邱旭東，鐘相根

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院金匱要略教研室，北京 100029）

習(xí)近平總書(shū)記指出：“中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙?！钡蚍N種歷史或現(xiàn)實(shí)的原因，長(zhǎng)期以來(lái)，有關(guān)中醫(yī)藥的話題在社會(huì)和民眾間始終存在不少爭(zhēng)議。究其原因，在于民眾對(duì)根植于中華文明土壤的中醫(yī)藥如何認(rèn)知生命（即理論闡述，理論范式）、如何看?。磁R床診療，診療范式）、如何傳承發(fā)展（即中醫(yī)藥理論如何形成、發(fā)展及其范式轉(zhuǎn)換等）等認(rèn)知漸行漸遠(yuǎn)，或甚至全然不知。因此，回到歷史視野中，從科學(xué)哲學(xué)視角，重新審視中醫(yī)藥發(fā)展的邏輯起點(diǎn)，梳理其奠基階段即秦漢醫(yī)學(xué)的初始范式，是正確理解、認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的必要前提，也是回應(yīng)當(dāng)前社會(huì)關(guān)切、服務(wù)“健康中國(guó)”、堅(jiān)定文化自信的重要手段。

1 托馬斯·庫(kù)恩的“范式”理論對(duì)多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的研究產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響

范式（paradigm）對(duì)于近代科學(xué)哲學(xué)史研究而言是一個(gè)里程碑式的概念，它最早由美國(guó)著名科學(xué)哲學(xué)家托馬斯·庫(kù)恩（Thomas S.Kuhn）提出，并在其1962年出版的著作《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》（The StructureofScientificRevolutions）中進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。庫(kù)恩指出范式是指某一時(shí)期，被某一科學(xué)共同體（科學(xué)家集團(tuán)）所引為指導(dǎo)的共同信念，以及他們共同分享的一系列思想模式和范例。這一共同信念和共享模式規(guī)定了他們共同的基本理論、觀念和方法，為他們提供了共同的解決問(wèn)題的框架，從而對(duì)科學(xué)研究起著定向的作用。庫(kù)恩認(rèn)為，科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，并不是事實(shí)、理論和方法的線性積累，而是某一科學(xué)共同體用新的范式取代原有范式的革命，即“范式轉(zhuǎn)換”[1]。如量子力學(xué)取代牛頓力學(xué)就是一種范式轉(zhuǎn)換，處于牛頓力學(xué)范式下的科學(xué)家是絕不可能理解量子力學(xué)世界的，而這種理解困境即庫(kù)恩所說(shuō)的“不可通約性”。

庫(kù)恩曾說(shuō)：“從現(xiàn)代編史學(xué)的眼界來(lái)審視過(guò)去的研究記錄，科學(xué)史家可能會(huì)驚呼：范式一改變，這世界觀便隨之改變?！贝思雌渲黝}名為“科學(xué)革命”的真正內(nèi)涵。自《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》出版以來(lái)，“范式”“科學(xué)共同體”“不可通約性”等概念范疇都成為了各領(lǐng)域研究的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。至今，理論和學(xué)術(shù)界圍繞范式理論進(jìn)行了廣泛的研究，形成了大量的研究成果，與之相隨，“范式”亦被廣泛運(yùn)用于歷史、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、美學(xué)、文學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等學(xué)科中，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，這也顯示出了庫(kù)恩“范式”理論的普遍指導(dǎo)價(jià)值。但“范式”的理論及方法目前尚未系統(tǒng)引入中醫(yī)學(xué)的研究當(dāng)中。

2 將“范式”理論引入秦漢醫(yī)學(xué)研究的必要性

中醫(yī)學(xué)傳承發(fā)展歷程中，自始至終存在以下兩個(gè)問(wèn)題：1）中醫(yī)古籍中的同一個(gè)中醫(yī)名詞，在不同歷史時(shí)期的實(shí)際運(yùn)用中具有不同內(nèi)涵。如“傷寒”一詞，在秦漢時(shí)期作為外感疾病的統(tǒng)稱而使用，如《難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”[2]。但在明清之際，“傷寒”則特指某種具體的感染性疾病，與“溫病”同列，此即《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》中所論及的“不可通約性”。2）不同歷史時(shí)期中醫(yī)古籍所記載的中醫(yī)學(xué)理論范式、臨床診療范式之間發(fā)生了明顯變化。如漢末的臨床診療范式為《傷寒雜病論》所記載的“病脈證并治”，而現(xiàn)代的主要中醫(yī)臨床范式則為“辨證論治”“病證結(jié)合”“中西醫(yī)結(jié)合”等，此即《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》中所論及的“范式轉(zhuǎn)換”。要有效解決以上兩個(gè)問(wèn)題，必須站在科學(xué)哲學(xué)的視角，在整理歷代中醫(yī)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，引入“范式”理論與方法，從這一研究視角出發(fā)，基于對(duì)學(xué)術(shù)共同體的考察，明確梳理中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展脈絡(luò)，深入地探討中醫(yī)學(xué)術(shù)范式及其形成的過(guò)程和原因。

