劉書紅，趙亞楠，嚴(yán) 康

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京，100078）

惡性腫瘤嚴(yán)重危害人類生命健康，不僅面臨疾病復(fù)發(fā)，而且面臨需要長(zhǎng)期反復(fù)治療和包括多種并發(fā)癥在內(nèi)的各種問題［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，傳統(tǒng)照護(hù)模式已無(wú)法滿足患者的護(hù)理需求［2］，因此為惡性腫瘤患者提供個(gè)體化、全面連續(xù)，可延伸至居家調(diào)養(yǎng)的護(hù)理模式尤為迫切。而腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診的延續(xù)性護(hù)理，可以更好地為出院患者提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足腫瘤患者多樣化需求，也對(duì)進(jìn)一步完善整體護(hù)理具有重要意義［3-4］。腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診［5-7］重點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目包括CosTaRs腫瘤遠(yuǎn)程癥狀管理、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、治未病。本文通過總結(jié)梳理腫瘤科中醫(yī)綠色護(hù)理門診的建立、運(yùn)營(yíng)、治療思路及方法，進(jìn)一步探討中醫(yī)護(hù)理門診的工作模式、管理方法、治療思路，為中醫(yī)護(hù)理門診可持續(xù)性發(fā)展及標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行方案提供思路和借鑒。

1 腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診的建立

1.1 門診人員的組成及管理培訓(xùn)

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診是由護(hù)理部管理小組進(jìn)行監(jiān)督管理，科室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌安排，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、操作技術(shù)熟練且工作十年以上的中、高職稱的護(hù)士出診。每周三、五，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行疑難病例會(huì)診，為患者提供專業(yè)的建議及治療，有效的緩解患者長(zhǎng)期困擾的癥狀，同時(shí)也提高患者對(duì)綠色門診治療的可信度及依從性。

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診建立獨(dú)特的管理與培訓(xùn)制度，每日記錄，每日?qǐng)?bào)備，每日學(xué)習(xí)，每日探討。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)門診患者的質(zhì)和量進(jìn)行統(tǒng)籌監(jiān)督管理，并對(duì)滿意度進(jìn)行調(diào)查與抽查，共同探討疑難病例，商討解決辦法。門診所有成員均參加科室統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，且必須參加護(hù)理查房，進(jìn)行辨證思維學(xué)習(xí)。

1.2 腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診的環(huán)境設(shè)置

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理診室位于門診三樓腫瘤門診區(qū)。診室分為2個(gè)大區(qū)和3個(gè)小區(qū)。2大區(qū)包括：①診療區(qū)：配備音樂播放器、腫瘤科宣傳手冊(cè)、中藥貼敷制作流程手冊(cè)、電腦、打印機(jī)等；②治療區(qū)：配備診療床、窗簾、可移動(dòng)式油煙機(jī)抽吸裝置、物品柜、中醫(yī)護(hù)理操作物品柜等。3個(gè)小區(qū)包括：①熱藥區(qū)：配備電磁爐、蒸鍋、湯勺等；②儲(chǔ)藥區(qū)：分為配方顆粒區(qū)和患者個(gè)體（一人一方一罐）儲(chǔ)藥區(qū)等；③儲(chǔ)物區(qū)：配備手套，紗布，紅糖等。另外為防止交叉感染，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，嚴(yán)格將診室劃分為清潔區(qū)和污染區(qū)。

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診針對(duì)腫瘤患者的特殊性，在環(huán)境上開展視覺及心理意向引導(dǎo)，例如墻體刷為淺綠色，窗簾配置淺藍(lán)色，擺放開花的綠植，播放角、徵、宮、商、羽五行音樂，讓患者由內(nèi)到外舒適感增加，同時(shí)也做到了宣傳祖國(guó)的中醫(yī)傳統(tǒng)文化的作用。

1.3 腫瘤中醫(yī)綠色門診病人管理建設(shè)

1.3.1 預(yù)約模式的改進(jìn)

為患者搭建網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)，包含現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、微信預(yù)約、自動(dòng)預(yù)約與取消手機(jī)APP系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息化的建設(shè)與改進(jìn)，方便患者和家屬；建立電子病歷系統(tǒng)，與醫(yī)護(hù)人員的手機(jī)綁定，能及時(shí)掌握患者的健康狀態(tài)。

