羅明偉，高良輝

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，海南 ?？?70102

現(xiàn)階段，根治性肝切除仍然為肝癌病人最理想的治療手段，但由于大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤分期較晚或腫瘤巨大、多發(fā)導(dǎo)致剩余肝臟體積(future liver remnant，F(xiàn)LR)不足以滿足機(jī)體需要而無法手術(shù)切除，因此目前只有20%～30%的病人有手術(shù)機(jī)會(huì)[1]。近年來，聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的二次肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的問世為這一難題提供了新的解決辦法[2]。ALPPS指先對(duì)肝組織分隔和門靜脈結(jié)扎，待FLR增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)再行肝切除的一種分期手術(shù)方式，它通過血流再分布、相關(guān)細(xì)胞生長(zhǎng)因子和創(chuàng)傷因子刺激等使FLR在短期內(nèi)增長(zhǎng)至滿意結(jié)果[3]。Popescu等[4]研究發(fā)現(xiàn)FLR可在6～9 d內(nèi)增加40%～160%，使腫瘤實(shí)現(xiàn)R0切除比率明顯提升，同時(shí)阻斷腫瘤與健側(cè)肝臟的聯(lián)系后可延緩病情的進(jìn)展[5]。但ALPPS手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，醫(yī)學(xué)界對(duì)其安全性、疾病轉(zhuǎn)歸等都存在質(zhì)疑。

為改善ALPPS的不足，學(xué)者們?cè)谄浠A(chǔ)上創(chuàng)造了多種改良術(shù)式，包括選擇性肝血管阻斷的二次肝切除術(shù)(selective hepatic vascular occlusion for staged hepatectomy，SHSH)、腹腔鏡ALPPS、局部消融ALPPS等，其中SHSH具有比傳統(tǒng)ALPPS創(chuàng)傷更小、抑制腫瘤生長(zhǎng)效果更好的特點(diǎn)，愈發(fā)受到關(guān)注，其主要包括聯(lián)合肝動(dòng)脈和門靜脈結(jié)扎的二次肝切除術(shù)(associating hepatic artery and portal vein ligation for staged hepatectomy，AHPLS)、肝動(dòng)脈戴戒限流式ALPPS(hepatic artery ringed and restricion operation-associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，HARO-ALPPS)、聯(lián)合同期超選擇性肝動(dòng)脈與門靜脈栓塞的二次肝切除術(shù)(associating simultaneous super-selective hepatic arterial and portal vein embolization for staged hepatectomy，ASAPS)、肝靜脈剝奪術(shù)(liver venous deprivation，LVD)等術(shù)式?，F(xiàn)將SHSH相關(guān)術(shù)式的臨床研究進(jìn)展及相關(guān)爭(zhēng)議問題作一綜述。

一、SHSH相關(guān)術(shù)式

(一) 以選擇性肝動(dòng)脈阻斷為特點(diǎn)的術(shù)式

1.AHPLS 近年，我院肝膽外科對(duì)3例FLR不足且合并肝硬化的右半肝巨大型肝癌病人嘗試施行AHPLS治療，即一期門靜脈右支結(jié)扎+右肝后葉動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，二期右半肝切除術(shù)。一期術(shù)后病人一般情況較好，術(shù)后7～12 d，F(xiàn)LR/標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)為(49.1±8.5)%[術(shù)前為(34.7±5.2)%]；二期術(shù)后，病例3發(fā)生膽漏合并腹腔感染，予充分引流、抗感染、輸注普通冰凍血漿等治療后1個(gè)月逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生Clavien-DindoⅡ級(jí)以上并發(fā)癥，另外2例病人術(shù)后除出現(xiàn)少量腹水外，無Clavien-DindoⅡ級(jí)及以上并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪至2021年5月1日，病例1術(shù)后6.1個(gè)月發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，總生存期(overall survival，OS)為21.3個(gè)月；病例2術(shù)后42.5個(gè)月發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，帶瘤生存至今；病例3術(shù)后2.7個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝左葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，OS為22.6個(gè)月，結(jié)果表明AHPLS的近遠(yuǎn)期療效及安全性可靠。陳耿等[6]對(duì)1例FLR不足且合并肝硬化的巨大原發(fā)性肝癌病人施行一期門靜脈右支栓塞+肝右動(dòng)脈暫時(shí)性阻斷術(shù)，二期右半肝巨大肝癌切除+左肝轉(zhuǎn)移癌灶刨除術(shù)，一期術(shù)后1周病人FLR/SLV達(dá)48%(術(shù)前為35%)，術(shù)后2周FLR/SLV為49%；二期術(shù)后病人肝腎功能、炎性指標(biāo)等在早期逐漸恢復(fù)正常，除少量胸水、腹水外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪6個(gè)月未見腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)。Abreu等[7]通過大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以門靜脈結(jié)扎為基礎(chǔ)再進(jìn)行肝動(dòng)脈結(jié)扎，可使FLR獲得最大的增幅，證實(shí)此術(shù)式在促進(jìn)殘肝增生方面發(fā)揮著重要作用。

