丁春麗 孟 浩 房 強(qiáng)

山東政法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

一、新冠肺炎疫情概述

自2019年12月以來，β-冠狀病毒新亞型—2019新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染流行，引發(fā)新冠肺炎，被世衛(wèi)組織命名為COVID-19。本次新冠肺炎疫情席卷全球，范圍之廣，傳染性之強(qiáng)，較以往的SARS疫情更為強(qiáng)烈。目前我國整體上疫情得到了有效控制，但在局部地區(qū)仍然有零散爆發(fā)點(diǎn)。截止至2022年1月9日，全世界范圍已確診新冠肺炎病例超過3.04億，死亡人數(shù)超過540 萬［1］.

新冠肺炎對人民的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅和影響。疫情初期，對于因新冠肺炎而死亡的病例，因無系統(tǒng)尸體解剖，故無法提供完整的新冠肺炎病理學(xué)資料，無法明確判定其發(fā)病機(jī)理、器官損害等問題。尸體解剖是一項(xiàng)不可忽視的重要科學(xué)手段，其對于傳染性疫情疾病的研究和診斷具有重要的指導(dǎo)意義，并且對于探究傳染性疫情疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診療、科學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育等也必不可少。如今醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化迅猛發(fā)展，且病理診斷是疾病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，故絕不能忽視病理解剖。因此，由法醫(yī)病理學(xué)和相關(guān)臨床病理學(xué)等領(lǐng)域的專家，對新冠病毒感染致死病人的尸體進(jìn)行系統(tǒng)的解剖非常有必要。

叢斌院士向中國工程院提交了關(guān)于對新冠病毒感染致死病人尸體解剖檢驗(yàn)的建議，并隨后提交了新冠肺炎病死尸體病理解剖的工作方案［2］。2020年2月16日，劉良教授及其團(tuán)隊在國家政策許可的條件下，在武漢金銀潭醫(yī)院完成首例和第2例COVID-19死亡尸體的系統(tǒng)解剖［3］。通過系統(tǒng)的尸體解剖促進(jìn)完善病理學(xué)研究，才能更好地研究COVID-19的臨床病理轉(zhuǎn)歸及其發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步完善新冠肺炎感染者的治療方案提供參考。

二、后疫情時代法醫(yī)鑒定面臨問題及對策建議

（一）關(guān)于法醫(yī)病理學(xué)鑒定

21世紀(jì)以來，我國經(jīng)歷了SARS以及新冠肺炎兩次大規(guī)模的冠狀病毒感染引起的呼吸系統(tǒng)傳染病。法醫(yī)和病理專業(yè)人員在研究傳染病發(fā)病機(jī)制中起到了至關(guān)重要的作用，尤其在本次新冠肺炎疫情中。新冠肺炎的潛伏期可達(dá)2周，甚至更久，傳染性比較強(qiáng)，而且存在無癥狀感染者或潛伏期患者的傳染現(xiàn)象。對于感染新冠病毒的死者，冷藏條件保存的，可能會使新冠病毒的存活時間延長。由于法醫(yī)學(xué)死亡原因鑒定的需要，法醫(yī)病理學(xué)鑒定人員工作中會接觸新冠病毒感染、無癥狀感染相關(guān)死者的尸體或組織器官的檢驗(yàn)鑒定工作。同時，不僅僅是本次疫情問題，今后涉及其他傳染病法醫(yī)病理鑒定也應(yīng)同時引起重視。法醫(yī)病理學(xué)鑒定人員工作實(shí)踐中，需要嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)的防護(hù)工作，確保公共安全并有效控制疾病傳播。

人員相關(guān)問題。新冠病毒可以通過多種途徑傳播，比如氣溶膠、呼吸道飛沫或者接觸染有病毒的媒介，其他多種傳染病也有類似的傳播途徑。參與傳染病尸體檢驗(yàn)鑒定的人員，解剖應(yīng)在規(guī)定條件下進(jìn)行。首先，要對尸解進(jìn)行風(fēng)險評估分析，比如對傳染病診斷、解剖的必要性、解剖方法的選擇等內(nèi)容進(jìn)行綜合評估。其次，解剖前的更衣、淋浴、防護(hù)用具的選擇和佩戴也至關(guān)重要。防護(hù)用具包括但不限于護(hù)目鏡、口罩、防護(hù)帽、防護(hù)面罩、防滲透防護(hù)服、外科手術(shù)手套等。防護(hù)用具的類型選擇、規(guī)格要求等需要與傳染病的等級類型相適應(yīng)，絕不能低于相關(guān)文件規(guī)定的最低要求。防護(hù)用具的穿戴和脫卸要嚴(yán)格按照清潔污染情況，按照一定的順序執(zhí)行。最后，建議參與鑒定人員需具備豐富的解剖工作經(jīng)驗(yàn)，并具有副高級以上職稱?？傊b定人員應(yīng)至少具有安全意識、健全的尸體解剖技術(shù)操作規(guī)程，以及職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案。

