李 琳，劉葉靈，李明子

1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100076；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

高血壓是糖尿病最常見的合并癥[1]。糖尿病一旦合并高血壓，可使病人心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(至少是單純高血壓或單純糖尿病的2倍)，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍[2]，健康教育作為防治慢病的有效手段，近年來得到廣泛重視，因此，為更好地控制糖尿病合并高血壓這一特殊人群的血糖和血壓水平、減緩病情進(jìn)展，有效的健康教育顯得尤為重要。現(xiàn)將糖尿病合并高血壓患病情況、預(yù)后、國內(nèi)外疾病的治療與教育現(xiàn)狀綜述如下。

1 我國糖尿病患病情況以及合并高血壓狀況

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與工業(yè)化進(jìn)程，2型糖尿病的患病率與病人數(shù)量逐年增長，調(diào)查顯示我國糖尿病患病率已達(dá) 11.2%，呈顯著上升趨勢(shì)[3]。高血壓作為糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)癥之一，其流行狀況與糖尿病類型、年齡、肥胖等因素相關(guān)[4]，國內(nèi)流行病學(xué)顯示，糖尿病病人的高血壓檢出率約為60%，而高血壓病人的糖尿病檢出率為24.3%～70.3%[5]。

2 合并高血壓對(duì)糖尿病病人預(yù)后的影響

高血壓、糖尿病均為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，與非糖尿病人群相比，糖尿病病人發(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍[4]；高血壓加重動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，導(dǎo)致心、腦、腎靶器官損害，70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關(guān)[7]。二者并存時(shí)可使心腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)進(jìn)一步增加，楊光[8]經(jīng)過4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，糖尿病組、高血壓組和糖尿病合并高血壓組的總心腦血管事件、心肌梗死、腦梗死、腦出血、全因死亡事件發(fā)病率均高于對(duì)照組(既無糖尿病又無高血壓人群)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組、糖尿病組、高血壓組和糖尿病合并高血壓組的總心腦血管事件發(fā)病率分別為0.87%、3.18%、2.99%、5.11%。Pavlou等[6]曾報(bào)道過糖尿病和高血壓對(duì)動(dòng)脈疾病和心血管事件的影響，以亞臨床心血管事件(包括頸動(dòng)脈增厚和動(dòng)脈硬化)和(或)臨床心血管事件作為終點(diǎn)事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、糖尿病組、高血壓組、糖尿病合并高血壓組的上述心血管事件的患病率分別10.1%、25.5%、17.8%、29.3%(P<0.05)，雖然2項(xiàng)研究的終點(diǎn)事件不完全相同，但是這些研究結(jié)果均提示糖尿病、高血壓病病人心血管事件的發(fā)病率高于正常人群，且糖尿病合并高血壓組更高。此外，Hurst等[9]通過對(duì)納入的55 797例2型糖尿病病人(其中55.35%患有高血壓)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示在過去12個(gè)月中，合并高血壓的糖尿病病人發(fā)生微血管并發(fā)癥是單純糖尿病病人的1.32倍。有研究證實(shí)，糖尿病與高血壓并存使腎病及視網(wǎng)膜病變等微血管病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提高了糖尿病病人的病死率[10]。

3 國內(nèi)外糖尿病合并高血壓病人的治療與控制現(xiàn)狀

合并高血壓的糖尿病病人，往往同時(shí)存在其他心血管危險(xiǎn)因素，如血脂異常、肥胖和靶器官損害等。在干預(yù)高血壓和高血糖的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)其他危險(xiǎn)因素的綜合管理，以降低病人的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 國外糖尿病合并高血壓病人的治療與控制現(xiàn)狀

波蘭學(xué)者格武夫切夫斯卡等進(jìn)行的一項(xiàng)涉及31 116例病人的調(diào)查(POLKARD-SPOK)[11]，結(jié)果顯示59.1%的高血壓病病人合并糖尿病，僅有14.2%的糖尿病病人血壓控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下，可見糖尿病病人血壓控制不良。也有研究指出，不足33.3%的糖尿病合并高血壓病人的血壓能夠達(dá)標(biāo)，超過50.0%的糖尿病合并高血壓病人未能達(dá)到目標(biāo)糖化血紅蛋白值[12]。目前指南推薦綜合方法治療糖尿病合并高血壓病人，涉及同時(shí)達(dá)到血壓和血糖水平。雖然多學(xué)科專家干預(yù)、個(gè)體化治療目標(biāo)已經(jīng)成為2型糖尿病病人近期關(guān)注的焦點(diǎn)[13]，但該方針并沒有充分轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐[14]。Sheridans等[15]的研究表明，導(dǎo)致病人依從性差和治療成功案例有限的一個(gè)重要原因是缺乏病人自身參與決策，近年來，越來越多的研究證實(shí)共享決策能夠改善病人體驗(yàn)與滿意度，提高教育的積極性與堅(jiān)持治療[16]。