ALPPS不僅可導(dǎo)致嚴(yán)重的閉塞肝葉壞死，而且使閉塞肝葉內(nèi)動(dòng)脈血流明顯增加，促進(jìn)閉塞肝葉腫瘤快速生長(zhǎng)。而AHPLS阻斷患側(cè)肝葉腫瘤主要供血肝動(dòng)脈，致其血流明顯減少，使血流轉(zhuǎn)向健側(cè)肝葉增加，既可抑制患側(cè)肝葉腫瘤快速生長(zhǎng)，又可促進(jìn)健側(cè)肝葉快速增生。Jia等[8]認(rèn)為，(1)在不離斷肝臟前提下，選擇性肝動(dòng)脈和門靜脈阻斷同樣可啟動(dòng)ALPPS使肝臟增生的兩種機(jī)制，且阻斷肝動(dòng)脈使其血流重新分配也是肝臟增生的重要機(jī)制；(2)門靜脈主干或主要分支存在癌栓或栓塞者，其門靜脈主要分支血供在術(shù)前已經(jīng)縮減，再結(jié)扎門脈主要分支使血流再分配到肝臟的效果十分有限，此時(shí)選擇性肝動(dòng)脈阻斷反而可以起到補(bǔ)充替代的作用。Jia等[8]通過研究證實(shí)，肝動(dòng)脈和門靜脈選擇性結(jié)扎離斷可以促進(jìn)殘肝快速且持續(xù)增生，在FLR不足的病人中安全有效，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于ALPPS。目前相關(guān)研究樣本量較有限，還有待大宗前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步佐證。

2.HARO-ALPPS 文張等[9]對(duì)1例右肝巨塊型肝癌病人行HARO-ALPPS治療，即使用特殊滌綸材料對(duì)肝右動(dòng)脈血供進(jìn)行限流，一期行門靜脈右支結(jié)扎+原位左右半肝離斷+肝右動(dòng)脈戴戒限流術(shù)，二期行患側(cè)半肝切除。一期術(shù)后第5天和第14天的FLR增長(zhǎng)率依次為194%、202%，腫瘤體積依次為1 210 mL、1 297 mL；CTA檢查血管提示腫瘤血供逐漸減少，預(yù)留肝臟血供情況及增生效果較好。二期術(shù)后第7天，檢查提示殘肝血供良好，其增生效果較好；術(shù)后6個(gè)月，病人肝功能良好，殘肝增生及血供情況良好，未見復(fù)發(fā)。結(jié)果表明HARO-ALPPS可有效縮減供應(yīng)癌灶腫瘤的血流，促進(jìn)腫瘤壞死及余肝增生，是一種安全有效的術(shù)式。相比于ALPPS，HARO-ALPPS行戴戒限流既可明顯減少患側(cè)肝動(dòng)脈血供代償性增加，又可減少術(shù)后肝動(dòng)脈-門靜脈瘺發(fā)生率，并且其材料為滌綸心臟修補(bǔ)材料，具有較好的生物兼容性。目前，HARO-ALPPS研究涉及的樣本量過少，而且尚未對(duì)慢性肝炎、肝硬化等肝癌高危因素人群進(jìn)行研究，而肝硬化較重者，門靜脈栓塞(portal vein embolization，PVE)及ALPPS術(shù)后FLR代償增長(zhǎng)效果并不理想，相關(guān)問題還需更多大樣本研究證據(jù)不斷佐證。

