陳 曉 棠

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 人文社會科學(xué)學(xué)院，哈爾濱 150081)

老齡化程度逐年加劇是俄羅斯人口結(jié)構(gòu)的突出特征之一，這既是老年人口數(shù)量持續(xù)上升的表現(xiàn)，又是人均預(yù)期壽命不斷延長的結(jié)果。(1)參見《2022年俄羅斯聯(lián)邦國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)—人口數(shù)量與構(gòu)成》, https://rosstat.gov.ru/folder/12781#。面對人口老齡化的社會發(fā)展趨勢，如何應(yīng)對老年人口潛在的失能/失智風(fēng)險，回應(yīng)失能/失智老年群體的長期照護服務(wù)需求，已成為俄羅斯需要解決的重要社會問題。

俄羅斯于2017年著手建立老年人長期照護服務(wù)體系，2018年在6個聯(lián)邦主體進行試點，截至2022年擴大到34個，計劃2024年覆蓋全俄。經(jīng)過前期試點推進，俄老年人長期照護服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)模式逐步確立。本文以相關(guān)法律法規(guī)為基礎(chǔ)文本資料，結(jié)合俄學(xué)者研究成果和試點地區(qū)的個案情況，描述俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的構(gòu)建歷程、制度框架、建設(shè)成效及不足，以期增加對俄長期照護服務(wù)內(nèi)容的了解，為我國相關(guān)體系建設(shè)提供域外參考案例。

一、俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)歷程

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系是在既有法律法規(guī)和公共衛(wèi)生服務(wù)供給框架下逐步形成的，是與社會服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系相對分離的獨立系統(tǒng)。該體系致力于整合面向老年人的社會服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、心理健康和法律援助等資源，以政府主導(dǎo)、多方參與的建設(shè)方式，向照護需求者提供幫助。從世界衛(wèi)生組織對長期照護服務(wù)的界定，以及OECD國家不同的長期照護服務(wù)供給模式來看，俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系屬于混合式服務(wù)提供。

(一)法制化建設(shè)

1995年8月和10月，俄羅斯先后頒布《老年人和殘疾人社會服務(wù)法》《俄羅斯聯(lián)邦居民社會服務(wù)基本法》，對包括老年人在內(nèi)的健康受限群體提供幫助，社會服務(wù)因此獲得一定程度的發(fā)展，但社會服務(wù)機構(gòu)設(shè)施更新慢、社會服務(wù)人員數(shù)量不足、社會服務(wù)資源缺乏整合等問題，使社會服務(wù)供給水平無法順應(yīng)健康老齡化社會的發(fā)展趨勢。2013年12月28日，俄頒布第442號聯(lián)邦法《俄羅斯聯(lián)邦公民社會服務(wù)基本法》(以下簡稱《社會服務(wù)法》)，并于2015年1月1日實施，同時廢止1995年兩部聯(lián)邦法律。新法適用于對社會服務(wù)有需求的所有居民，不設(shè)個人收入、家庭財產(chǎn)狀況限制，僅以個體健康受限程度劃分不同服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。依法授權(quán)的社會服務(wù)機構(gòu)為符合條件的申請者編制個人社會服務(wù)計劃，并與其協(xié)商確定最終的服務(wù)方案?？晒┻x擇的服務(wù)提供方式有居家、半機構(gòu)、機構(gòu)以及上述方式的混合形式。依據(jù)個人需求可選擇的服務(wù)項目有聯(lián)邦政府發(fā)布的免費的基本社會服務(wù)項目、聯(lián)邦主體政府發(fā)布的免費的地區(qū)社會服務(wù)項目以及自費項目。依法授權(quán)的社會服務(wù)機構(gòu)包括緊急社會服務(wù)處或服務(wù)部、居家社會服務(wù)中心或服務(wù)部、居家專業(yè)社會醫(yī)療服務(wù)部、住院社會服務(wù)機構(gòu)、社會保健中心和社會康復(fù)服務(wù)部等。依托上述服務(wù)資源，在聯(lián)邦主體層面建立了居民社會服務(wù)體系，體系范圍內(nèi)的服務(wù)機構(gòu)相互協(xié)作、信息共享。該體系在老年群體的社會服務(wù)支持方面發(fā)揮了重要作用，但其以社會服務(wù)為主、醫(yī)療服務(wù)為輔的制度架構(gòu)，反映了服務(wù)供給機構(gòu)分別隸屬于俄聯(lián)邦勞動和社會保障部、俄聯(lián)邦衛(wèi)生部的客觀現(xiàn)實，跨部門協(xié)作缺乏有力的政策支持。此外，由于服務(wù)資源有限，提交申請、等候服務(wù)的需求者數(shù)量眾多[1]。