1.3.2 健康檔案的設(shè)置及綠色診療流程

1.3.2.1 健康檔案的設(shè)置：“望、聞、問、切”是中醫(yī)診斷疾病的重要手段。綠色護(hù)理門診通過中醫(yī)四診法，收集與病因、病性、病位等相關(guān)的資料，在解讀《全國(guó)護(hù)理事業(yè)規(guī)劃》的前提下，通過胡凱文教授“腫瘤綠色治療”思想的指導(dǎo)［8］，將從加拿大引進(jìn)的CosTaRs 15個(gè)癥狀本土化，形成了門診特有的患者健康檔案形式。

1.3.2.2 患者就診流程：①患者初診癥狀篩查。②建立患者檔案信息。③根據(jù)遠(yuǎn)程癥狀管理表格，利用陽(yáng)性體征評(píng)估量表及管理方案，為患者采用適宜中醫(yī)操作技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，健康宣教、情志護(hù)理等。④建立中醫(yī)操作治療及療效評(píng)價(jià)觀察表；也可教會(huì)患者以日記形式記錄每日癥狀變化。⑤回訪：建立追蹤表，評(píng)價(jià)患者診療效果，回顧此次健康教育重點(diǎn)，完善自我照護(hù)策略，提醒下次回訪時(shí)間，完善回訪記錄。

1.3.3 質(zhì)量控制

1.3.3.1 督查與督導(dǎo)：為加強(qiáng)門診規(guī)范化管理，健全各項(xiàng)門診規(guī)章制度、崗位職責(zé)和各種技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，成立質(zhì)量監(jiān)督小組，護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)專科護(hù)理門診工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，從門診患者滿意度測(cè)評(píng)、護(hù)理工作量、?？谱o(hù)理技術(shù)等方面進(jìn)行考核。對(duì)缺乏診療特色、工作量少、存在安全缺陷等問題的門診，重新審核其出診資質(zhì)。

1.3.3.2 “三嚴(yán)”運(yùn)營(yíng)模式：①嚴(yán)格遵守醫(yī)院門診的各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)。②嚴(yán)格參照《腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)》執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。③嚴(yán)格按照《突發(fā)事件預(yù)案》處理突發(fā)事件的發(fā)生。

2 腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診的服務(wù)內(nèi)容

2.1 腫瘤癥狀的調(diào)護(hù)

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，以“八綱辨證”、“四診法”對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并結(jié)合CosTaRs進(jìn)行癥狀的相關(guān)管理，以癥狀為首選，參照《中醫(yī)綠色調(diào)護(hù)技術(shù)》為患者實(shí)施相應(yīng)的治療及護(hù)理措施。通過對(duì)CosTaRs的本土化研究，①將病房的12個(gè)優(yōu)勢(shì)癥狀應(yīng)用到門診，得出5個(gè)優(yōu)勢(shì)癥狀：疼痛、麻木、疲乏、便秘、失眠；②將病房36項(xiàng)優(yōu)勢(shì)技術(shù)應(yīng)用到門診，優(yōu)化出9項(xiàng)特色中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，中藥貼敷療法、中藥膏摩療法、艾條灸療法、刮痧療法、刮灸療法、耳穴貼壓療法、拔罐療法、放血療法、五行能量罐療法；③將癥狀與技術(shù)相結(jié)合，通過數(shù)據(jù)得出5個(gè)癥狀的優(yōu)勢(shì)技術(shù)。例如：腫瘤相關(guān)疼痛治療方法可采用火罐療法聯(lián)合刮灸療法等；癌因性疲乏可采用中藥膏摩療法聯(lián)合艾灸療法等。該項(xiàng)目具有綠色安全、直達(dá)病所、痛苦小、療效顯著等特點(diǎn)。

2.2 腫瘤體質(zhì)的調(diào)護(hù)

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診以綠色指導(dǎo)思想為指導(dǎo)，同時(shí)順應(yīng)時(shí)節(jié)及氣候特點(diǎn)，參照《腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)》，采用順時(shí)調(diào)護(hù)，開展了集中治療（三伏扶陽(yáng)治療、秋季祛濕治療、三九宣肺治療）和分散治療（春季疏肝、夏季扶陽(yáng)等）。此項(xiàng)目的特點(diǎn)是最大限度激發(fā)相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)，并將“體質(zhì)調(diào)理”和“治未病”效果最大化。腫瘤綠色護(hù)理門診通過辨證施藥、辨證施術(shù)、辨證施情、辨證施膳、辨證施教、辨證施養(yǎng)，從而提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，做到既病防變，未病先防，從而使患者走向大健康。

3 效果評(píng)價(jià)