3.ASAPS 陳耿等[10]對(duì)8例FLR不夠的原發(fā)性肝癌病人開展了一期患側(cè)肝葉ASAPS，二期患側(cè)半肝切除的術(shù)式。8例病人一期術(shù)后FLR/SLV為(49.6±7.3)%[術(shù)前為(28.5±5.2)%]，兩次手術(shù)間隔時(shí)間為(21.8±7.7) d，兩次手術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期復(fù)發(fā)者共3例，無瘤生存者共5例，其中3例帶瘤生存時(shí)間均超過1年。研究表明ASAPS在促進(jìn)FLR快速增生的效果方面與常規(guī)ALPPS相當(dāng)，但它可使一期手術(shù)完全微創(chuàng)化且更符合腫瘤學(xué)原則，在安全性和可行性方面有更大優(yōu)勢(shì)。超選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)就是栓塞肝血管的材料發(fā)生移位導(dǎo)致異位栓塞，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，而且靠介入方式進(jìn)入肝動(dòng)脈來尋找細(xì)小且多支的肝動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞相當(dāng)困難，這對(duì)術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的要求極高，導(dǎo)致ASAPS在大多數(shù)醫(yī)院難以普及。

4.ALPPS術(shù)后補(bǔ)救性經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(hepatic artery embolization，HAE) 早期有研究顯示，無法行根治性肝切除的196例巨塊型原發(fā)性肝癌病人HAE后有20例腫瘤明顯縮小，可成功轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除，術(shù)后3年生存率約60%[11]。近年張宇等[12]報(bào)道，1例病人在采用ALPPS治療后第14天，F(xiàn)LR雖增生了56%，但仍無法達(dá)到二期手術(shù)條件，為解決這一難題，他對(duì)病人試行病側(cè)肝臟HAE，術(shù)后第14天FLR增生了78%，達(dá)到二期手術(shù)條件。Wang等[13]也發(fā)現(xiàn)，對(duì)ALPPS一期術(shù)后FLR增生效果不佳的病人采用補(bǔ)救性HAE是切實(shí)有效的。目前相關(guān)病例資料極少，但其廣闊的應(yīng)用前景仍值得我們不斷探索。

(二)以選擇性肝靜脈阻斷為特點(diǎn)的術(shù)式

1.聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷式ALPPS 徐邦浩等[14]對(duì)9例右半肝巨塊型HCC病人實(shí)施前入路聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷式ALPPS。結(jié)果證實(shí)，與ALPPS比較，此術(shù)式可明顯降低術(shù)中失血量、死亡率，縮減手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥更為少見，但此組病人中有4例合并有肝硬化伴門靜脈癌栓形成，其對(duì)術(shù)后FLR增長(zhǎng)效果及遠(yuǎn)期療效的影響還有待進(jìn)一步探討。Schadde等[15]采用單側(cè)門靜脈和肝靜脈雙結(jié)扎術(shù)對(duì)6頭豬進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，研究證實(shí)此術(shù)式可獲得與ALPPS相似的FLR增生效果。陸開藝等[16]對(duì)1例右半肝巨塊型肝癌合并肝右靜脈癌栓的病人施行聯(lián)合肝右靜脈阻斷的ALPPS，一、二期術(shù)后病人一般情況較好，F(xiàn)LR增生效果滿意，除出現(xiàn)少量腹腔積液外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。此病人術(shù)前門靜脈右支及肝右靜脈癌栓已形成，阻斷門靜脈右支與肝右靜脈后，血流再分配到肝臟引起的增生效果相當(dāng)有限，但最大程度限制患側(cè)肝血液流出，有助于防止癌栓脫落造成臟器異位栓塞及癌細(xì)胞的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。另外，若選擇性阻斷患側(cè)腫瘤主要供血?jiǎng)用}分支，既可促進(jìn)癌灶缺血壞死，減少兩次手術(shù)間隔期內(nèi)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的概率，又可使患側(cè)肝臟肝動(dòng)脈和門靜脈血流重新分配到健側(cè)肝，促進(jìn)預(yù)留肝臟迅速增長(zhǎng)，而且由于癌灶的壞死溶解，還可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子和創(chuàng)傷相關(guān)因子，進(jìn)一步刺激殘肝增生，使FLR獲得更大增益。