2017年7月，俄聯(lián)邦總統(tǒng)普京與非營利組織、慈善機構(gòu)和志愿者運動代表座談，整合老年人社會服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)資源是重要議題之一。同年8月俄相繼出臺總統(tǒng)和聯(lián)邦政府副總理令，責(zé)成俄聯(lián)邦勞動和社會保障部、俄聯(lián)邦衛(wèi)生部、俄聯(lián)邦財政部、戰(zhàn)略倡議署等部門相互協(xié)作，并吸收以“安享老年”慈善基金會為首的社會力量參與，討論老年人長期照護服務(wù)體系的構(gòu)建原則和模式選擇。在參照世界衛(wèi)生組織對長期照護服務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以及比較OECD國家不同的長期照護服務(wù)供給模式[2]的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國社會服務(wù)提供方式和強制醫(yī)療保險運行機制，俄羅斯確立了混合式的老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)模式，即以政府財政撥款、保險基金及個人付費等多方籌資渠道，銜接居家、半機構(gòu)和機構(gòu)照護方式，保障失能/失智老人獲得包括醫(yī)療、康復(fù)、社會服務(wù)在內(nèi)的綜合性長期照護服務(wù)。按照體系設(shè)計理念，長期照護服務(wù)項目的選擇應(yīng)以被照護者的需求為導(dǎo)向，通過提供照護服務(wù)，被照護者能在一定程度上獲得獨立和自主的日常生活能力，擁有實現(xiàn)自我價值、進行社會行動的可能，保持人的尊嚴(yán)。具體而言，體現(xiàn)在維持被照護者的基本生理和社會需求，涵蓋行走、飲食、個人衛(wèi)生、閑暇活動、醫(yī)療康復(fù)、疾病防治觀察、姑息治療等方面。在老年人長期照護服務(wù)體系范圍內(nèi)，實現(xiàn)不同服務(wù)機構(gòu)間的信息共享，不同照護方式有效銜接的同時，遵循居家照護優(yōu)先原則，以使被照護者居住在熟悉的生活環(huán)境里，有利其身心健康。

2018年，伏爾加格勒州、科斯特羅馬州、諾夫哥羅德州、普斯科夫州、(2)普斯科夫州建設(shè)老年人長期照護服務(wù)體系一年后，未繼續(xù)參與試點。自2019年開始，統(tǒng)計試點地區(qū)時不再計入該州。梁贊州和圖拉州開始建立老年人長期照護服務(wù)體系，當(dāng)年共計21家醫(yī)療機構(gòu)、32家社會服務(wù)機構(gòu)和地方相關(guān)行政機構(gòu)參與試點[3]。自2019年開始，老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)被納入國家項目之中，試點地區(qū)擴大到11個聯(lián)邦主體，2020年增至17個。在先期試點的實踐基礎(chǔ)上，2020年9月29日俄聯(lián)邦勞動和社會保障部發(fā)布第667號令《關(guān)于2021年部分聯(lián)邦主體建立老年人長期照護服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)模式》(以下簡稱《照護模式》)。該命令不僅確定了2021年引入老年人長期照護服務(wù)體系的地區(qū)總數(shù)達到24個，而且從聯(lián)邦政府層面明確了這一體系的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，成為聯(lián)邦主體政府建立本地老年人長期照護服務(wù)體系的基礎(chǔ)性法律文件之一。截至2022年，引入老年人長期照護服務(wù)體系的聯(lián)邦主體共計34個，計劃2024年在全俄范圍內(nèi)鋪開。

(二)項目制實施路徑

從2006年至今，俄羅斯在公共服務(wù)資源配置方面，實行項目制供給模式，即以設(shè)立國家項目的方式，自上而下確立項目內(nèi)容、撥付專項建設(shè)資金，并監(jiān)督項目進度和評估質(zhì)量。項目設(shè)置名稱、執(zhí)行年限、目標(biāo)、任務(wù)和部分指標(biāo)，按年度計劃分期完成。依據(jù)國家項目所列各項任務(wù)，聯(lián)邦政府相關(guān)職能部門設(shè)立若干個聯(lián)邦子項目，細(xì)化子項目的目標(biāo)、任務(wù)和指標(biāo)[4]。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，俄政府先后推出“健康”“醫(yī)療”“人口”等國家項目?！敖】怠表椖拷ㄔO(shè)重點集中在發(fā)展初級衛(wèi)生保健、加強居民免疫預(yù)防和疾病防治工作、開展高科技醫(yī)療服務(wù)三方面?！搬t(yī)療”項目重在加強腫瘤和心血管疾病防控、兒童衛(wèi)生保健、患者權(quán)益保護、初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)和國家醫(yī)學(xué)研究中心網(wǎng)建設(shè)?！叭丝凇表椖縿t致力于提高國民健康預(yù)期壽命、為孕產(chǎn)婦家庭和老年人口提供資金支持、推動健康生活方式、倡導(dǎo)全民健身等[5]。

根據(jù)2018年5月7日第204號俄聯(lián)邦總統(tǒng)令《2024年前俄羅斯聯(lián)邦國家目標(biāo)和戰(zhàn)略發(fā)展任務(wù)》，俄政府共設(shè)立12個國家項目，項目執(zhí)行期均為2019年1月1日至2024年12月31日，其中“人口”國家項目的子項目——“老一代人”聯(lián)邦項目部分建設(shè)內(nèi)容即是建立老年人長期照護服務(wù)體系。由此老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)被納入俄國家項目之中，進入國家戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃之列?！袄弦淮恕甭?lián)邦項目設(shè)定了某些可量化的指標(biāo)，其中，老年人長期照護服務(wù)覆蓋率是衡量該體系建設(shè)成果的重要指標(biāo)之一[6]。實踐中，在聯(lián)邦政府相關(guān)部門制定的項目目標(biāo)、任務(wù)和指標(biāo)基礎(chǔ)上，聯(lián)邦主體政府可根據(jù)本地社會服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源狀況，制定具有操作性的地方項目建設(shè)路線圖，因而不同地區(qū)的老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)內(nèi)容各有側(cè)重。

