1-2]，但與靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser therapy，EVLT）相比，靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）治療后的疼痛較輕、損傷較少[3-4]，但目前研究多針對(duì)EVLT大隱靜脈殘端縮短及并發(fā)癥發(fā)生情況[5-7]。研究顯示，在大隱靜脈達(dá)到閉塞時(shí)，EVLT導(dǎo)管尖端與股隱交界之間的距離應(yīng)為5~30 mm，可防止靜脈腔內(nèi)熱消融導(dǎo)致血栓形成（endovenous heatinduced thrombosis，EHIT）[8]，而有關(guān)RFA導(dǎo)管尖端與隱股交界之間的距離、大隱靜脈殘端長(zhǎng)度及并發(fā)生癥發(fā)生情況的研究較少。因此，本研究旨在探討RFA治療大隱靜脈功能不全患者的臨床療效，分析大隱靜脈殘端的改變情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—12月于杭州市第三人民醫(yī)院行RFA治療的大隱靜脈功能不全患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為臨近隱股交界處的大隱靜脈第一對(duì)瓣膜功能不全引起大隱靜脈反流的原發(fā)性靜脈曲張；站立位時(shí)行雙功能彩色多普勒超聲（duplex ultrasonography，DUS）確定有無(wú)反流，反流定義為大隱靜脈中反向血流時(shí)間超過(guò)0.5 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；大隱靜脈極度扭曲、不能行走；孕期；復(fù)發(fā)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入67例大隱靜脈功能不全患者（91條肢體），其中，女性24例，男性43例；年齡25~85歲，平均（57.8±12.60）歲；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP） 分 級(jí)：C2級(jí)1例，C3級(jí)45例，C4級(jí)16例，C5級(jí)5例；34例單純行RFA治療，其余33例聯(lián)合硬化劑治療。

1.2 治療方法

所有患者均在局部腫脹麻醉下完成，術(shù)后患者均行彈力繃帶加壓包扎。常規(guī)消毒鋪巾后取頭高腳低體位，使大隱靜脈充分?jǐn)U張。以膝上大隱靜脈或膝下大隱靜脈為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下使用20號(hào)穿刺針經(jīng)皮穿刺大隱靜脈，將0.035英寸導(dǎo)絲穿過(guò)穿刺針，然后置入7 F血管鞘。通路建立后，將射頻導(dǎo)管沿大隱靜脈上行至距隱股交界至少2 cm處，將患者改為頭低腳高位，隨后于B超引導(dǎo)下行腫脹麻醉將大隱靜脈主干完全包繞。腫脹麻醉液由生理鹽水500 ml+2%利多卡因40 ml+羅哌卡因20 ml+碳酸氫鈉40 ml+腎上腺素0.2 ml組成。DUS引導(dǎo)下使用22號(hào)長(zhǎng)針頭沿隱股交界開(kāi)始至鞘管末端充分注射腫脹麻醉液，將大隱靜脈完全包裹，射頻開(kāi)始前再次使用DUS確認(rèn)導(dǎo)管尖端距隱股交界至少2 cm。由于無(wú)法確定腹壁淺靜脈與導(dǎo)管尖端的相對(duì)位置，故不將腹壁淺靜脈作為導(dǎo)管定位的標(biāo)準(zhǔn)。在起始段進(jìn)行2次消融，每隔6.5 cm重復(fù)一次（射頻導(dǎo)管工作區(qū)域長(zhǎng)7 cm），直至觀察到導(dǎo)管的三聯(lián)標(biāo)記，每個(gè)循環(huán)（1個(gè)循環(huán)為20 s）導(dǎo)管工作區(qū)域產(chǎn)生120 ℃高溫，同時(shí)對(duì)治療階段進(jìn)行手動(dòng)或超聲壓迫。RFA治療后對(duì)其他曲張靜脈行硬化劑注射或點(diǎn)式剝脫治療，患者術(shù)后即刻出院，術(shù)后常規(guī)壓力繃帶加壓包裹3 d，3 d后改為穿戴Ⅱ級(jí)（30~40 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）壓力長(zhǎng)筒彈力襪，24小時(shí)連續(xù)穿戴2周后改為僅白天穿戴3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 d門診復(fù)查拆除繃帶，評(píng)估患者癥狀緩解情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)復(fù)查DUS。術(shù)后14 d、1個(gè)月由超聲科醫(yī)師及血管外科醫(yī)師共同進(jìn)行門診復(fù)查，檢查深靜脈血栓發(fā)生情況，測(cè)量大隱靜脈殘端長(zhǎng)度（即連接隱股交界兩壁連線的中點(diǎn)與DUS上大隱靜脈閉塞近端中點(diǎn)之間的距離）。采用靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)估患者下肢癥狀改善情況，包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、患肢炎癥、患肢硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、潰瘍直徑、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)壓迫性治療共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0~3分，總分為0~30分，總分越高表明患者病情越嚴(yán)重患者[9]。術(shù)后并發(fā)癥分為兩種，輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，輕微并發(fā)癥包括所有不需要特殊治療或住院治療的癥狀，如感覺(jué)異常、皮下瘀斑、皮下硬結(jié)及疼痛等；嚴(yán)重并發(fā)癥包括所有需要長(zhǎng)期用藥、住院治療或永久性不良后遺癥，如深靜脈血栓形成。EHIT指大隱靜脈近端發(fā)生血栓的延伸，根據(jù)血栓延伸類型進(jìn)行分級(jí)，1級(jí)指血栓蔓延至隱股交界；2級(jí)指血栓蔓延進(jìn)入股總靜脈，但不超過(guò)股總靜脈橫截面積的50%；3級(jí)指血栓超過(guò)股總靜脈橫截面積的50%；4級(jí)指完全堵塞股總靜脈的深靜脈血栓形成[11]。射頻后大隱靜脈再通指治療過(guò)的大隱靜脈任何部分或距隱股交界處超過(guò)5 cm的未閉合大隱靜脈內(nèi)存在彩色的血流信號(hào)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后14 d，共13例患者（14.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，輕微并發(fā)癥12例，包括感覺(jué)異常3例、皮下瘀斑3例、皮下硬結(jié)4例、疼痛2例，皮下瘀斑及皮下硬結(jié)患者予多磺酸黏多糖乳膏外涂治療，疼痛患者予多磺酸黏多糖乳膏對(duì)癥治療；嚴(yán)重并發(fā)癥1例，該例患者為EHIT 4級(jí)，入院后行經(jīng)皮機(jī)械血栓清除治療+抗凝治療（低分子肝素+利伐沙班）3個(gè)月，該患者深靜脈內(nèi)血栓完全清除，持續(xù)抗凝治療過(guò)程中血栓無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 大隱靜脈殘端長(zhǎng)度及VCSS的比較