3 秦漢醫(yī)學(xué)范式研究的思路與方法

文獻(xiàn)研究是中醫(yī)學(xué)理論研究的重要基礎(chǔ)，對(duì)于不同歷史時(shí)期醫(yī)學(xué)范式的研究，也必須建立在堅(jiān)實(shí)的資料基礎(chǔ)之上。秦漢醫(yī)學(xué)范式的主要研究對(duì)象為秦漢時(shí)期的傳世醫(yī)學(xué)典籍如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《難經(jīng)》和《傷寒雜病論》，以及出土醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)帛如《五十二病方》、武威漢簡(jiǎn)、張家山漢簡(jiǎn)等。此外，散在于先秦諸子之書(shū)、兩漢史籍以及漢儒經(jīng)注等典籍之中的涉醫(yī)文獻(xiàn)，不但是當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)世界的真實(shí)記錄，對(duì)還原社會(huì)歷史背景、探討秦漢醫(yī)學(xué)范式形成原因也有著重要參考價(jià)值。具體方法上，可從理論范式、臨床范式兩個(gè)方面，基于對(duì)秦漢醫(yī)學(xué)各家學(xué)說(shuō)（即學(xué)術(shù)共同體）的考察，將秦漢這一歷史時(shí)期細(xì)分為先秦、西漢及東漢三個(gè)歷史時(shí)期討論。主要運(yùn)用科學(xué)技術(shù)哲學(xué)、文獻(xiàn)學(xué)、考據(jù)學(xué)、歷史學(xué)的方法，通過(guò)歸納、比較，在一系列精細(xì)個(gè)案的研究基礎(chǔ)之上，探討秦漢醫(yī)學(xué)范式的特征。同時(shí)，在研究過(guò)程中注意還原歷史背景，以探討不同時(shí)期醫(yī)學(xué)范式的形成原因。茲將各時(shí)期醫(yī)學(xué)范式的研究要點(diǎn)簡(jiǎn)述如下。

3.1 先秦時(shí)期的醫(yī)學(xué)范式研究

從現(xiàn)存文獻(xiàn)資料及相關(guān)出土文物來(lái)看，先秦時(shí)期醫(yī)學(xué)的理論與技藝水平均較為有限，主要表現(xiàn)為碎片化的醫(yī)療知識(shí)。目前尚未發(fā)現(xiàn)先秦時(shí)期的醫(yī)學(xué)專著傳世，故這一時(shí)期的醫(yī)學(xué)相關(guān)論述，主要存在于先秦諸子書(shū)，如《山海經(jīng)》《周禮》《左傳》《呂氏春秋》等書(shū)中。這些書(shū)中有關(guān)人體生理、病理認(rèn)識(shí)的論述，即可作為理論范式的研究材料，如《呂氏春秋·盡數(shù)》言：“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也。……形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”[3]52，該書(shū)《達(dá)郁》中說(shuō)：“凡人三百六十節(jié)，九竅五臟六腑。肌膚欲其比也，血脈欲其通也，……病之留、惡之生也，精氣郁也”[3]491。即屬一種“貴通”的理論范式。而這些書(shū)中有關(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的記載，則可作為不同學(xué)術(shù)共同體下臨床范式的研究材料，如《韓非子》所載“扁鵲見(jiàn)蔡桓公”故事，扁鵲依次望見(jiàn)其“疾在腠理”“病在肌膚”“病在腸胃”乃至“病在骨髓”，其病由淺入深，終于不治[4]。對(duì)此，后世多以“寓言”目之，但這則材料一定程度上也體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)所流行的扁鵲學(xué)派以望色診病為主的臨床范式，這與后世重視四診合參、甚至過(guò)分強(qiáng)調(diào)脈診的臨床范式有很大差異。