二、俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的制度框架

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系是基于多部門協(xié)作的綜合性系統(tǒng)，包含一系列社會服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)支持計劃，為因高齡、外傷、疾病或殘疾而喪失或部分喪失生活自理能力、需要他人照顧的老年群體提供幫助，以保障其擁有盡可能高的生存質(zhì)量。該體系致力于整合社會服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源，實現(xiàn)居家照護、半機構(gòu)照護和機構(gòu)照護有機銜接，尤其倡導(dǎo)和支持居家照料與護理。

(一)組織機構(gòu)與人力資源構(gòu)成

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)注重綜合性服務(wù)供給。國家醫(yī)療和社會服務(wù)及社會救助部門、非營利機構(gòu)、私營機構(gòu)、志愿組織等構(gòu)成長期照護服務(wù)體系的重要參與主體。具體包括聯(lián)邦和聯(lián)邦主體政府及其社會服務(wù)、社會救助、健康保護和教育相關(guān)部門；社會保險基金、強制醫(yī)療保險基金、養(yǎng)老基金等國有非商業(yè)性金融信貸機構(gòu)；慈善基金會、志愿者協(xié)會等非營利組織；依法授權(quán)的社會服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、教育機構(gòu)、聯(lián)邦醫(yī)療社會鑒定機構(gòu)及其他服務(wù)機構(gòu)。提供照護服務(wù)的人力資源則包括地段內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、老年病治療醫(yī)生、康復(fù)治療醫(yī)生、姑息治療醫(yī)生、地段內(nèi)科護士、社會服務(wù)協(xié)調(diào)員、社會工作者、護理員、志愿者，以及被照護者的親屬、鄰居、朋友等。

基于此，協(xié)調(diào)各機構(gòu)和人員的工作內(nèi)容，避免服務(wù)項目重疊或遺漏，是老年人長期照護服務(wù)體系良好運轉(zhuǎn)的重要保障。按照《照護模式》規(guī)定，聯(lián)邦主體層面應(yīng)建立統(tǒng)一的信息協(xié)調(diào)中心，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)匾鸭尤肜夏耆碎L期照護服務(wù)體系的全部服務(wù)機構(gòu)，促進機構(gòu)間有效協(xié)作，發(fā)揮互補作用[7]。

(二)籌資渠道

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的建設(shè)資金來自聯(lián)邦社會保障財政預(yù)算撥款、聯(lián)邦主體社會保障財政預(yù)算撥款、聯(lián)邦主體姑息治療財政預(yù)算撥款、“老一代人”聯(lián)邦項目部分資金、初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障資金、社會保險基金、強制醫(yī)療保險基金中的老年病和康復(fù)治療專項資金。此外，俄羅斯養(yǎng)老基金也有部分資金，資助為老年人提供照護的社會服務(wù)機構(gòu)。已加入老年人長期照護服務(wù)體系的照護需求者可獲得體系范圍內(nèi)的免費服務(wù)項目，同時，根據(jù)照護需求者意愿和實際需要，可增加部分付費服務(wù)項目。由此個人繳費亦是長期照護服務(wù)體系的籌資渠道。

在上述籌資渠道中，“老一代人”聯(lián)邦項目資金是建立老年人長期照護服務(wù)體系的重要來源之一?！叭丝凇眹翼椖拷ㄔO(shè)資金總計31 052億盧布，資金來源包括聯(lián)邦預(yù)算撥款(29 734億盧布)、聯(lián)邦主體預(yù)算撥款(781億盧布)和國家預(yù)算外基金(即強制醫(yī)療保險基金537億盧布)。項目下設(shè)5個聯(lián)邦子項目，而“老一代人”建設(shè)資金總計為988億盧布，按年度分期轉(zhuǎn)移支付。2019—2021年已撥付的建設(shè)資金近300億盧布[8]。根據(jù)項目管理規(guī)定，引入老年人長期照護服務(wù)體系的聯(lián)邦主體政府，需要與俄聯(lián)邦勞動和社會保障部簽署項目責(zé)任書，按照責(zé)任書內(nèi)容進行長期照護體系建設(shè)，籌集建設(shè)資金。以阿穆爾州為例，“老一代人”項目建設(shè)資金中，政府財政撥款的比例為聯(lián)邦預(yù)算和聯(lián)邦主體預(yù)算分別占97%和3%[9]。此外，根據(jù)俄政府發(fā)布的《關(guān)于批準(zhǔn)2025年前俄羅斯聯(lián)邦老年人權(quán)益保障行動戰(zhàn)略》命令，2018—2020年用于社會服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和發(fā)展的財政撥款達436億盧布。(3)參見“Долговременный уход за пожилыми: поддержка государства, плюсы и минусы”, https://милосердие-нн.рф/stati/dolgovremennyj-uhod-za-pozhilymi/.

