韓建利，杜永康，許明飛

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院心血管一區(qū)，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

心力衰竭目前已成為一個(gè)國際公共衛(wèi)生問題，其患病率和直接醫(yī)療成本不斷增加[1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》，我國心力衰竭的患病率為1.3%，較2000 年增加了44.0%，有約890 萬心力衰竭患者。心力衰竭患者存在腎功能不全、肺部疾病、貧血、抑郁等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。盡管在過去20 年中通過引入腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）拮抗劑、β-受體阻滯劑和心室再同步（cardiac resynchronous therapy，CRT）、植入型心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）等設(shè)備改善了預(yù)后，但患者生活質(zhì)量和功能能力仍然極差，尤其是在疾病的晚期階段。由于缺乏有效的急性心力衰竭新療法，其死亡率和住院率仍然較高[2]。生活質(zhì)量下降主要體現(xiàn)在抑郁、停止治療和營養(yǎng)攝入不足這些方面。在HF患者中，飲食攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)增加與生活質(zhì)量降低有關(guān)，這預(yù)示著心血管事件[3-4]。盡管越來越多的證據(jù)表明微量營養(yǎng)素缺乏在慢性HF 中有影響，但相關(guān)HF 指南并未推薦具體的營養(yǎng)策略。調(diào)查微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑對結(jié)果影響的臨床研究也十分有限。隨著醫(yī)療保健技術(shù)的快速發(fā)展，心衰患者的預(yù)期壽命也隨之延長，在此背景下，越來越需要制定維持健康和維持生活質(zhì)量的策略。有6 種營養(yǎng)素對營養(yǎng)至關(guān)重要：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、維生素和礦物質(zhì)（包括鈉）。充足的營養(yǎng)對HF 患者尤其重要，因?yàn)殡S著利尿劑的使用，發(fā)生電解質(zhì)失衡以及維生素和微量元素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)會增加[5]。本綜述的目的是分析HF 營養(yǎng)缺乏的最新進(jìn)展，提供關(guān)于口服營養(yǎng)補(bǔ)充療法影響HF 患者的生理作用和預(yù)后的證據(jù)。

1 心力衰竭

當(dāng)心臟無法維持足夠的心輸出量以滿足身體的代謝需求時(shí)，就會發(fā)生HF。HF 分為兩大類，即射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HF with reduced ejection fraction，HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HF with preserved ejection fraction，HFrER）。HFrER 歷來受到最多的關(guān)注，大多數(shù)治療都針對這一類。這種情況的原發(fā)疾病是心室收縮功能受損或通常所說的收縮性HF[6]。大多數(shù)與心臟惡病質(zhì)相關(guān)的數(shù)據(jù)都與這一類人群有關(guān)[7]。一般而言，HFrEF 患者年齡較小，通常在心肌梗死后發(fā)展為HF。HFpEF 最近才被發(fā)現(xiàn)。這里的原發(fā)疾病是心室舒張受損，即通常所說的舒張性HF。臨床上對HFpE 的關(guān)注較少，目前最佳治療方案尚不清楚。此外，它與營養(yǎng)狀況的關(guān)系還沒有得到很好的研究。HFpEF通常影響老年患者群體[7]，尤其是有冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）病史并伴有高血壓的患者，他們經(jīng)常患有多種并發(fā)癥，同樣可能影響他們的營養(yǎng)狀況。HFrEF和 HFpEF 之間的營養(yǎng)研究幾乎沒有區(qū)別，盡管大多數(shù)研究只針對HFrEF 患者。

2 心力衰竭與營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良在心力衰竭患者中普遍存在。隨著社會的老齡化，心衰患者的數(shù)量也會增加，這些老年患者容易出現(xiàn)運(yùn)動耐力降低的營養(yǎng)不良和肌肉減少癥。營養(yǎng)不良由多種因素引發(fā)，例如胃腸道淤血引起的食欲缺乏及營養(yǎng)吸收不良、高能量需求和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的過度分解代謝[8]。為了評估這種狀況，體質(zhì)量或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）已被廣泛使用。事實(shí)上，顯著的體質(zhì)量減輕被認(rèn)為代表心臟惡病質(zhì)的進(jìn)展，這是一種分解代謝消耗狀態(tài)，一旦發(fā)展，其預(yù)后是毀滅性的。其他替代標(biāo)志物，包括血清白蛋白或前白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，已被證明可以反映營養(yǎng)狀況與不良預(yù)后相關(guān)[9]。然而，由于這些標(biāo)志物可能會受到與HF 相關(guān)的體液潴留引起的稀釋的影響，因此單個(gè)參數(shù)不是評估患者精確營養(yǎng)狀況的最佳參數(shù)。近些年，有3 種篩查工具被用于 HF 營養(yǎng)狀況的整體和客觀評估。根據(jù)血清白蛋白、總膽固醇水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)確定的控制營養(yǎng)狀況（Controlling Nutritional Status，CONUT）評分與使用主觀綜合評估（Subjective Global Assessment，SGA）建立的營養(yǎng)評分一致[10]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）是根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Nutritional Risk Index，NRI）為老年人制定的，由BMI 和血清白蛋白值計(jì)算得出[11]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）需要血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，最初用于肝硬化患者，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)[12]。