3.2 西漢時(shí)期的醫(yī)學(xué)范式研究

西漢時(shí)期的醫(yī)學(xué)，既存在對(duì)先秦醫(yī)學(xué)的繼承，也包括了新的歷史條件下形成的不同學(xué)術(shù)流派的新知識(shí)。與后世的蒼白印象不同，西漢醫(yī)學(xué)的發(fā)展其實(shí)十分繁榮，《漢書(shū)·藝文志》錄醫(yī)書(shū)四種，分別為醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中、神仙，其中醫(yī)經(jīng)七家、經(jīng)方十一家、房中八家、神仙十家，由此略見(jiàn)其時(shí)醫(yī)學(xué)流派之盛[5]。惜現(xiàn)存只《黃帝內(nèi)經(jīng)》一家，故該書(shū)是研究這一時(shí)期醫(yī)學(xué)范式的必須材料。《黃帝內(nèi)經(jīng)》本身即綜合了當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)各家學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，歷來(lái)是被認(rèn)為“非一時(shí)一人之作”，如該書(shū)中黃帝除與岐伯“上窮天紀(jì)，下極地理，遠(yuǎn)取諸物，近取諸身，更相問(wèn)難”以外，與伯高主要討論內(nèi)容為經(jīng)脈理論和針灸臨床、熨法外治，與少俞則主要討論外科，與少師主要討論人體體質(zhì)，與雷公主要討論醫(yī)道色脈診斷，與鬼叟區(qū)則討論氣象醫(yī)學(xué)[6]，這真實(shí)反映了不同學(xué)術(shù)共同體在理論和臨床范式上的差異。此外，《內(nèi)經(jīng)》中某些篇章的記載，如《素問(wèn)·異法方宜論》中的醫(yī)學(xué)起源“五方論”，所謂“砭石從東方來(lái)”“毒藥從西方來(lái)”“灸焫北方來(lái)”“九針從南方來(lái)”“導(dǎo)引按蹻從中央出”等，也是當(dāng)時(shí)不同地域下多種醫(yī)學(xué)流派并存的明證[7-8]。除醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)外，西漢時(shí)期留下的其他涉醫(yī)文獻(xiàn)，也可為這一研究提供重要材料?！妒酚洝酚涊d了西漢前期活動(dòng)于東方臨淄之醫(yī)家淳于意的25則醫(yī)案，即是當(dāng)時(shí)不同醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體并存狀況的真實(shí)反映[9]?！痘茨献印纷鳛槲鳚h前期百科全書(shū)式的著作，對(duì)醫(yī)學(xué)原理的闡釋內(nèi)容也十分豐富，有學(xué)者從醫(yī)學(xué)史角度切入，通過(guò)《淮南子》中的醫(yī)學(xué)思想考察了西漢前期醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展概貌[10]?！痘茨献印冯m缺少對(duì)當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)活動(dòng)的描述，但其包含的醫(yī)學(xué)思想，也是當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體理論范式的反映。

3.3 東漢時(shí)期的醫(yī)學(xué)范式研究

東漢時(shí)期醫(yī)學(xué)較前已明顯有了相互融合、統(tǒng)一異說(shuō)的趨勢(shì)，這在該時(shí)期的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有明確體現(xiàn)。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》是東漢醫(yī)學(xué)公認(rèn)的高峰，該書(shū)序言就曾說(shuō)道：“撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《陰陽(yáng)大論》《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷”[11]?？梢?jiàn)，該書(shū)是對(duì)當(dāng)時(shí)不同學(xué)術(shù)共同體的整合之作。1972年在甘肅省武威旱灘坡漢墓出土了一批醫(yī)藥簡(jiǎn)牘，其成書(shū)先于《傷寒雜病論》約150年，而仲景書(shū)中所慣用的病名、癥狀描述、藥物運(yùn)用乃至辨證施治的法則，就已經(jīng)在武威漢簡(jiǎn)中出現(xiàn)[12]。此外，從仲景的臨床范式中也能看出其對(duì)前人學(xué)說(shuō)的揚(yáng)棄，如對(duì)于傷寒的病程和傳變規(guī)律，仲景之前所流行的扁鵲-華佗學(xué)派觀點(diǎn)是“一日在皮，當(dāng)膏摩火灸之即愈；二日在膚，……三日在肌，……四日在胸，……五日在腹，……六日入骨……”[13]，而張仲景則不再機(jī)械地拘于日數(shù)的循序傳變觀點(diǎn)，而是吸收了扁鵲學(xué)派“疾病由表入里傳變”的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)造性地提出了六經(jīng)辨治體系[14]。以上材料，都證實(shí)了仲景之學(xué)實(shí)得力于“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的治學(xué)經(jīng)歷。因此，對(duì)《傷寒雜病論》理論范式和臨床范式的剖析無(wú)疑是秦漢醫(yī)學(xué)范式研究的重要內(nèi)容之一。