(三)照護需求者資格認(rèn)定

照護需求者資格認(rèn)定的法律依據(jù)為2013年版《社會服務(wù)法》。該法第15條第1款規(guī)定，因疾病、外傷、年齡或殘疾而喪失或部分喪失自理能力、無法獨立行走和無法滿足基本生活需要的公民可接受照護服務(wù)。在聯(lián)邦法規(guī)定的基礎(chǔ)上，按照老年人長期照護服務(wù)體系工作機制，一般采用機構(gòu)篩查照護需求者的方式，將符合照護條件的65歲及以上老年人納入長期照護服務(wù)體系。篩查主要通過問卷調(diào)查或入戶調(diào)查進行，組織方可以是聯(lián)邦主體社會服務(wù)或健康保護相關(guān)部門、社會服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老基金地方分支機構(gòu)、社會保險基金地方分支機構(gòu)、醫(yī)療社會鑒定機構(gòu)等。此外，為照護需求者服務(wù)的社會組織、團體、志愿者進行的跟蹤調(diào)查也是篩查方式之一。

從實踐看，試點聯(lián)邦主體多采用入戶調(diào)查方法，初步篩查照護需求者。篩查內(nèi)容包括照護需求者個人情況調(diào)查，以及照護需求者生活條件調(diào)查，明確造成其生活條件惡化的原因，了解現(xiàn)有照護人員的信息以及與照護需求者保持社會交往的人員(家庭成員、親屬、鄰居、朋友等)信息。這些信息有助于探討居家照護方式的可行性，使家庭照護或贍養(yǎng)家庭照護成為優(yōu)選方案，可使被照護者處于相對熟悉、輕松的家庭氛圍，有利于其保持原有生活狀態(tài)。

在入戶初步篩查的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生委員會出具的照護需求者臨床常用數(shù)據(jù)、體檢和防治觀察結(jié)果以及其它檢查結(jié)果、醫(yī)療社會鑒定機構(gòu)出具的照護需求者殘疾狀況和照護需求程度證明等也是重要參考依據(jù)。根據(jù)上述調(diào)查內(nèi)容，社會服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及其他服務(wù)機構(gòu)專家和保險工作人員共同確定擬納入長期照護服務(wù)體系的老人及其個性化照護服務(wù)方案。

(四)服務(wù)項目與提供方式

1.服務(wù)規(guī)程。擬納入長期照護服務(wù)體系的老人或其法定代表，或維護其利益的機構(gòu)和個人需向信息協(xié)調(diào)中心提交書面或者電子版長期照護服務(wù)申請。照護服務(wù)供給方與需求方協(xié)商編制個性化照護服務(wù)計劃，簽訂照護合同，按合同項目開展照護服務(wù)，對照合同中所列服務(wù)項目核查照護服務(wù)供給方的服務(wù)完成情況。合同有效期內(nèi)，照護需求方可以選擇放棄或拒絕部分服務(wù)內(nèi)容，而照護供給方未經(jīng)照護需求方同意無權(quán)刪減服務(wù)項目，但可以根據(jù)被照護者身體和精神狀況提請修改服務(wù)內(nèi)容。按照俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的設(shè)計理念，照護服務(wù)不足和過度均會給老年人帶來進一步的失能風(fēng)險。因而，在個性化照護服務(wù)計劃執(zhí)行期間，適當(dāng)修改合同有助于保持這種均衡和及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。因此法律規(guī)定，基于被照護者能獲得更符合自身實際需要的服務(wù)考慮，應(yīng)保證一年至少修改一次合同，并且是在各方協(xié)商、對修改結(jié)果知情同意的情況下進行，信息協(xié)調(diào)中心須保存相關(guān)資料。

2.服務(wù)項目。在老年人長期照護服務(wù)體系框架下，俄聯(lián)邦勞動和社會保障部與俄聯(lián)邦衛(wèi)生部聯(lián)合制定老年人長期照護服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，即免費的聯(lián)邦老年人長期照護服務(wù)包。聯(lián)邦主體以此為基礎(chǔ)開展照護服務(wù)，可以根據(jù)當(dāng)?shù)卣兆o資源情況增加服務(wù)項目，推出免費的地方老年人長期照護服務(wù)包[10]。地方老年人長期照護服務(wù)包中的居家和半機構(gòu)服務(wù)時長不能低于聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)被照護者需求編制的個性化照護服務(wù)計劃既可以包含體系框架內(nèi)的免費服務(wù)項目，又可以包含體系框架外的付費服務(wù)項目。付費服務(wù)項目須與照護需求者或其法定代表，以及照護人員協(xié)商確定。