儀器設(shè)備問題。解剖器械應(yīng)便于消毒和清潔，容易拆洗，使用后的解剖器械要及時對其進(jìn)行消毒滅菌，然后密封保存。解剖臺應(yīng)便于清洗消毒。組織病理取材應(yīng)在設(shè)有生物安全柜等專用抽氣設(shè)備的取材臺上進(jìn)行操作。

尸體器官問題。大體器官，要按中華人民共和國衛(wèi)生部令第45號，進(jìn)行分類包裝和運(yùn)輸。把大體器官放入防漏防水的內(nèi)層容器，外層包裝防止壓壞變形使用硬質(zhì)包裝。運(yùn)輸鏈的全程需要專人監(jiān)控，做到人不離物，物不離人，中間做好交接工作并且全程嚴(yán)禁打開。

鑒定標(biāo)準(zhǔn)問題。目前關(guān)于傳染病尸體法醫(yī)病理解剖的相關(guān)規(guī)定還不完善，大部分都是借用其他部門的相關(guān)文件執(zhí)行。比如傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定、新型冠狀病毒感染的肺炎患者遺體處置工作指引（試行）等等，而法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定直接相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)目前只有（GA/T 830-2009）尸體解剖檢驗(yàn)室建設(shè)規(guī)范、（GA/T 147-2019）法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則、（GA/T 148-2019）法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、取材及保存規(guī)范。對于嚴(yán)重的傳染病，法醫(yī)尸體解剖以及病理實(shí)驗(yàn)室的具體規(guī)定缺乏操作性，需要主管部門出臺具體的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

解剖環(huán)境問題。由于種種原因，目前我國大多數(shù)法醫(yī)病理鑒定機(jī)構(gòu)解剖室條件簡陋，設(shè)備設(shè)施不完善。根據(jù)不同的傳染病等級類型，生物防護(hù)等級也應(yīng)相對應(yīng)。解剖室應(yīng)與其他區(qū)域完全隔離，并具有符合規(guī)定的通風(fēng)系統(tǒng)，防止傳染性病毒病菌釋放到外部環(huán)境。解剖室還需劃分為五個區(qū)域，即清潔區(qū)域、一級緩沖區(qū)域、半污染區(qū)域、二級緩沖區(qū)域、污染區(qū)域。另外，建議設(shè)置傳染病尸體專用運(yùn)送通道。根據(jù)解剖需要，可以使清潔區(qū)域設(shè)置為正壓狀態(tài)，半污染區(qū)域設(shè)置為常壓狀態(tài)，污染區(qū)域設(shè)置為負(fù)壓狀態(tài)。把具有傳染性的氣溶膠控制在相應(yīng)規(guī)定區(qū)域內(nèi)，防止污染擴(kuò)散。污染的空氣應(yīng)經(jīng)過濾器過濾后才能排出。凡是在解剖室使用過的解剖器械，以及排出的廢物及廢水，必須經(jīng)過嚴(yán)格的消毒滅菌處理。洗手、洗眼、噴淋設(shè)施應(yīng)俱全，排水系統(tǒng)應(yīng)盡可能快速排出，同時避免回流。解剖結(jié)束后，應(yīng)對解剖室、解剖臺進(jìn)行消毒，可采用含氯消毒液、75%酒精溶液、過氧化氫消毒液擦拭，同時可采用紫外消毒燈消毒。

