李 旭，張莉莉，吉云飛，李明珠

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診部，北京，100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院針灸科門診，北京，100091；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院綜合護(hù)理門診，北京，100091）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》強(qiáng)調(diào)，要大力培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理人才，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)發(fā)展［1］。近年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理門診的興起大大促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)和治未病的服務(wù)特色，符合新醫(yī)改以建立覆蓋全民基本衛(wèi)生保健制度，實(shí)現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)倡導(dǎo)，應(yīng)積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式［2］。中醫(yī)護(hù)理門診在滿足患者養(yǎng)生保健、中醫(yī)治療、護(hù)理等方面發(fā)揮重要作用，能將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)從醫(yī)院延伸至社區(qū)及家庭，讓更多的患者受益，通過延續(xù)護(hù)理使患者獲得良好的健康促進(jìn)的信息和技能。本文通過對(duì)中醫(yī)延續(xù)護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展現(xiàn)狀分析，探討適用于中醫(yī)護(hù)理門診的延續(xù)護(hù)理模式，為中醫(yī)護(hù)理管理創(chuàng)新思路提供借鑒和參考，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展現(xiàn)狀與管理模式

1.1 中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展現(xiàn)狀

護(hù)理門診是以滿足就診患者及其家庭在護(hù)理方面的健康需求的一種以護(hù)士為主導(dǎo)的、正式的、有組織的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式［3］。國(guó)內(nèi)于1988年首次提出建立護(hù)理咨詢門診設(shè)想，1997年河南省人民醫(yī)院成立首個(gè)護(hù)理咨詢門診，2005年以后國(guó)內(nèi)護(hù)理?？崎T診的開設(shè)逐年增多，目前已在國(guó)內(nèi)廣泛開展。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理門診主要以糖尿病護(hù)理門診、PICC護(hù)理門診、造口護(hù)理門診、婦產(chǎn)科相關(guān)護(hù)理門診等?？茷橹鳎?-5］。

中醫(yī)護(hù)理門診是護(hù)理門診的重要分支，是由中醫(yī)?？谱o(hù)士開展的、集中醫(yī)護(hù)理技術(shù)于一體的特色護(hù)理門診，具有操作簡(jiǎn)單、適用面廣、費(fèi)用低廉、儀器設(shè)備等硬件條件較少的優(yōu)勢(shì)，目前已在國(guó)內(nèi)廣泛開展［6］。最新調(diào)查研究［4］顯示，全國(guó)900多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有近1/5開設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診，其中700多家中醫(yī)醫(yī)院中超1/4開展中醫(yī)護(hù)理門診。普遍開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有刮痧、耳穴貼壓、拔罐、灸法、耳尖放血等項(xiàng)目，其中刮痧技術(shù)最多，其次是耳穴貼壓技術(shù)、拔罐及灸法［4-5］。中醫(yī)護(hù)理門診不僅可以滿足患者多元化需求，豐富中醫(yī)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，同時(shí)還能提升護(hù)士專業(yè)價(jià)值，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。

1.2 中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)理人員管理模式

中醫(yī)護(hù)理門診管理模式目前有兩種類型，一是護(hù)理部主管的、獨(dú)立的、縱向運(yùn)行模式；二是科室主管的、醫(yī)護(hù)聯(lián)合的、橫向運(yùn)行模式［6］。護(hù)理門診護(hù)士出診方式有三種形式：護(hù)士獨(dú)立出診、聯(lián)合醫(yī)生出診、二者結(jié)合。在護(hù)理門診，處方權(quán)是護(hù)士獨(dú)立出診的關(guān)鍵要素，需要護(hù)士獨(dú)立出診和具備非藥物處方權(quán)。研究［7］顯示，有獨(dú)立處方權(quán)的護(hù)士?jī)H占不到一半，僅有1/3護(hù)士是專職護(hù)士，大多數(shù)為病房的兼職護(hù)士。