聯(lián)邦老年人長期照護服務(wù)包分為日常生活照料、醫(yī)療護理、社交促進服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)四部分。日常生活照料包括：制作食物、輔助進食和喂食；協(xié)助被照護者保持個人衛(wèi)生；協(xié)助被照護者活動身體，包括散步；提供日常生活照料問題咨詢；監(jiān)護被照護者行為，以確保其安全。在半機構(gòu)或機構(gòu)照護中，保障被照護者的飲食、休息和睡眠需求。醫(yī)療護理包括：健康觀察；測量體溫、血壓，監(jiān)督服藥、喂藥、協(xié)助使用醫(yī)用耗材、康復(fù)設(shè)備；協(xié)助完成醫(yī)囑；協(xié)助進行保健活動，從事被照護者適宜的健身運動，促進其擁有健康生活方式、保持體能；提供醫(yī)療護理問題咨詢。社交促進服務(wù)包括：教授被照護者使用護理工具和康復(fù)設(shè)備；教授被照護者掌握替代性和補充性的交流技能，例如手語；以傾聽、鼓勵等方式為被照護者創(chuàng)造良好的交流環(huán)境，避免可能的不良交際情境，消除刺激因素；開展社會康復(fù)活動；協(xié)助被照護者與親友交流。醫(yī)療服務(wù)包括：提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，包括高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)和姑息治療；組織疾病防治、體檢(預(yù)防性體檢、前期體檢、周期性體檢)和健康促進活動；對患有慢性疾病、功能障礙及其他健康問題的被照護者進行防治觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、病情惡化及其他病理狀況，開展預(yù)防和醫(yī)療康復(fù)；實施流行病防治措施，包括接種疫苗。

此外，視被照護者個人需求情況，還可提供精神健康、教育和法律援助；擁有免費藥品使用權(quán)的照護需求者，可獲得免費藥物；符合社會救助條件的被照護者，可獲得長期照護服務(wù)包之外的社會救助等。

3.服務(wù)提供方式。俄羅斯老年人長期照護服務(wù)提供方式分為居家照護、半機構(gòu)(社區(qū)、日間照料中心)照護、機構(gòu)照護，以及上述方式的混合照護。服務(wù)以小時計算，被照護者按服務(wù)需求程度分為三級。居家照護服務(wù)時長每周7～28小時，其中，一級被照護者服務(wù)時長7～14小時/周，二級被照護者服務(wù)時長14～21小時/周，三級被照護者服務(wù)時長21～28小時/周。而居家和半機構(gòu)混合照護服務(wù)時長每周至少28小時。半機構(gòu)照護通常有時間限制，例如一個康復(fù)訓(xùn)練周期，或者暫時性托養(yǎng)，即喘息服務(wù)，使照護人員(家庭成員、親屬、鄰居、朋友等)短暫休息。三級被照護者的照護需求一旦超出居家和半機構(gòu)長期照護服務(wù)內(nèi)容，可增加老年人長期照護服務(wù)計劃以外的居家和半機構(gòu)社會服務(wù)項目。

考察俄羅斯老年人長期照護服務(wù)供給方式可以發(fā)現(xiàn)，該體系優(yōu)先支持居家照護、半機構(gòu)照護，或兩者結(jié)合方式，以及使用住院替代性設(shè)備。如果照護需求者的照護方式是居家或半機構(gòu)照護，可選擇被照護者家庭、被照護者居留地、距離被照護者家庭或居留地較近的社區(qū)進行。這種規(guī)定使親屬照護、贍養(yǎng)家庭照護獲得了利用長期照護服務(wù)的合法性。而改造被照護者居家照護環(huán)境、安裝住院替代性設(shè)備、設(shè)立康復(fù)器材和代步工具租賃點同樣是支持居家照護的措施[11]。

(五)照護人才培養(yǎng)與培訓(xùn)

提供老年人長期照護服務(wù)需要醫(yī)護、社會服務(wù)和管理等不同專業(yè)人員。按照俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的設(shè)計，人力資源主要分為三類：一是護理員，二是?？迫藛T，包括護士、老年病醫(yī)生、姑息治療專家、社會工作者、心理學(xué)家、教育學(xué)家和律師等，三是社會服務(wù)協(xié)調(diào)員。社會服務(wù)協(xié)調(diào)員屬于新職業(yè)，尚未制定相關(guān)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。專科人員是相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)工作者，掌握一定的專業(yè)知識和技能。在老年人長期照護服務(wù)體系框架下，?？迫藛T需要經(jīng)過再培訓(xùn)，補充專業(yè)知識，了解長期照護服務(wù)體系運轉(zhuǎn)機制，并能與長期照護服務(wù)相關(guān)機構(gòu)工作人員協(xié)作。老年病醫(yī)生和姑息治療專家培養(yǎng)目前僅限于自我提高技能，或者說換種方式培訓(xùn)，例如自由選課、接受付費繼續(xù)教育等。