（二）關(guān)于法醫(yī)臨床相關(guān)鑒定

在新冠肺炎疫情防控期間以及延續(xù)期間，司法鑒定實(shí)踐中會受理關(guān)于人身損害等的傷殘及損傷程度評定案件。損傷及傷殘評定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中，對于涉及肺功能的相關(guān)條款需要關(guān)注。鑒定管理方面。基于疫情防控的需要，業(yè)務(wù)主管部門或聯(lián)合其他部門應(yīng)出臺特殊時期法醫(yī)臨床學(xué)鑒定流程相關(guān)文件，包括疫情防控期間以及復(fù)工后職業(yè)防護(hù)等問題，不僅僅是用于本次疫情，亦可以用于后期類似傳染病暴發(fā)時期的鑒定工作預(yù)案。在疫情嚴(yán)重爆發(fā)期間，人員管控可能導(dǎo)致已受理的案件無法正常鑒定，那么這里我們就需要根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)來正確執(zhí)行，避免不必要的糾紛，合理解決實(shí)際問題。鑒定過程方面。委托案件后可以使用網(wǎng)絡(luò)、電話等方式與傷者以及家屬進(jìn)行溝通，充分了解與鑒定相關(guān)信息，避免直接接觸。鑒定材料可以使用郵寄，并對郵件進(jìn)行消殺，目前人民法院已使用網(wǎng)上司法鑒定委托系統(tǒng)進(jìn)行委托鑒定，網(wǎng)上辦公能夠更好地避免人員接觸。如案件必須當(dāng)面交流，尤其是法醫(yī)臨床查體不可避免時，配備好防護(hù)物品，按照相應(yīng)的傳染病等級進(jìn)行防護(hù)，規(guī)劃操作流程，測量體溫、查驗(yàn)健康碼以及核酸陰性檢測報告都可根據(jù)具體情況進(jìn)行，并做好完善的登記，以便出現(xiàn)突發(fā)狀況時能夠快速準(zhǔn)確地溯源。同時鑒定環(huán)境的消殺和口罩、手套等廢棄物的處理也應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。鑒定標(biāo)準(zhǔn)方面。對于勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級和人體損傷致殘程度分級鑒定標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于肺功能傷殘評定的條款都有涉及。而人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)和人身保險傷殘評定兩個鑒定標(biāo)準(zhǔn)中，未見涉及肺功能條款。在司法鑒定實(shí)踐中，被鑒定人可能因無法理解容易引發(fā)糾紛，所以標(biāo)準(zhǔn)制定部門可以隨著標(biāo)準(zhǔn)使用情況進(jìn)行合理修訂。

在疫情暴發(fā)以及延續(xù)期間，另一個重要問題就是引發(fā)的醫(yī)療損害鑒定，也是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的關(guān)鍵點(diǎn)。在這個疫情暴發(fā)的特殊時期，醫(yī)務(wù)工作者有著極大的感染風(fēng)險，承擔(dān)著超負(fù)荷工作壓力。那么當(dāng)判定醫(yī)療過錯時，在評判注意義務(wù)的問題上，應(yīng)當(dāng)充分分析各種影響因素，比如醫(yī)療風(fēng)險增加、診治難度大、醫(yī)療資源不足，鑒定人員在評價醫(yī)方需要遵守的義務(wù)時，應(yīng)謹(jǐn)慎判斷醫(yī)方存在過錯，避免過嚴(yán)教條主義，從而體現(xiàn)對醫(yī)方的尊重。

（三）關(guān)于法醫(yī)毒物學(xué)鑒定和法醫(yī)物證學(xué)鑒定

對于法醫(yī)物證和法醫(yī)毒物鑒定項(xiàng)目，在涉及人體的鑒定項(xiàng)目中，兩者有共同之處，就是以生物檢材為鑒定對象。對于檢材的發(fā)現(xiàn)、提取、包裝與送檢等環(huán)節(jié)要嚴(yán)格按照規(guī)范操作，及時并盡早提取檢材，加強(qiáng)監(jiān)測生物檢材的污染情況。根據(jù)生物檢材后續(xù)的檢驗(yàn)鑒定分析目的不同，比如有的檢材用于毒物分析鑒定，有的用于DNA個體識別分析，宜采用不同的消毒方法，避免誤判或者檢測目標(biāo)物毀損滅失。