2.LVD LVD指通過PVE和肝靜脈栓塞(hepatic vein embolization，HVE)相結(jié)合來誘導(dǎo)余肝體積快速增長(zhǎng)，使FLR滿足手術(shù)條件的一種二次肝切除術(shù)，是近年較有前景的新興術(shù)式。目前LVD機(jī)制相關(guān)的研究報(bào)道較罕見，與PVE、ALPPS誘導(dǎo)FLR增生的機(jī)制進(jìn)行類比分析，其誘導(dǎo)FLR在短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)的機(jī)制可能與門靜脈側(cè)支血供被嚴(yán)重削減甚至完全阻斷有關(guān)[16]，也可能與非栓塞肝葉內(nèi)門靜脈壓力和血流的變化有關(guān)[17]。與傳統(tǒng)PVE和ALPPS比較，LVD的手術(shù)損傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更低，更符合腫瘤學(xué)原則，可為更多肝癌病人帶來根治性切除的機(jī)會(huì)[18-20]。需注意的是：LVD為介入手術(shù)，介入栓塞材料有移位導(dǎo)致心肺循環(huán)系統(tǒng)異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)術(shù)者的技術(shù)及應(yīng)變能力提出了更高的要求。

二、相關(guān)爭(zhēng)議問題

(一)如何選擇需要阻斷的腫瘤供血肝動(dòng)脈

Jia等[8]主張AHPLS術(shù)中結(jié)扎腫瘤組織較少一葉的肝動(dòng)脈，保留腫瘤組織較多一葉肝動(dòng)脈，不僅可避免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，而且可使肝動(dòng)脈血流由患側(cè)肝重新分流至健側(cè)肝，促使殘肝進(jìn)一步增生。筆者則認(rèn)為，AHPLS術(shù)中應(yīng)結(jié)扎腫瘤組織相對(duì)較多一葉的肝動(dòng)脈，保留腫瘤組織相對(duì)較少肝葉的肝動(dòng)脈，這樣既可促進(jìn)腫瘤缺血壞死，減少兩次手術(shù)間隔期內(nèi)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的概率，又可使患側(cè)肝臟肝動(dòng)脈和門靜脈血流重新分配到健側(cè)肝，促進(jìn)預(yù)留肝臟迅速增長(zhǎng)，并且離斷腫瘤主要供血?jiǎng)用}后導(dǎo)致癌灶壞死溶解，還可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子和創(chuàng)傷相關(guān)因子來進(jìn)一步刺激殘肝增生，從而使FLR獲得最大增益。與前者相比，理論上后者提升FLR增長(zhǎng)效果可能更顯著。

(二)門靜脈和肝動(dòng)脈限流程度的選擇

Bilodeau等[21]對(duì)大鼠進(jìn)行不同程度的選擇性門靜脈部分結(jié)扎實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明此方法不僅可誘導(dǎo)對(duì)側(cè)肝葉充分增生，而且可減少對(duì)側(cè)肝葉的損傷或壞死，但門靜脈結(jié)扎并非越緊越好，過緊反而會(huì)加大對(duì)側(cè)肝葉損傷或壞死的程度。姚立彬等[22]采用門靜脈限流結(jié)合肝動(dòng)脈結(jié)扎的方法對(duì)大鼠進(jìn)行不同限流程度干預(yù)，研究其對(duì)肝臟增生與損傷的影響，結(jié)果證實(shí)門靜脈和肝動(dòng)脈的限流程度并非越強(qiáng)越好，限流程度過強(qiáng)，肝損傷也會(huì)隨之加重。故在保證殘肝代償增生達(dá)標(biāo)的同時(shí)， 為避免限流側(cè)肝葉發(fā)生嚴(yán)重肝損傷， 應(yīng)使FLR增長(zhǎng)效果與減輕肝損傷達(dá)到一種平衡局面。