3.2 國內(nèi)糖尿病合并高血壓病人的治療與控制現(xiàn)狀

通過對(duì)104所醫(yī)院的25 817例2型糖尿病病人研究顯示，約60%糖尿病病人合并高血壓，血壓達(dá)標(biāo)率(<130/80 mmHg)28.4%，血糖、血脂、血壓綜合達(dá)標(biāo)率僅5.6%[17]。因此，控制好心血管疾病的各種風(fēng)險(xiǎn)，降低遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率及死亡率，是目前臨床與公共衛(wèi)生迫切需要應(yīng)對(duì)的課題。糖尿病的治療總需求至少應(yīng)考慮到生理、心理和社會(huì)3個(gè)維度[18]。有學(xué)者對(duì)2型糖尿病合并高血壓病人的疾病認(rèn)知與需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示此類病人對(duì)兩者合并對(duì)靶器官的損害及預(yù)后的影響認(rèn)知明顯欠缺，且以往的健康教育常常是以單個(gè)疾病為中心，無法使病人獲得全面的健康知識(shí)[19]。

4 國內(nèi)外糖尿病合并高血壓病病人教育開展情況

基于證據(jù)的國際指南指出，健康教育、減輕體重、常規(guī)的適度鍛煉、飲食調(diào)整、減少鹽和蛋白質(zhì)、限酒戒煙、血壓監(jiān)控以及評(píng)估代謝控制和微蛋白尿能有效治療糖尿病合并高血壓[20]。

4.1 國外糖尿病合并高血壓病病人教育開展情況

因?yàn)樘悄虿『喜⒏哐獕翰〔∪诵枰獜V泛的自我照顧，病人自我管理病情和自我護(hù)理的能力視為決定治療結(jié)果的一個(gè)關(guān)鍵因素[21]。為提高這些能力，病人教育在國外被廣泛推薦和實(shí)施。糖尿病自我管理教育(DSM)可以是各種不同的教育方法，教育干預(yù)的范圍由內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士或者營養(yǎng)師簡單的指令到更正式的和全面的計(jì)劃，Brown[22]的Meta分析顯示教育項(xiàng)目類型發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。20世紀(jì)60年代，DSM干預(yù)是短暫的、單獨(dú)的，且多數(shù)設(shè)置在醫(yī)院，由一個(gè)護(hù)士和一個(gè)營養(yǎng)學(xué)家完成。從1980年開始，針對(duì)糖尿病病人及親屬建立了更具體的項(xiàng)目，即具有不同學(xué)科背景的衛(wèi)生保健專業(yè)人員根據(jù)自己的專業(yè)領(lǐng)域教育病人。除個(gè)體教育外，還發(fā)展了更具成本效益的替代品，如團(tuán)隊(duì)教育[23]、以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的教育[24]和自助課程或小組支持[25]。

結(jié)構(gòu)化教育由Ericschople于1970年創(chuàng)立，英國糖尿病病人教育工作小組提出了5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：具有理論基礎(chǔ)、符合結(jié)構(gòu)化的課程計(jì)劃、熟練的教育者、資金保障和多角度評(píng)估實(shí)施效果。國外較系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化教育有X-PERT模式(to develop a patient-centered group-based self-management programme)和DESMOND模式(the diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed)[26-27]。對(duì)于糖尿病病人的結(jié)構(gòu)化高血壓治療和教育計(jì)劃(HTEP)在德國于1990年開發(fā)并證明有效。HTEP符合國家和國際準(zhǔn)則，包括額外的血壓自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。德國糖尿病教育和咨詢行業(yè)協(xié)會(huì)(VDBD)實(shí)現(xiàn)了HTEP的全國覆蓋，目的是通過提高血壓和代謝控制以及提高糖尿病病人的高血壓知識(shí)，使病人準(zhǔn)確地自我監(jiān)控血壓，優(yōu)化糖尿病和高血壓病人的護(hù)理。