現(xiàn)場提取生物檢材時，如個體有新冠病毒感染可能，應(yīng)將檢材采取相應(yīng)的消毒方法消毒以后再提取。鑒定案件實(shí)踐中，現(xiàn)場可能有待發(fā)現(xiàn)和提取的，各種與案件有關(guān)的檢材，比如微量生物物證檢材，若消毒時使用Peracetic acid、含氯消毒液或紫外線長時間照射，均會導(dǎo)致DNA損傷或破壞，進(jìn)而影響微量生物檢材DNA的檢出率［4-5］。若法醫(yī)毒物鑒定分析的目標(biāo)物是上述消毒液成分，而現(xiàn)場提取之前恰巧又使用上述消毒液消毒，那么對鑒定結(jié)果勢必會造成影響，得出假陽性結(jié)果，或者導(dǎo)致待測目標(biāo)物實(shí)際檢測濃度升高，實(shí)踐中務(wù)必要引起重視。法醫(yī)物證鑒定實(shí)驗(yàn)室消毒普遍使用75%酒精溶液，可以消毒殺菌同時不破壞DNA。所以司法實(shí)踐中提取現(xiàn)場生物檢材，可綜合使用紫外線短時間照射與75%酒精溶液，來對現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行消毒。另外，在提取現(xiàn)場生物檢材后，在檢材的包裝袋外面，最好加裝一次性密封包裝，建議在外部包裝上噴灑75%酒精溶液消毒。且需要在檢材包裝袋上的標(biāo)簽中特別注明。

目前，國內(nèi)大多數(shù)法醫(yī)物證鑒定實(shí)驗(yàn)室和法醫(yī)毒物鑒定實(shí)驗(yàn)室，因各種原因無法達(dá)到國家規(guī)定的相應(yīng)生物安全等級。實(shí)驗(yàn)室在受理案件時應(yīng)詢問具體情況，包括傳染病情況、提取的檢材的消毒情況等，以做好受理案件和案件檢驗(yàn)時的防護(hù)工作，以及調(diào)整和甄別檢驗(yàn)方法，后期合理解釋檢測結(jié)果與鑒定意見。中間產(chǎn)物、廢棄物以及留存檢材應(yīng)安全妥善保存，若確定無須長期保存的需要進(jìn)行無害化處理。檢驗(yàn)檢測完成后，應(yīng)對實(shí)驗(yàn)室的器械與環(huán)境進(jìn)行徹底的消毒滅菌?，F(xiàn)行的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如GAT 1162-2014法醫(yī)生物檢材的提取、保存及送檢規(guī)范，對于涉及傳染病死者的案件生物檢材，相關(guān)規(guī)定不全面且內(nèi)容很少。針對傳染病死者的生物檢材，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)缺乏具體操作性和針對性，不能有效實(shí)施，希望標(biāo)準(zhǔn)制定部門能夠及時地完善補(bǔ)充，更好地有利于后期鑒定實(shí)踐。

三、展望

新冠肺炎等傳染病疫情，對社會各個領(lǐng)域的影響是嚴(yán)重且多方面的。法醫(yī)學(xué)是解決社會紛爭和矛盾的證據(jù)類科學(xué)，在傳染病疫情領(lǐng)域法醫(yī)科學(xué)技術(shù)發(fā)揮了不可替代的作用。法醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在工作實(shí)踐中，面臨傳染病感染的高度危險。面對類似本次新冠肺炎病毒的疫情，法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人，應(yīng)當(dāng)高度重視傳染病暴露風(fēng)險，并采取必要的防范應(yīng)對措施。面對疫情法醫(yī)鑒定人員，要迎難而上，積極主動地打好新冠肺炎疫情防控戰(zhàn)。鑒定人員要有效規(guī)范地做好疫情防控期間的尸體檢驗(yàn)鑒定、活體檢驗(yàn)鑒定，及生物檢材的檢驗(yàn)鑒定工作。希望各法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人在加強(qiáng)傳染病暴露風(fēng)險有關(guān)的鑒定理論和實(shí)務(wù)工作方面開展深入研究。面對新冠肺炎疫情的突然來襲，法醫(yī)鑒定人員在工作中也面臨一些困境，即往日常檢案實(shí)踐中，極少涉及傳染病尸體。國內(nèi)多數(shù)法醫(yī)病理鑒定機(jī)構(gòu)在解剖室建設(shè)中，極少數(shù)能滿足甲類傳染病尸檢，司法鑒定CMA資質(zhì)認(rèn)定或CNAS認(rèn)可過程中，對傳染病尸檢的相應(yīng)實(shí)操細(xì)則缺失。但愿此次新冠肺炎疫情，能敲響警鐘，希望相關(guān)部門能重視起來，補(bǔ)充完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。希望鑒定機(jī)構(gòu)加大投入，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的功能分區(qū)和儀器設(shè)備等硬件建設(shè)，做好法醫(yī)鑒定人員的健康防護(hù)。