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診建立后，共進(jìn)行腫瘤患者癥狀、體質(zhì)調(diào)理2152例次，“512護(hù)士節(jié)”義診1次。開展義診活動(dòng)后，患者對(duì)中醫(yī)綠色護(hù)理門診的知曉度和認(rèn)同感提高。通過定時(shí)發(fā)放問卷調(diào)查表、電話訪問和微信咨詢，對(duì)就診患者進(jìn)行護(hù)理門診服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示患者對(duì)門診服務(wù)質(zhì)量的滿意。

4 討論

4.1 腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診構(gòu)建特點(diǎn)

中醫(yī)綠色護(hù)理門診的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展，不僅需要構(gòu)建合理的中醫(yī)護(hù)理門診體系且需要探索符合專科特色的優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護(hù)理策略，中醫(yī)綠色護(hù)理門診的建立和實(shí)踐不僅豐富和擴(kuò)大了中醫(yī)護(hù)理服務(wù)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，還為?？谱o(hù)士提供了發(fā)展的平臺(tái)，提升了中醫(yī)院護(hù)士專業(yè)價(jià)值，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理科研的發(fā)展，提高中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)可度［9］。

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診特點(diǎn)是繼承發(fā)揚(yáng)胡凱文教授“腫瘤綠色治療”理念［8］，以中醫(yī)理論基礎(chǔ)及腫瘤綠色治療理論為指導(dǎo)，以腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)為技術(shù)手段，對(duì)腫瘤患者采取適宜調(diào)護(hù)策略，包括急性進(jìn)展期選擇“殺伐有力”技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)腫瘤局部病灶控制；病情慢性期調(diào)護(hù)以攻補(bǔ)兼施為主，改善癥狀；病情穩(wěn)定期改善患者的癌體質(zhì)，改變內(nèi)環(huán)境，是機(jī)體回復(fù)陰陽(yáng)平和狀態(tài)，以延長(zhǎng)“有質(zhì)量、有尊嚴(yán)”的“有效生存期”為目標(biāo)。

腫瘤中醫(yī)綠色護(hù)理門診的腫瘤癥狀調(diào)護(hù)中應(yīng)用本土化CosTaRs遠(yuǎn)程腫瘤癥狀評(píng)估量表，為患者提供整體、動(dòng)態(tài)、全面的評(píng)估，也為進(jìn)一步腫瘤綠色調(diào)護(hù)提供指導(dǎo)；應(yīng)用腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)綠色安全、直達(dá)病所、痛苦小、療效顯著的優(yōu)勢(shì)為腫瘤患者提供高效、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。實(shí)現(xiàn)腫瘤綠色治療模式與門診患者癥狀管理相結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)外治在門診患者癥狀管理的推廣；進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)外治在腫瘤遠(yuǎn)程癥狀管理中發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)，提升遠(yuǎn)程癥狀管理的質(zhì)量，提高患者依從性，從而達(dá)到對(duì)患者癥狀管理的可持續(xù)性。腫瘤患者體質(zhì)調(diào)理采用“順時(shí)調(diào)護(hù)”（春季調(diào)理、三伏調(diào)理、長(zhǎng)夏調(diào)理、秋燥調(diào)理、三九調(diào)理），注重順應(yīng)時(shí)節(jié)及氣候特點(diǎn)，最大限度激發(fā)相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，將“體質(zhì)調(diào)理”、“治未病”之效最大化。特別在門診體質(zhì)調(diào)理過程中也發(fā)現(xiàn)腫瘤患者以陽(yáng)虛者多見，在實(shí)踐中總結(jié)探索出溫陽(yáng)調(diào)護(hù)策略，如補(bǔ)虛法（固元膏摩）、散結(jié)法（清源刮推），實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)向“治未病”預(yù)防模式轉(zhuǎn)換。

4.2 加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)

中醫(yī)綠色護(hù)理門診的護(hù)士需要具備良好的中醫(yī)辨證能力，以及熟練的中醫(yī)特色技術(shù)。然而目前，我國(guó)中醫(yī)護(hù)理人員層次不均衡，中醫(yī)基本理論、基本知識(shí)和基本技能普遍較為薄弱，高層次中醫(yī)護(hù)理人員嚴(yán)重匱乏，難以滿足新形勢(shì)下中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的需要［10-11］，中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)應(yīng)借鑒中醫(yī)護(hù)理傳承人才培養(yǎng)方案［12］，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理門診崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及標(biāo)準(zhǔn)。