(三)肝體積測(cè)定用于評(píng)估殘肝功能的局限性

Chen等[23]通過研究75例肝癌肝切除術(shù)后的病人，發(fā)現(xiàn)肝切除量和FLR/SLV是影響病人術(shù)后肝功能代償?shù)闹饕蛩?，是評(píng)估肝功能有效易行的方法。然而，Truant等[24]運(yùn)用99Tcm-HIDA閃爍顯像技術(shù)測(cè)定5例ALPPS術(shù)后病人預(yù)留肝臟與病側(cè)肝臟各種肝功能后發(fā)現(xiàn)，一期術(shù)后病人肝功能增加程度與預(yù)留肝臟的體積增長(zhǎng)程度并不一致。Matsuo等[25]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，殘肝的組織學(xué)特點(diǎn)是大量不成熟的肝細(xì)胞存在，且肝組織充血伴Ki-67升高，這與肝炎急性期過后恢復(fù)階段的表現(xiàn)極相似。另外，Tanaka等[26]分別對(duì)ALPPS和PVE 病人術(shù)前以及一期術(shù)后7 d行99Tcm-GSA三維SPECT/CT檢查，發(fā)現(xiàn)一期術(shù)后7 d的預(yù)留肝臟儲(chǔ)備功能與PVE術(shù)后21 d的相當(dāng)。

綜上，ALPPS一期術(shù)后FLR的增長(zhǎng)并不等同于肝功能的增長(zhǎng)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人的肝實(shí)質(zhì)病理狀態(tài)，結(jié)合殘肝體積比測(cè)定、吲哚菁綠15 min滯留率、肝功能Child-Pugh分級(jí)等手段來全面評(píng)估。同時(shí)，99Tcm-HIDA閃爍顯像技術(shù)、99Tcm-GSA三維SPECT等可作為殘肝功能評(píng)估的有效補(bǔ)充，多種評(píng)估手段共同聯(lián)用，可更加安全準(zhǔn)確地評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。

(四)兩次手術(shù)間隔時(shí)間

現(xiàn)多認(rèn)為間隔約7 d行ALPPS二期手術(shù)較為合適，既可有效避免術(shù)區(qū)粘連帶來的各種不便，又可減少膽漏、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但ALPPS術(shù)后死亡原因以肝衰竭為主，故不少觀點(diǎn)認(rèn)為一期術(shù)后晚期肝病模型評(píng)分大于10分的病人，需FLR增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)后才可行二期手術(shù)。也有學(xué)者主張將間隔時(shí)間延長(zhǎng)至14 d，這樣既可使預(yù)留肝臟充分增長(zhǎng)，又可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。依此類推，筆者認(rèn)為SHSH的手術(shù)間隔時(shí)間以1～2周為宜，以我院肝膽外科開展的AHPLS為例，一期不做肝臟實(shí)質(zhì)離斷及肝周韌帶游離以盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后病人出血、感染、術(shù)區(qū)粘連等并發(fā)癥低，F(xiàn)LR增長(zhǎng)效果較好，一期術(shù)后至FLR增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)間隔時(shí)間為(9.2±2.2) d。而ASAPS更加微創(chuàng)化，手術(shù)間隔時(shí)間一般為1～2周，并且PVE可明顯降低癌細(xì)胞沿門脈系統(tǒng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移率，超選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)可抑制腫瘤的進(jìn)展，手術(shù)間隔時(shí)間還可以相對(duì)放寬。

(五)肝切除術(shù)中是否需要擴(kuò)大切除范圍以確保安全切緣

現(xiàn)多認(rèn)為惡性腫瘤切緣陽(yáng)性者，術(shù)后極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生存期較短。惡性腫瘤切緣≤1 cm時(shí)，病人遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于切緣>1 cm的，其生存期獲益更少。針對(duì)肝癌手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)，目前醫(yī)學(xué)界尚缺乏共識(shí)，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝癌手術(shù)切緣至少需達(dá)到1～3 cm，部分學(xué)者也認(rèn)為癌灶越大，手術(shù)切緣越需盡可能增大以保證切緣R0切除[28-29]。對(duì)于右半肝肝癌病人，雖然部分病人FLR足夠，可采取常規(guī)右半肝切除術(shù)，但可能因手術(shù)切緣不夠而需要加大切緣。此時(shí)應(yīng)用SHSH，施行增加肝左外葉切除的右半肝擴(kuò)大切除術(shù)，既可保證手術(shù)切緣足夠大，又可降低術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于肝癌安全切緣與二步肝切除增加癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移這兩方面問題還有待繼續(xù)探討。