護(hù)理門診護(hù)士主要來(lái)源于兩種形式，一種是護(hù)理門診專職護(hù)士；一種是其他護(hù)理崗位兼職的護(hù)士，即志愿服務(wù)模式的護(hù)士。國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的志愿服務(wù)比較普遍，已經(jīng)形成成熟的管理機(jī)制，并受到患者的歡迎，而國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理的志愿服務(wù)起步較晚［8］。中醫(yī)護(hù)理門診志愿服務(wù)改善了門診人力資源的不足的限制，提高了志愿者中醫(yī)操作技術(shù)水平，提升了志愿者職業(yè)自豪感。中醫(yī)護(hù)理門診開展志愿服務(wù)模式，成立志愿服務(wù)管理小組，護(hù)士長(zhǎng)和中醫(yī)護(hù)理專家通過志愿者報(bào)名參加中醫(yī)治療，志愿者在管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。這種形式可以緩解人力資源不足造成的中醫(yī)護(hù)理門診接診能力受限的問題，缺點(diǎn)則是由于出診專家多為兼職工作，崗位職責(zé)不明確，容易造成角色沖突。

2 延續(xù)護(hù)理在中醫(yī)護(hù)理中應(yīng)用的現(xiàn)狀及內(nèi)涵

2.1 延續(xù)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

延續(xù)護(hù)理起源于20世紀(jì)80年代，由賓夕法尼亞大學(xué)通過一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，通過實(shí)驗(yàn)的方法和結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式，目前已在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)廣泛推廣應(yīng)用［9］。2003年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)指出，延續(xù)性護(hù)理是保證患者接受醫(yī)療保健服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，預(yù)防和減少患者病情惡化，在不同衛(wèi)生保健場(chǎng)所或不同級(jí)別衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)的一系列護(hù)理干預(yù)措施［10］。延續(xù)護(hù)理保證了護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，可以改善患者的健康狀況，降低患者的再入院率，減少急診患者數(shù)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療資源能夠得到合理、有效的利用，提高患者的滿意度。延續(xù)護(hù)理的主要目的是為出院患者提供持續(xù)、有效的醫(yī)療保健、健康促進(jìn)和指導(dǎo)服務(wù)，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的趨勢(shì)。國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理制度已經(jīng)比較完善。

2.2 延續(xù)護(hù)理在中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用中的內(nèi)涵

延續(xù)護(hù)理在中醫(yī)護(hù)理中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、情志護(hù)理、生活起居等多個(gè)方面，根據(jù)患者的病情、癥型，制定出針對(duì)性的中醫(yī)健康指導(dǎo)，如患者的起居、時(shí)令養(yǎng)生、飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等［11］。延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理中與傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理相比，更注重結(jié)合整體觀念、辨證施護(hù)，并運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與方法，對(duì)患者及人群施以照顧和服務(wù)的中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理中患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容的需求。目前關(guān)于中醫(yī)延續(xù)護(hù)理概念暫未統(tǒng)一。國(guó)內(nèi)目前開展的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理主要針對(duì)腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病。研究［12］表明，中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的生活質(zhì)量，降低再入院率，改善健康狀況，提高患者滿意度。中醫(yī)延續(xù)護(hù)理更強(qiáng)調(diào)有計(jì)劃性、整體性、延續(xù)性地關(guān)注患者疾病發(fā)生發(fā)展，將中醫(yī)護(hù)理延伸到院外、社區(qū)、家庭。出診的護(hù)士要求具備深厚的中醫(yī)專科基礎(chǔ)理論知識(shí)，扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理操作技能，同時(shí)具有獨(dú)立處理問題的臨床護(hù)理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、領(lǐng)導(dǎo)力等高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力，可為出院患者和門診就診患者提供科學(xué)的、多元化的康復(fù)指導(dǎo)，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。

3 延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理門診的實(shí)施方式

隨著醫(yī)改的不斷深化和醫(yī)療水平的不斷提升，以及新時(shí)代下網(wǎng)絡(luò)化大數(shù)據(jù)信息的興起，以預(yù)防疾病、控制疾病發(fā)生發(fā)展為目的，以健康大數(shù)據(jù)管理為信息平臺(tái)的健康管理模式逐漸興起［13］。國(guó)內(nèi)目前的延續(xù)護(hù)理執(zhí)行方法主要有電話隨訪、家庭訪視和基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)護(hù)理模式。當(dāng)今信息化背景下延續(xù)護(hù)理更加多元化，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使得護(hù)患交流更加便捷，更方便開展針對(duì)患者的心理干預(yù)以及健康指導(dǎo)，隨著延續(xù)護(hù)理開展規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，內(nèi)容正逐漸豐富，其臨床應(yīng)用值得期待［14］。紙質(zhì)宣教、電話訪問平臺(tái)是開展延續(xù)護(hù)理最常使用的方法，但對(duì)于門診患者來(lái)說(shuō)，上述方法比較費(fèi)人力和精力，信息傳遞比較單一及低效。下面將幾種適應(yīng)于中醫(yī)護(hù)理門診的方式介紹如下。