護理員是人才培訓(xùn)方面最重要的任務(wù)。他們不同于護士，沒有受過護理學(xué)相關(guān)學(xué)歷教育。雖然護理員職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)出臺，但有關(guān)護理員的國家教育標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。因為沒有國家教育標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)地也沒有評價教學(xué)大綱的標(biāo)準(zhǔn)。理論上說，俄羅斯任何一所高等學(xué)?；?qū)W院都能公布本校/院的護理員以及需要修習(xí)照護課程的其他人員的培訓(xùn)方案。以莫斯科繼續(xù)教育學(xué)院制定的長期照護專業(yè)人才培養(yǎng)大綱為例，該大綱面向以下培訓(xùn)者開設(shè)課程：第一，面向未受過醫(yī)學(xué)教育的社會工作者、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生、中級衛(wèi)生技術(shù)人員三類培訓(xùn)者開設(shè)《長期照護基礎(chǔ)》課程，培訓(xùn)時長為72學(xué)時，不同類培訓(xùn)者的培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重點不同；第二，面向具有中等教育學(xué)歷人員、具有中等醫(yī)學(xué)教育學(xué)歷人員兩類培訓(xùn)者開設(shè)《護理員》課程，培訓(xùn)時長分別為252學(xué)時和144學(xué)時，不同類培訓(xùn)者的培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重點不同；第三，面向具有中等教育學(xué)歷人員開設(shè)《初級衛(wèi)生技術(shù)人員》課程，培訓(xùn)時長為288學(xué)時[12]。

在俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系框架下，雖未形成統(tǒng)一的護理員培訓(xùn)或培養(yǎng)大綱，但試點聯(lián)邦主體依托教育機構(gòu)開辦培訓(xùn)班，補充照護人員。培訓(xùn)內(nèi)容除護理知識和技能外，還包含與同事溝通工作信息(例如交接班)、規(guī)范填寫資料、快速查找被照護者患病和用藥等信息的業(yè)務(wù)能力。無論是護理員培訓(xùn)，還是?？迫藛T的再培訓(xùn)，都強調(diào)長期照護服務(wù)對人的關(guān)懷。這不僅表現(xiàn)在被照護者應(yīng)獲得適宜的護理，而且在于能助其融入社會、擁有一定的社會交往機會、感受到自己是被需要的人。長期照護的意義是照護需求者能藉此彌補自身健康局限，提高生活和生存質(zhì)量。老年人長期照護服務(wù)體系的管理者也應(yīng)參與培訓(xùn)，以提高其對長期照護服務(wù)的理解和認(rèn)知。

三、俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)特征

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系處于階段性建設(shè)過程中，尚未在全俄范圍內(nèi)展開。從其設(shè)計思路及實踐演進來看，該體系具有頂層設(shè)計、綜合服務(wù)、信息化建設(shè)和項目制管理等特點。

(一)遵循頂層設(shè)計原則

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的構(gòu)建遵循頂層設(shè)計原則。經(jīng)過先期研討和試點，俄聯(lián)邦勞動和社會保障部發(fā)布《照護模式》命令，確定老年人長期照護服務(wù)體系的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)任務(wù)涵蓋服務(wù)遞送規(guī)程、服務(wù)供給主體構(gòu)成、服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施擴建、專業(yè)服務(wù)人員培養(yǎng)和培訓(xùn)、部門協(xié)作及信息化建設(shè)等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，引入長期照護體系的聯(lián)邦主體可以根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?wù)和醫(yī)療服務(wù)資源以及地方財政狀況，自主增加服務(wù)項目，建立本地區(qū)的老年人長期照護服務(wù)體系。

從制度設(shè)計角度看，俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系是一個相對獨立的系統(tǒng)。俄聯(lián)邦政府明文規(guī)定，納入老年人長期照護服務(wù)體系的社會服務(wù)項目遵循獨立制定、實施和資金核算制度，聯(lián)邦主體不得以社會服務(wù)代替老年人長期照護服務(wù)。社會服務(wù)包含更廣泛的服務(wù)內(nèi)容，其中與老年人長期照護服務(wù)相重疊的項目，適用于尚未加入老年人長期照護服務(wù)體系的服務(wù)需求者。

(二)支持綜合服務(wù)供給

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系是一個綜合性的服務(wù)供給系統(tǒng)，將社會服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、教育培訓(xùn)、精神健康和法律援助等結(jié)合為一體。長期照護服務(wù)的綜合性特征使各類服務(wù)得以整合、正式照護與非正式照護得以銜接，由此構(gòu)成老年群體健康老齡化的關(guān)鍵資源[13]。就被照護者個體而言，這種綜合性使制定個性化照護服務(wù)計劃具備了現(xiàn)實條件，有助于失能/失智老人全面改善生存質(zhì)量。

以被照護者需求為導(dǎo)向，優(yōu)先支持居家照護方式，是俄老年人長期照護服務(wù)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)定位，并以法律形式確定下來?！渡鐣?wù)法》規(guī)定，社會服務(wù)應(yīng)按照需求者居住地點就近提供、保持其生活在熟悉的環(huán)境。而長期照護體系的綜合性服務(wù)供給進一步加強了居家、半機構(gòu)和機構(gòu)不同照護方式間的配合度，為居家照護提供了便利條件。

(三)推進信息化建設(shè)