(六)腹腔鏡技術(shù)在二次肝切除術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)、劣勢(shì)

腹腔鏡應(yīng)用于二次肝切除術(shù)可以使肝臟深部諸如膽管、脈管等結(jié)構(gòu)更好地顯露，術(shù)者可更好地?cái)喔魏妥钄嚅T靜脈，減輕術(shù)中損傷及術(shù)后粘連程度，人工氣腹能降低斷肝時(shí)創(chuàng)面出血，起到很好的護(hù)肝作用。同時(shí)，腹腔鏡超聲可對(duì)腫瘤精準(zhǔn)定位和更清晰顯露周圍精細(xì)結(jié)構(gòu)，衍生而來的吲哚菁綠熒光顯像導(dǎo)航技術(shù)和術(shù)中CT導(dǎo)航系統(tǒng)[30-31]，不僅能強(qiáng)化術(shù)中識(shí)別功能，更能減少創(chuàng)傷，更符合腫瘤學(xué)原則。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移癌病人，腹腔鏡下還可同時(shí)切除原發(fā)病灶，提高手術(shù)療效與安全性。另外，腹腔鏡與機(jī)器人技術(shù)相結(jié)合已取得顯著成效，如達(dá)芬奇機(jī)器人在ALPPS各期手術(shù)中既能精細(xì)解剖肝內(nèi)管道、脈管等重要結(jié)構(gòu)，又能提高其操作的精確度，使微創(chuàng)效果大為提升。但該技術(shù)也存在眾多缺陷:(1)由于操作空間限制和器械操作技術(shù)要求高，若術(shù)中損傷重要血管，腹腔鏡下止血相當(dāng)困難；(2)醫(yī)生的雙手不能進(jìn)入腹腔，手的觸摸感喪失，導(dǎo)致手術(shù)難度大大提升；(3)若癌灶侵犯肝門部或肝門粘連較重，肝門部結(jié)構(gòu)會(huì)很難暴露，整個(gè)手術(shù)過程會(huì)相當(dāng)棘手；(4)若腫瘤及肝臟標(biāo)本較大，經(jīng)Trocar孔取出時(shí)，會(huì)因其擠壓破損污染腹腔。若擴(kuò)大手術(shù)切口，微創(chuàng)效果會(huì)大打折扣。這給術(shù)者的手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

(七)其他

誘導(dǎo)FLR迅速代償增生可能導(dǎo)致刺激肝細(xì)胞生長(zhǎng)的生長(zhǎng)因子大量釋放，而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，帶來不可預(yù)知后果。術(shù)后可在栓塞肝葉與非栓塞肝葉組織及外周血中測(cè)定甲胎蛋白、癌胚抗原等主要腫瘤指標(biāo)來獲取可靠數(shù)據(jù)，與術(shù)前數(shù)據(jù)對(duì)比，更好地評(píng)估病情及制定后續(xù)治療方案。

三、結(jié)語(yǔ)

目前，SHSH雖已取得一定研究成效，但仍處于初期階段，尚缺乏可靠數(shù)據(jù)支撐，但通過我們不懈努力，相信此技術(shù)終將日臻完美。腹腔鏡技術(shù)與SHSH相結(jié)合，不僅可使腫瘤切除精確度更高、損傷更小，而且可更好地遵循腫瘤學(xué)原則，使肝臟代償增生能力較弱、手術(shù)耐受性較差的病人同樣獲益。但在推廣SHSH時(shí)，我們更應(yīng)做好病人圍手術(shù)期肝功能的全面評(píng)估，降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及減少并發(fā)癥發(fā)生，只有建立安全可行、規(guī)范化的操作流程，相關(guān)技術(shù)才能更好推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突