術(shù)后3 d、14 d及1個(gè)月，67例患者91條患肢的大隱靜脈殘端長(zhǎng)度分別為（1.46±0.51）、（1.49±0.48）、（1.49±0.49）cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.780，P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)大隱靜脈殘端長(zhǎng)度較術(shù)前預(yù)留的2 cm平均縮短了25.5%。術(shù)后3 d、14 d及1個(gè)月，VCSS分別為（4.35±1.25）、（1.12±0.15）、（0.33±0.05）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)后1個(gè)月VCSS最低（P＜0.05）。

3 討論

腔內(nèi)熱消融術(shù)通過(guò)在大隱靜脈、小隱靜脈管腔內(nèi)應(yīng)用不同原理的能量器械損傷靜脈內(nèi)膜，使靜脈壁攣縮，誘導(dǎo)靜脈血栓形成，甚至使靜脈壁焦化，從而達(dá)到閉合大隱靜脈的目的。熱消融術(shù)包括EVLT和RFA等，具有適應(yīng)日間局部麻醉手術(shù)、住院時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

RFA和EVLT伴隨靜脈內(nèi)加熱而導(dǎo)致靜脈管壁損傷，促使靜脈壁纖維化和血栓形成，最終阻塞管腔。研究結(jié)果顯示，使用980 mm二極管激光器，將激光導(dǎo)管尖端與隱股交界的平均距離設(shè)置為28 mm，顯示大隱靜脈殘端從術(shù)后24 h的15 mm減少到術(shù)后3個(gè)月的13 mm[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，RFA治療后的大隱靜脈殘端導(dǎo)管尖端與隱股交界的2 cm處進(jìn)行消融時(shí)的初始狀態(tài)相比，平均縮短了25.5%，考慮到大隱靜脈殘端縮短和EHIT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，將導(dǎo)管頭端放置在距隱股交界2 cm的位置可能是一個(gè)合適的選擇[13]。本研究結(jié)果顯示，RFA治療后VCSS明顯改善，其中術(shù)后1個(gè)月VCSS最低，這可能是因?yàn)檩p微并發(fā)癥得以解決，如瘀斑消失、硬結(jié)軟化和疼痛感消失[14]。本研究中1例患者發(fā)生4級(jí)EHIT，需積極進(jìn)行抗凝等治療[15]，該例患者發(fā)現(xiàn)4級(jí)EHIT時(shí)已進(jìn)展為中央型DVT，經(jīng)皮機(jī)械血栓清除療后給予低分子肝素及利伐沙班20 mg，每天1次，連續(xù)治療3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)無(wú)DVT復(fù)發(fā)。研究結(jié)果顯示，在距離隱股交界超過(guò)2.5 cm處開(kāi)始消融可能會(huì)降低EHIT的發(fā)生率[8]，然而，由于本研究只有1例4級(jí)EHIT，故未深入研究距離隱股交界2 cm消融和2.5 cm消融EHIT發(fā)生率的差異。本研究結(jié)果顯示，13條肢體（14.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，除1例嚴(yán)重并發(fā)癥外，其余均為輕微并發(fā)癥[9]。大多數(shù)研究報(bào)道靜脈曲張熱消融術(shù)后均為輕微疼痛，疼痛評(píng)分為1.2~2.2分，患者于1 d左右恢復(fù)正常活動(dòng)[16-18]。本研究2例疼痛患者均未口服止痛藥物治療，表明疼痛耐受良好，于數(shù)日內(nèi)消失。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告稱，經(jīng)RFA治療的靜脈硬化或靜脈炎發(fā)生率約為8%[19]。本研究顯示皮下硬結(jié)發(fā)生率相對(duì)較低，大部分在隨訪時(shí)消失。操作時(shí)適當(dāng)抬高下肢，排空大隱靜脈有助于避免這些并發(fā)癥的發(fā)生[20]。本研究具有一定的局限性：屬于回顧性分析，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究。

綜上所述，放置RFA導(dǎo)管頭端至隱股交界2.0 cm時(shí)殘端縮短不明顯，進(jìn)展為EHIT的風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)RFA治療后疼痛較輕，并發(fā)癥較少，為確定殘端長(zhǎng)度提供了指導(dǎo)。