為保障老年人長期照護服務(wù)體系有效運轉(zhuǎn)，俄政府規(guī)定，聯(lián)邦主體層面應(yīng)建立統(tǒng)一的信息協(xié)調(diào)中心。中心的職能可概括為五方面：第一，接收照護需求者信息，信息來源包括醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老基金地方分支機構(gòu)、社會保險基金地方分支機構(gòu)、醫(yī)療社會鑒定機構(gòu)等，與長期照護服務(wù)相關(guān)機構(gòu)在跨部門協(xié)作框架下分析、交流和傳遞信息；第二，向公民提供長期照護服務(wù)體系相關(guān)信息，例如加入該體系的程序、需準(zhǔn)備的證明材料、長期照護服務(wù)包內(nèi)容、服務(wù)方式和居家照護所需的輔助性設(shè)備等，回復(fù)相關(guān)信息的電子和書面郵件、回應(yīng)電話咨詢；第三，向私營服務(wù)機構(gòu)提供長期照護服務(wù)體系的準(zhǔn)入條件等信息，并給予必要的協(xié)助；第四，向照護人員就照護培訓(xùn)等相關(guān)問題提供咨詢；第五，編制長期照護服務(wù)體系宣傳資料。(4)參見Приказ Минтруда России от 29.09.2020 N 667 《О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2021 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе》, https://legalacts.ru/doc/prikaz-mintruda-rossii-ot-29092020-n-667-o-realizatsii/。上述信息化建設(shè)為照護機構(gòu)、照護人員和照護需求者搭建了信息溝通平臺。

(四)采用項目制管理

俄羅斯采用項目制管理方法來加強公共衛(wèi)生建設(shè)的傳統(tǒng)由來已久，在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置方面發(fā)揮了積極作用[14]。建立老年人長期照護服務(wù)體系的重要內(nèi)容之一是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，具體體現(xiàn)在改造老舊照護機構(gòu)、規(guī)劃新增照護中心、增加照護培訓(xùn)機構(gòu)以及更新診療和康復(fù)設(shè)備等方面。遵循居家照護優(yōu)先原則，各聯(lián)邦主體在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面尤其加強了日間照料中心、護理培訓(xùn)學(xué)校和康復(fù)設(shè)備租賃點的資源配置。按照項目規(guī)劃，日間照料中心承擔(dān)被照護者往返中心與家庭的免費接送任務(wù)、提供政府預(yù)算支持的長期照護服務(wù)包的各項服務(wù)；護理培訓(xùn)學(xué)校則是對已任職護理員、擬從事照護工作的社會服務(wù)人員、照護需求者本人及其親屬開展培訓(xùn)；而增加康復(fù)設(shè)備租賃點、配備新的康復(fù)設(shè)備同樣有利于照護需求者改善生活質(zhì)量。

四、對俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)的評價

自2017年籌備建立、2018年開始試點至今，俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)已取得一定成果，獲得了積極社會回應(yīng)，同時也面臨一些有待解決的問題。

(一)總體評價

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)初見成效。在國家主導(dǎo)、多元籌資、適度市場化、綜合協(xié)調(diào)人力和技術(shù)資源等制度干預(yù)下，長期照護服務(wù)快速發(fā)展。實踐中，俄政府重視法制化和規(guī)范化建設(shè)、支持個性化和專業(yè)化服務(wù)、倡導(dǎo)居家照護和親屬照護等建設(shè)思路得到充分體現(xiàn)。在法制化和規(guī)范化建設(shè)方面，聯(lián)邦和聯(lián)邦主體層面均出臺相關(guān)法律文件[15]，為長期照護體系建設(shè)提供制度框架。聯(lián)邦政府制定全俄統(tǒng)一的居家、半機構(gòu)和機構(gòu)照護標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)加入長期照護體系的照護機構(gòu)無論公立還是私營，均應(yīng)保障同等照護水平，同時鼓勵聯(lián)邦主體政府在此基礎(chǔ)上自主增加服務(wù)項目。在個性化和專業(yè)化服務(wù)方面，依據(jù)被照護者需求，不同專業(yè)工作人員協(xié)商制定長期照護服務(wù)計劃。而在居家照護和親屬照護方面，則安排小時工護理服務(wù)、醫(yī)療巡診、社工訪視、照護培訓(xùn)等。為推進長期照護體系建設(shè)，2020年10月俄聯(lián)邦社會保險基金成立項目辦公室，收集和總結(jié)試點地區(qū)建設(shè)經(jīng)驗[16]。這些制度設(shè)計與實踐措施為老年人長期照護服務(wù)體系持續(xù)運轉(zhuǎn)奠定了基礎(chǔ)。

(二)面臨的問題

俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系的建設(shè)模式初步形成，但在實施過程中，仍面臨諸多問題。首先，長期照護服務(wù)覆蓋率增長緩慢，照護人員數(shù)量短缺，無法滿足所有照護需求者。按照“老一代人”聯(lián)邦項目總體完成情況，2019年俄羅斯老年人長期照護服務(wù)覆蓋2.9%的照護需求者，2020年服務(wù)覆蓋率上升到4.4%，2021年為5.8%，計劃2024年達到40%。從上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，現(xiàn)階段的實際服務(wù)覆蓋率和項目期滿后的預(yù)計服務(wù)覆蓋率之間差距較大，項目目標(biāo)達成難度較高。而照護人員數(shù)量短缺并不是一個新問題。目前俄羅斯從事照護服務(wù)的人員多為20年工齡以上員工或臨時雇傭人員，從業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)老化，數(shù)量不穩(wěn)定且嚴(yán)重不足。在隸屬于俄羅斯社會保障系統(tǒng)的住院部，一個護理員平均照護25名被照護者。雖然近幾年護理員培訓(xùn)工作有所加強，護理員與被照護者的照護比有望達到1∶8，但是根據(jù)“老年人”慈善基金會長期照護研究專家的評估，照護人員缺口仍有約10萬人[17]。此外，為失能/失智老人提供居家照護的非正式照護人員多為配偶、子女等親屬，其中正值勞動年齡的家庭照護者需要承受工作和照護老人的雙重壓力。長期照護服務(wù)體系設(shè)計者倡導(dǎo)居家照護，但并未考慮非正式照護人員的收入補貼問題[18]。