3.1 面對(duì)面的健康指導(dǎo)

采用面對(duì)面溝通、發(fā)放健康手冊(cè)或知識(shí)講座等方式向患者講解中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)和實(shí)施方法，包括辨證施膳、情志護(hù)理、用藥護(hù)理、生活護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練多個(gè)方面內(nèi)容，在門診開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，如艾灸、浴足、耳穴埋豆、穴位按摩等，指導(dǎo)患者及家屬掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，方便在家中自行開展。生活起居方面提醒患者保證充足睡，避免熬夜或過度勞累，糾正不良飲食和生活習(xí)慣，清淡飲食。情志護(hù)理主要幫助患者保持心態(tài)平和，心情愉悅，改善患者負(fù)面情緒［11］。面對(duì)面健康指導(dǎo)是初次溝通時(shí)最有效最實(shí)用的方法。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的微信平臺(tái)

微信是目前應(yīng)用最廣泛的網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)，因其操作簡(jiǎn)單、互動(dòng)性強(qiáng)、交流方式多樣等優(yōu)點(diǎn)，在科研研究中被廣泛應(yīng)用，具體形式包括微信群和微信公眾號(hào)。①成立中醫(yī)延續(xù)護(hù)理微信群，由中醫(yī)門診護(hù)士，或者醫(yī)生與患者組建一個(gè)微信群，便于護(hù)士與患者之間、患者與患者之間信息交流和溝通，定時(shí)為患者答疑和咨詢。②建立微信公眾號(hào)平臺(tái)，公眾號(hào)定期發(fā)布科普文章供患者隨時(shí)閱讀，通過微信平臺(tái)推中醫(yī)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，如有關(guān)運(yùn)動(dòng)調(diào)理、情志調(diào)護(hù)、藥膳等內(nèi)容，以及其他中醫(yī)類養(yǎng)生、調(diào)護(hù)的推文。同時(shí)也可作為護(hù)理門診對(duì)外宣傳的一個(gè)窗口，通過公眾號(hào)患者可了解關(guān)于護(hù)理門診的相關(guān)信息，如護(hù)理門診如何掛號(hào)、就診、治療、注意事項(xiàng)等。隨著電子時(shí)代的發(fā)展，基于微信平臺(tái)的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式，具有耗時(shí)短、更新性好的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員能夠隨時(shí)答疑，便于健康教育內(nèi)容的傳播，值得廣泛推行［15］。

3.3 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理APP

相比于微信等通訊工具，延續(xù)護(hù)理APP平臺(tái)內(nèi)容的設(shè)計(jì)更多樣、全面、具有延續(xù)性。目前，延續(xù)護(hù)理APP應(yīng)用較成熟，但由于中醫(yī)延續(xù)護(hù)理相對(duì)傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理起步較晚，基于中醫(yī)延續(xù)護(hù)理開發(fā)的APP在臨床較為少見。因此，可以借鑒延續(xù)護(hù)理APP的方法開展和研發(fā)中醫(yī)延續(xù)護(hù)理APP。研究［16］顯示，延續(xù)護(hù)理APP在糖尿病、孕產(chǎn)婦等方面的應(yīng)用進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)手機(jī)應(yīng)用程序APP平臺(tái)可以提高患者的學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的主觀能動(dòng)性、完善患者院外的健康宣教內(nèi)容、減輕護(hù)理人員院外宣教的負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員可以利用延續(xù)護(hù)理APP發(fā)送電子問卷，對(duì)患者的出院情況進(jìn)行階段性評(píng)估，亦便于臨床調(diào)研。APP設(shè)計(jì)開發(fā)人員將中醫(yī)特色護(hù)理模塊加入延續(xù)護(hù)理具有一定的可行性。此外，還可在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)門診建設(shè)的基礎(chǔ)上，增設(shè)中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)版塊，分設(shè)醫(yī)院端口和患者端口、護(hù)士端口，醫(yī)院的護(hù)理人員上線網(wǎng)絡(luò)門診，開展線上申請(qǐng)，線下延續(xù)護(hù)理服務(wù)，線上解答患者的服務(wù)咨詢，線下開展院外上門居家護(hù)理服務(wù)［17］。

3.4 基于互聯(lián)網(wǎng)的線下平臺(tái)