糖尿病合并高血壓病人在糖尿病結(jié)構(gòu)化課程教育期或之后接受HTEP。HTEP通常在醫(yī)院或門診進(jìn)行，共包括4個(gè)單元，每個(gè)單元90～120 min，各單元時(shí)間間隔不超過2周。HTEP主要解決以下主題：高血壓和并發(fā)癥、血壓自我監(jiān)控、抗高血壓藥物(包括調(diào)整藥物以防偏離目標(biāo)血壓)、減肥、減少飲食中的鹽和蛋白質(zhì)、戒煙和限酒。除抗高血壓藥物的處理是由專家進(jìn)行外，HTEP均是由糖尿病輔助人員(經(jīng)過特定培訓(xùn)的護(hù)士或營養(yǎng)師)負(fù)責(zé)。糖尿病輔助人員使用相同的課程和材料，采用圖片、多媒體等教學(xué)方式。大量研究結(jié)果顯示，HTEP成功地改善了血壓和代謝控制[28-30]。可見HTEP促使病人積極參與治療并定期、準(zhǔn)確地自我監(jiān)控血壓。

4.2 國內(nèi)糖尿病合并高血壓病人教育開展情況

由于我國對(duì)健康教育的認(rèn)識(shí)起步較晚，目前我國尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的健康教育模式。雖然現(xiàn)有的健康教育模式形式多樣，如看圖說話、個(gè)性化教育方案、工作坊、授權(quán)教育模式、PDCA循環(huán)結(jié)合糖尿病全程健康教育模式等，但實(shí)施過程依然存在諸多問題：①糖尿病、高血壓作為慢性病，社區(qū)病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于住院病人，但是醫(yī)院-社區(qū)一體化的模式還未健全[31]；②病人健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不全面，尤其較少關(guān)注心理評(píng)價(jià)的內(nèi)容；③只注重短期的效果評(píng)價(jià)，忽視長期的結(jié)局觀察；④僅是短暫的教育干預(yù)，未能做到教育后的跟進(jìn)及再干預(yù)；⑤對(duì)于糖尿病專科護(hù)士的理論與實(shí)踐能力未建立完善的評(píng)價(jià)體系；⑥仍是以單個(gè)疾病為中心的健康教育為主，內(nèi)容較孤立和分散。

5 我國開展糖尿病合并高血壓病人教育的建議

5.1 重視社區(qū)、家庭衛(wèi)生保健服務(wù)，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的教育模式

2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)就強(qiáng)調(diào)作為一個(gè)被忽視的全球衛(wèi)生問題，慢性非傳染性疾病的重要性，并建議在初級(jí)衛(wèi)生保健中為慢性疾病提供服務(wù)[32]。然而，由于缺乏訓(xùn)練有素的工作人員、充足的資金支持以及照顧這些疾病的定義良好的模型[33]，高血壓和糖尿病作為慢性非傳染性疾病的2個(gè)代表，其衛(wèi)生保健需求在很大程度上仍未滿足，因此，建議能夠加強(qiáng)對(duì)社區(qū)、家庭等初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的重視，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的教育模式，在社區(qū)、家庭普及糖尿病和高血壓教育工作，預(yù)防及控制糖尿病、高血壓的病情，減緩并發(fā)癥進(jìn)展。

5.2 依據(jù)病人情況及需求設(shè)計(jì)個(gè)性化的結(jié)構(gòu)化健康教育課程

由于我國大部分教育形式還是集體授課，沒有根據(jù)病人的基礎(chǔ)知識(shí)水平、接受能力、個(gè)體患病狀況等分層分類來設(shè)置課程；沒有系統(tǒng)的對(duì)病人接受程度進(jìn)行評(píng)估，以便個(gè)體化的跟進(jìn)教育課程等，導(dǎo)致教育效果因人而異[34]。因此，建議對(duì)于糖尿病合并高血壓病人，應(yīng)依據(jù)個(gè)體患病情況，綜合糖尿病合并高血壓疾病知識(shí)教育要點(diǎn)，結(jié)合不同層次病人的需求設(shè)計(jì)個(gè)性化的結(jié)構(gòu)化教育課程。另外，教育過程應(yīng)盡量個(gè)體化，針對(duì)每例病人的性格特點(diǎn)、年齡等給予具體的指導(dǎo)，進(jìn)而提高教育效果。

5.3 鼓勵(lì)病人參與決策治療目標(biāo)