其次，長期照護服務(wù)的籌資渠道具有潛在的不穩(wěn)定性。俄羅斯以項目制管理方式劃撥長期照護體系專項資金，聯(lián)邦政府和聯(lián)邦主體政府均有財政預(yù)算，但某些聯(lián)邦主體政府僅以聯(lián)邦政府撥款來推行長期照護體系建設(shè)，未能及時籌集地方建設(shè)經(jīng)費，或者只籌集到部分建設(shè)經(jīng)費，造成一些已開展的服務(wù)項目因后續(xù)無資金支持而中斷。(5)參見О ходе реализации федерального проекта 《Старшее поколение》национального проекта 《Демогр-афия》, http://government.ru/news/36677/。除項目資金外，政府用于社會保障的財政預(yù)算撥款和各類基金也是長期照護體系建設(shè)的重要資金來源。受俄羅斯面臨的經(jīng)濟形勢影響，以及各類基金的支出壓力，這一重要資金來源也存在不確定性。以養(yǎng)老基金為例，目前俄羅斯已通過凍結(jié)養(yǎng)老儲蓄金的方式，緩解發(fā)放退休金的壓力[19]。基于此，養(yǎng)老基金用于照護服務(wù)的資金同樣具有潛在的不穩(wěn)定性。

最后，長期照護服務(wù)的信息化建設(shè)有待進一步提高。俄羅斯政府重視老年人長期照護服務(wù)體系的信息化建設(shè)，這一方面體現(xiàn)在建立信息協(xié)調(diào)中心，另一方面則表現(xiàn)為開通專門網(wǎng)站，發(fā)布和更新項目信息，加強對外宣傳。但有學(xué)者將“老一代人”聯(lián)邦項目信息網(wǎng)站上的資料進行多模態(tài)話語分析后指出，網(wǎng)站內(nèi)容主要包括項目名稱、目標(biāo)和任務(wù)的文字簡介，以及地方政府主管人員視察項目開展情況、當(dāng)?shù)嘏e辦的項目相關(guān)活動、項目協(xié)調(diào)人、組織者、志愿者參與活動的新聞稿、圖片、視頻等。老年群體作為被照顧、被激發(fā)活力的對象，卻處于集體失聲狀態(tài)。因而這是單向度的信息呈現(xiàn)，缺少項目供給方與需求方之間的交流和溝通，這種展示方式更多是一種國家、政府、政黨的話語敘事，體現(xiàn)的是其對老年群體的家長式關(guān)懷[20]。這可能導(dǎo)致項目執(zhí)行中的某些環(huán)節(jié)流于形式。從信息傳播的有效性角度看，網(wǎng)站發(fā)布的信息缺乏宏觀的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和微觀的個體積極應(yīng)對健康局限的生命歷程敘寫，不利于受眾對項目實施情況形成深入了解和積極參與的心理動機。

五、討論與思考

俄羅斯將老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)納入國家發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃之中，我國同樣將積極應(yīng)對人口老齡化上升到國家戰(zhàn)略高度[21]，探討俄羅斯老年人長期照護服務(wù)體系建設(shè)成果及不足，或可對我國相關(guān)體系建設(shè)提供參考。

構(gòu)建我國老年人長期照護服務(wù)體系，可從三方面加強建設(shè)：第一，堅持基本照護服務(wù)全覆蓋和區(qū)域差異化發(fā)展并行。在全國范圍內(nèi)建立老年人長期照護服務(wù)體系，實現(xiàn)基本照護服務(wù)的均等化；同時遵循區(qū)域差異化發(fā)展原則，鼓勵地方政府在提供基本照護服務(wù)基礎(chǔ)上擴大本地照護服務(wù)項目。第二，以被照護者需求為導(dǎo)向拓展照護服務(wù)內(nèi)容。照護需求者的個體意愿表達和服務(wù)選擇權(quán)利需要被尊重和正視。這種尊重和正視不僅表現(xiàn)為滿足被照護者的服務(wù)需求，而且體現(xiàn)在促進被照護者挖掘自身健康潛能、維護其帶病生活的心理重建過程中。第三，保障非正式照護人員的合理收入。界定家庭照護者這一非正式照護人員的社會勞動屬性，給予其必要的工作酬勞和勞動價值認(rèn)同，對發(fā)展照護人力資源具有正向激勵作用?？梢哉f，這是以居家照護為基礎(chǔ)的老年人長期照護服務(wù)體系有效運行的構(gòu)成要素之一。