2019年1月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，肯定了“網(wǎng)約護(hù)士”的服務(wù)模式，并確定在6個(gè)省市試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”［18］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用本機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士，借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者、罹患疾病且行動(dòng)不便的人群提供護(hù)理服務(wù)、護(hù)理指導(dǎo)、健康咨詢等［19］?；颊呖梢酝ㄟ^手機(jī)APP預(yù)約護(hù)士到家中進(jìn)行某些護(hù)理操作。目前開展的如更換尿管、傷口換藥、鼻飼護(hù)理、靜脈采血等。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如拔罐、刮痧、穴位按摩、等也適用于護(hù)士上門服務(wù)。因此，網(wǎng)約護(hù)士也適用于中醫(yī)護(hù)理門診，作為延續(xù)護(hù)理的一個(gè)方面進(jìn)行開展［20］。網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)需要具備互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)要求的第三方信息平臺(tái)，在信息技術(shù)平臺(tái)中對(duì)患者信息、個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)等方面有一定要求，所以實(shí)施起來(lái)也有一定困難，需要更完備的國(guó)家制度和支持體系［21］。

4 護(hù)理門診開展中醫(yī)延續(xù)護(hù)理存在的困難與不足

4.1 中醫(yī)護(hù)士獨(dú)立處方權(quán)制度不夠完善

目前美國(guó)、英國(guó)、瑞典等國(guó)家通過立法賦予執(zhí)業(yè)護(hù)士一定的處方權(quán)，但國(guó)內(nèi)由于起步較晚，相關(guān)政策此還不夠完善［9］。護(hù)理處方是未來(lái)護(hù)理發(fā)展方向，中醫(yī)護(hù)理門診是護(hù)士行駛非藥物性、非創(chuàng)傷性處方權(quán)的最佳場(chǎng)所，這將有利于增加護(hù)士自主權(quán)和責(zé)任感、提高護(hù)理職業(yè)滿意度，不但能穩(wěn)定年輕護(hù)士隊(duì)伍，而且可降低年老護(hù)士的職業(yè)倦怠感。探索出診護(hù)士處方權(quán)、提高公眾認(rèn)知度、薪酬績(jī)效機(jī)制，有助于中醫(yī)護(hù)理門診向更加專科化、專業(yè)化方向發(fā)展。研究［7］顯示，超過70%出診護(hù)士認(rèn)為患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)知程度不夠、無(wú)相關(guān)法律或政策保障、護(hù)士沒有處方權(quán)、無(wú)相關(guān)上崗資質(zhì)考核辦法是目前中醫(yī)護(hù)理門診存在最大困難。

4.2 中醫(yī)?？谱o(hù)理人才缺乏

研究［22］顯示，國(guó)內(nèi)各大中醫(yī)院仍以西醫(yī)院校畢業(yè)生為多，中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)護(hù)士占比較小，西醫(yī)畢業(yè)的臨床護(hù)士中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱，中醫(yī)護(hù)理知識(shí)掌握程度較低，缺乏臨床辨證能力，不利于開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。目前中醫(yī)護(hù)理人才不論在數(shù)量還是專業(yè)技能方面均難以滿足社會(huì)發(fā)展的需求。2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織開展的全國(guó)中醫(yī)護(hù)理骨干人才培訓(xùn)，在一定程度上促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)，通過交流與學(xué)習(xí)有助于培養(yǎng)一批高層次中醫(yī)骨干護(hù)士，進(jìn)而提高中醫(yī)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［23］。

5 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理門診是以中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為主導(dǎo)，集延續(xù)護(hù)理為一體的高級(jí)的護(hù)理實(shí)踐模式，可滿足患者多元化的健康需求。中醫(yī)護(hù)理門診服務(wù)模式中加入延續(xù)護(hù)理，有助于患者獲得良好的健康促進(jìn)的信息和技能，同時(shí)還可提升護(hù)士的自我價(jià)值感，促進(jìn)?？谱o(hù)理的發(fā)展。個(gè)性化的中醫(yī)體質(zhì)護(hù)理，對(duì)患者慢性病管理、養(yǎng)生保健有推動(dòng)作用。延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理門診，能為患者提供養(yǎng)生指導(dǎo)，讓患者個(gè)體化健康需求得到充分滿足，擴(kuò)大了門診護(hù)理工作范圍，改變了護(hù)士職能，拓寬了護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，使患者在門診即能得到更為全面的護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)提高患者生命質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展均有重要意義。