傳統(tǒng)的健康教育方法是以提供知識(shí)、建議為主，然而這種建議在行為改變方面效果并不理想，近年來，授權(quán)教育、病人參與自我治療決策等以病人為中心的新的教育模式對(duì)行為改變的作用越來越得到重視。自2012年以來，美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EADS)便指出在2型糖尿病病人的護(hù)理中應(yīng)用以“病人為中心的方法”[35]，包括自我管理和共享決策(SDM)。SDM是病人和衛(wèi)生保健提供者同時(shí)參與決策過程，通過共享信息，共同協(xié)商處理實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的制定，并在必要時(shí)調(diào)整治療方案[36]。因此，建議教育者充分尊重病人的責(zé)任和能力，幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，通過與病人溝通，共同決定治療目標(biāo)，從而使病人對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)。

5.4 完善教育效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)有學(xué)者通過制定個(gè)性化健康教育方式或?qū)⒖磮D對(duì)話工具運(yùn)用在住院病人中，通過護(hù)理干預(yù)評(píng)價(jià)了研究對(duì)象的自護(hù)行為、糖代謝指標(biāo)及生活方式的改變[37-40]。與上述文獻(xiàn)提及的效果指標(biāo)相比，國外較系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化教育評(píng)價(jià)指標(biāo)更全面。結(jié)構(gòu)化自我管理教育(SSME)模式[41]對(duì)臨床指標(biāo)、自我管理能力、社會(huì)心理及方案的可行性與成本效益等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，國外更加注重教育的遠(yuǎn)期效果[42]，通過對(duì)3個(gè)月、6個(gè)月，甚至2年或更長時(shí)間的教育后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，驗(yàn)證教育方式的有效性及意義。因此，建議我國完善糖尿病合并高血壓病人的教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過生理、心理、可行性、成本效益等多維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，近期、遠(yuǎn)期項(xiàng)目實(shí)施效果對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估。

5.5 重視教育質(zhì)量監(jiān)控

結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目質(zhì)量是由完全獨(dú)立的第3方評(píng)價(jià)的，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括環(huán)境、結(jié)構(gòu)、過程、內(nèi)容、教育工具的應(yīng)用、是否的確實(shí)施了教育項(xiàng)目[43]。確保項(xiàng)目質(zhì)量過程，需要做到以下4點(diǎn)[43]：①評(píng)價(jià)項(xiàng)目內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、課程、原理、培訓(xùn)教育人員如何開展教育。②定期制定、審查“教育項(xiàng)目參加標(biāo)準(zhǔn)”，即一旦觀察到病人出現(xiàn)哪些行為，就需要病人參加教育項(xiàng)目。③評(píng)價(jià)教育項(xiàng)目實(shí)施的內(nèi)部與外部過程。內(nèi)部過程包括教育者對(duì)實(shí)施教育項(xiàng)目的反饋、病人生化指標(biāo)、滿意度與參加項(xiàng)目的體會(huì)。外部過程包括評(píng)價(jià)教育者的教育技巧、教授課程是否達(dá)標(biāo)、項(xiàng)目是否按照既定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、醫(yī)療單位是否對(duì)教育人員進(jìn)行充分培訓(xùn)，審核項(xiàng)目組織工作，確保項(xiàng)目具有實(shí)際可操作性。④實(shí)施后，在對(duì)病人的每次隨訪過程中用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行教育，定期反饋并進(jìn)行再教育，旨在幫助病人獲得、保持并提高自我管理能力。而我國目前健康教育方式忽視了對(duì)教育質(zhì)量的監(jiān)控，缺乏課程質(zhì)量的前期評(píng)估、過程監(jiān)控及教育后的長期追蹤及干預(yù)。因此，建議我國重視教育質(zhì)量監(jiān)控，在實(shí)施前完善課程評(píng)估、實(shí)施中注重病人反饋及課程階段考核、實(shí)施后能夠長期隨訪進(jìn)行再強(qiáng)化教育。

6 小結(jié)

綜上所述，糖尿病合并高血壓病人的健康教育工作任重而道遠(yuǎn)，建議我國采取結(jié)構(gòu)化教育形式，即以滿足病人需要為目的，綜合糖尿病合并高血壓疾病知識(shí)教育要點(diǎn)，結(jié)合不同層次病人的需求設(shè)計(jì)系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)化教育課程，鼓勵(lì)病人參與決策治療目標(biāo)，以團(tuán)隊(duì)或個(gè)體教育為形式，以“授權(quán)理論”、自我效能理論等多理論為指導(dǎo)，采用多媒體、看圖說話、App等多形式實(shí)施課程，從生理、心理、可行性及經(jīng)濟(jì)效益等多方面對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估，實(shí)行醫(yī)、護(hù)、患、家人等多方參與，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的教育模式，使病人長時(shí)間接受健康知識(shí)，血壓、血糖及血脂控制，服藥依從性等方面有較大改善。