3.4 《傷寒雜病論》臨床范式探討

《傷寒雜病論》各篇以“病脈證并治”冠名，在具體敘述中貫穿以“辨病→平脈→析證→定治”的臨床診療決策順序，即在臨床中首先區(qū)分“病”（如“太陽(yáng)之為病”“陽(yáng)毒之為病”“名風(fēng)濕”“名曰剛痙”等），在辨清“病”這一級(jí)母分類的基礎(chǔ)上，平“脈”辨“脈”（平脈），再依據(jù)“證”進(jìn)行細(xì)分類（析證），最后診療決策（定治）[15]。通過(guò)對(duì)《傷寒雜病論》原文的分析，辨病，應(yīng)包括辨病名、診斷依據(jù)、病因、病位、病程、鑒別診斷等要素；平脈，包括脈位、主脈、兼脈、死脈等要素；析證，包括主證、兼證、變證、死證、或然證、陰性癥狀等要素；定治，包括確立治則治法，循證推導(dǎo)出方藥（方劑、藥物、劑量、炮制、加減法、煎法、服法、中病反應(yīng)等），以及調(diào)護(hù)、善后等要素。

以《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》栝樓桂枝湯條為例：“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙。栝樓桂枝湯主之?！?/p>

【辨病】“身體強(qiáng)，幾幾然”，故曰“此為痙”。有汗為柔無(wú)汗剛，本條未及汗出情況，診斷剛痙或柔痙均證據(jù)不足。痙病初起可見(jiàn)太陽(yáng)病見(jiàn)證，但其“脈反沉遲”，不可籠統(tǒng)作太陽(yáng)病施治，以免誤汗傷津。

【平脈】沉為痙病主脈。本篇第9條：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行?！彼^“按之”，即沉取探尋。遲為其兼脈，屬津虧而營(yíng)衛(wèi)不利。稱脈“反”沉遲，亦是與傷寒項(xiàng)背強(qiáng)但脈浮相鑒別之意。

【析證】“身體強(qiáng)，幾幾然”，為其主證。所謂“太陽(yáng)病，其證備”，是指太陽(yáng)病之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，在此為痙病兼證，提示同時(shí)有外邪束表的因素存在，即痙病主證兼太陽(yáng)病。

【定治】外邪痹阻太陽(yáng)筋脈，內(nèi)在津液不足。當(dāng)汗而不能過(guò)汗，故解外不宜麻黃湯而選桂枝湯，同時(shí)予栝樓根清熱生津、柔潤(rùn)筋脈。用桂枝湯治療太陽(yáng)中風(fēng)為常法，而用桂枝湯治療體虛無(wú)汗之太陽(yáng)傷寒為變法，乃是著眼于治未病。故方后注云“取微汗”。如汗不出，仲景以“啜熱稀粥”的方式來(lái)輔助發(fā)汗，而沒(méi)有采用“溫覆令一時(shí)許”“后服小促其間”等輔助發(fā)汗的方法，也體現(xiàn)了治未病之原則。

可見(jiàn)，《傷寒雜病論》每個(gè)條文都是仲景診療實(shí)踐的真實(shí)記載，而其臨床范式與后世、尤其是今日所倡導(dǎo)“辨證論治”“病證結(jié)合”的臨床范式之間存在一定差異，值得深入探討。

4 小結(jié)

歷史的發(fā)展，決定了秦漢醫(yī)學(xué)所確立的范式，天然是中醫(yī)學(xué)初始的學(xué)術(shù)范式，因此，秦漢醫(yī)學(xué)范式的研究不但是秦漢醫(yī)學(xué)研究的必要組成部分，對(duì)于此后歷代中醫(yī)學(xué)研究尤其是范式研究而言則是關(guān)鍵的參照物，具有“正本清源”的重要意義。此外，秦漢醫(yī)學(xué)的代表著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒雜病論》，至今仍是中醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床中的必讀經(jīng)典，歷史背景及古今范式的巨大差異，使當(dāng)代學(xué)者不得不長(zhǎng)期受困于“以今解古”的境地中，“誤讀”“誤解”“誤用”不但影響到了現(xiàn)實(shí)的臨床工作，同時(shí)也給中醫(yī)學(xué)的健康傳承與發(fā)展造成了極大干擾。因此，秦漢醫(yī)學(xué)范式的重新確立，也有撥亂反正的現(xiàn)實(shí)意義。