3 口服營養(yǎng)補(bǔ)充在心力衰竭患者治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

住院患者的營養(yǎng)不良已被證明會對個(gè)人健康產(chǎn)生不利影響，并與住院時(shí)間（length of stay，LOS）的增加有關(guān)。急診住院患者的營養(yǎng)不良可能影響全球30%至55%的住院患者，一些研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的營養(yǎng)不良率高達(dá)69%。預(yù)防和治療住院患者的營養(yǎng)不良可降低患者的護(hù)理成本、LOS、再入院率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[13]。Aziz 等[14]發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與較長的LOS 相關(guān)，尤其是在心力衰竭患者中。Rozentryt 等[15]發(fā)現(xiàn)，接受口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑6 周的惡病質(zhì)HF 患者的體重和生活質(zhì)量有顯著改善。在急癥護(hù)理醫(yī)院，通過營養(yǎng)干預(yù)預(yù)防或治療營養(yǎng)不良已被證明與改善患者的醫(yī)療狀況和轉(zhuǎn)歸有關(guān)，其可降低LOS 和再入院率。

ONS 是醫(yī)院常用來改善患者營養(yǎng)不良的一種營養(yǎng)補(bǔ)充劑，具有簡便、易行及更符合生理特點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)。此前已在骨科損傷患者和壓瘡患者中證明接受ONS 的患者預(yù)后改善。改善預(yù)后的大部分證據(jù)涉及老年和/或營養(yǎng)不良患者。Somanchi 等[16]通過個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)顯示了LOS 的改善。李道鴻[17]對50 例慢性心力衰竭合并營養(yǎng)不良患者給予常規(guī)護(hù)理加用ONS，結(jié)果顯示，兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)、血清腦鈉肽、左心室舒張末內(nèi)徑和左心室質(zhì)量指數(shù)改善幅度差異不顯著（P＞0.05）。與對照組相比，治療組患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白改善幅度明顯（P＜0.05）。李艷萍等[18]對45 例老年慢性心里衰竭合并營養(yǎng)不良患者同樣給予常規(guī)護(hù)理加用ONS（每天20～25 kcal，疾病穩(wěn)定期每天25～30 kcal），結(jié)果顯示，治療組患者營養(yǎng)補(bǔ)充效果較對照組好，且生化指標(biāo)改善幅度較對照組差異顯著。Aquilani 等[19]一項(xiàng)涉及95 例患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示，在第30 天，口服氨基酸補(bǔ)充劑的患者運(yùn)動耐量有所改善，這種改善與減少循環(huán)功能障礙和增加外周氧氣供應(yīng)有關(guān)。在安慰劑組中未觀察到變量的顯著變化。研究表明，氨基酸（amino acid，AA）補(bǔ)充劑似乎通過改善循環(huán)功能、肌肉耗氧量和有氧能量產(chǎn)生來提高運(yùn)動能力。同樣，AA 補(bǔ)充劑通過加速循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)來改善運(yùn)動后恢復(fù)。這提示臨床上對患者給予ONS，能夠提供患者全面且充足的營養(yǎng)，很大程度上改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，縮短LOS。

ONS 的臨床使用對HF 患者營養(yǎng)狀況的改善同樣存在相反的研究結(jié)果。Babb等[13]回顧性分析在區(qū)域醫(yī)療中心的570 名心力衰竭住院患者（89 名ONS=是；481 名ONS=否）中，常規(guī)ONS 使用是否與LOS 有關(guān)，并使用多元邏輯回歸分析對重要的個(gè)人、地點(diǎn)和時(shí)間變量進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果顯示接受ONS 的HF 患者的LOS 沒有降低，反而有所增加。Babb 等人的研究可用的數(shù)據(jù)并未表明消耗了多少ONS。此外，由于缺少補(bǔ)充劑、缺少所需風(fēng)味或其他問題，患者可能不會收到訂購的補(bǔ)充劑。但Philipson 等[20]的研究同樣基于ONS 訂購量而非消耗量，結(jié)果顯示ONS 患者的LOS 有所改善。在住院時(shí)會廣泛使用ONS，訂購的ONS 是否實(shí)際消費(fèi)是一個(gè)重要但有時(shí)會被忽視的問題。訂購ONS本身可能不是一種有效的營養(yǎng)干預(yù)措施。密切監(jiān)測補(bǔ)充劑和其他食物和飲料的攝入量，以及改善營養(yǎng)狀況的替代方法（通過攝入患者偏好的食物或飲料、給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）是改善患者營養(yǎng)護(hù)理的重要方面。

4 討論

全世界有約2 600 萬心力衰竭病例，給醫(yī)療保健系統(tǒng)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[21]。HF的發(fā)病率往往隨著患者年齡的增長而增加，因此HF 是老年人住院的最常見原因。同時(shí)，HF 也具有較高的死亡率和再入院率。雖然保持良好的生活質(zhì)量對患者的生存和前景很重要，但研究已經(jīng)表明，HF患者的生活質(zhì)量低于任何其他慢性病。營養(yǎng)不良在HF 患者中很常見，它預(yù)示著更高的死亡率和住院復(fù)診率。據(jù)報(bào)道，根據(jù)正在使用的篩查工具，這類患者營養(yǎng)不良的患病率高達(dá)69%[22]，這可歸因于與疾病有關(guān)的因素，如藥物引起的厭食癥（如利尿劑）導(dǎo)致卡路里攝入量減少，焦慮和缺乏能量。此外，5%～15%的HF 患者往往存在心源性惡病質(zhì)[23]，骨骼肌能量缺乏和脂聯(lián)素抵抗是慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的兩個(gè)重要特征，兩者的相關(guān)性可能會為CHF 患者的治療開辟新途徑?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充劑可能有益于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的心力衰竭患者增加體重，以降低死亡率和住院時(shí)間。然而，目前證據(jù)的質(zhì)量很低，且存在矛盾的研究結(jié)果，無法為臨床實(shí)踐提供建議。未來需要更多質(zhì)量較高的關(guān)于此類的研究，以確定營養(yǎng)干預(yù)治療心力衰竭營養(yǎng)不良的有效性。