張良芳，鐘千梅，羅 藍(lán)，何 梅*，崔麗君

（1.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院護(hù)理部，四川 綿陽(yáng) 621000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 南充 637000）

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS），是成年人常見(jiàn)的進(jìn)行性加重的心臟瓣膜病之一，疾病病程長(zhǎng)，無(wú)癥狀期時(shí)間長(zhǎng)，如果不進(jìn)行相應(yīng)的治療，可能將導(dǎo)致左心室發(fā)生順應(yīng)性的改變，最終引起心力衰竭[1]。目前針對(duì)AS 治療方法主要有經(jīng)導(dǎo)管和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（trans-catheter aortic valve replacement，TAVR）又稱(chēng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（trans-catheter aortic valve implantation，TAVI），是利用介入的導(dǎo)管通過(guò)患者的左心室心尖或動(dòng)、靜脈系統(tǒng)將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)后打開(kāi)，替代原有主動(dòng)脈瓣，實(shí)現(xiàn)瓣膜的正常生理功能[2]。繼Cribier 團(tuán)隊(duì)[3]于2002 年初次完成TAVR 手術(shù)后，國(guó)內(nèi)的葛均波團(tuán)隊(duì)[4]在2010 年10 月也順利完成了第一例人體TAVR，之后該技術(shù)逐步在國(guó)內(nèi)各省市逐步推廣應(yīng)用并日益成熟；作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，TAVR 技術(shù)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高和無(wú)外科手術(shù)機(jī)會(huì)的重度AS 患者的提供了新的治療方法[5]。然而，由于TAVR 手術(shù)的群體多為老年、高?；颊?、病例選擇復(fù)雜以及手術(shù)難度高，使手術(shù)中和手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率極高[6]。手術(shù)對(duì)護(hù)理的要求也較高，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于TAVR術(shù)護(hù)理的文獻(xiàn)不多，且缺乏規(guī)范系統(tǒng)的護(hù)理方案，本文將主要對(duì)TAVR 術(shù)國(guó)內(nèi)外護(hù)理措施及術(shù)后患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為T(mén)AVR 護(hù)理提供依據(jù)和參考。

1 TAVR 護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1.1 安全評(píng)估與措施入院時(shí)評(píng)估患者活動(dòng)能力及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)采取措施確?；颊甙踩?，合理使用床欄，家屬床旁陪護(hù)；若患者有心臟聯(lián)合瓣膜疾病，活動(dòng)時(shí)或者體位改變時(shí)有暈厥風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者改變體位時(shí)應(yīng)遵守“‘坐、站、走’三部曲”的原則[7]。

1.1.2 術(shù)前評(píng)估多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)明確指出篩選符合TAVR 的手術(shù)人群特別重要的是做好術(shù)前評(píng)估及相應(yīng)檢查[8]。術(shù)前需完善冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈血管造影術(shù)、心臟彩超、食管超聲等術(shù)前檢查對(duì)明確瓣膜的解剖并手術(shù)路徑進(jìn)行分析及評(píng)估。

1.1.3 營(yíng)養(yǎng)對(duì)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2，血清白蛋白＜30 g/L）類(lèi)的患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有助于預(yù)防TAVR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也有利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

1.1.4 心理評(píng)估良好的心理狀態(tài)可以減少心理應(yīng)激導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[7]。術(shù)前評(píng)估患者的心理狀況，有無(wú)恐懼、焦慮、緊張等心理問(wèn)題；對(duì)存在心理問(wèn)題的患者，給與個(gè)性化的心理護(hù)理，了解并解決患者的問(wèn)題及需求，幫助患者戰(zhàn)勝心理障礙，提升患者的治療依從性及信心。

1.1.5 術(shù)前預(yù)康復(fù)康復(fù)人員在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)耐力、咳嗽、呼吸功能等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化預(yù)康復(fù)計(jì)劃[10]；實(shí)施預(yù)康復(fù)不但有利于醫(yī)護(hù)人員預(yù)判患者配合度、各方面指標(biāo)和康復(fù)效果，為制訂術(shù)后早期康復(fù)提供依據(jù)支撐；另一方面有助于患者提前熟悉掌握早期康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，提早進(jìn)行康復(fù)，可以建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和提高患者術(shù)后康復(fù)的依從性[11]。

1.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備①材料準(zhǔn)備：按TAVR 手術(shù)需求逐項(xiàng)準(zhǔn)備。②心理護(hù)理：做好術(shù)前訪視工作，可以減少手術(shù)前患者焦慮?；颊呷胧仪靶枳龊眉膊〗逃拖鄳?yīng)的信息支持，及時(shí)回答患者的疑問(wèn)。③注意保暖：患者入室前首先控制好手術(shù)室的溫度濕度、備好保溫毯、及時(shí)給患者消毒鋪巾，減少患者的皮膚暴露時(shí)間，避免發(fā)生低體溫。④體位管理：患者取平臥位，做好皮膚保護(hù)措施、防止壓傷；使用心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)關(guān)注患者的心率、血氧飽和度及持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)三方核查無(wú)誤后協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管，靜脈全身麻醉及氣管插管，完成導(dǎo)尿[12]。⑤皮膚消毒：仔細(xì)評(píng)估患者的皮膚狀況，無(wú)相關(guān)禁忌證后完成消毒。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合①固定好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征和動(dòng)脈血壓，同時(shí)注意避免心電的干擾。先貼好除顫電極片，以便術(shù)中需要除顫時(shí)能快速完成除顫。在快速起搏及停止起搏時(shí)，動(dòng)脈壓變化大，此時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征、尿量以及有無(wú)致命并發(fā)癥發(fā)生[13]。②密切觀察輸液滴速及管道通暢情況，避免輸液速度過(guò)快引起心力衰竭；年齡大及心功能不全的患者，嚴(yán)格控制滴速。③肝素化管理：準(zhǔn)確記錄首次肝素化時(shí)間，并設(shè)置好鬧鐘追加肝素，密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活化全血凝血時(shí)間（250～300 s）[14]。④臨時(shí)起搏器的配合：術(shù)前根據(jù)醫(yī)生的指示調(diào)試好起搏器，檢查臨時(shí)起搏器的功能，更換新電池。球囊擴(kuò)張及瓣膜植入時(shí)，護(hù)士需遵循醫(yī)囑調(diào)試起搏器心率。快速的心臟起搏，可以使心臟在收縮和舒張時(shí)波幅較小，對(duì)心臟的損傷??；無(wú)效的射血，能準(zhǔn)確定位，增加手術(shù)成功性[14]。⑤球囊導(dǎo)管的使用：提前備好4∶1 的生理鹽水與對(duì)比劑的溶液，使用前應(yīng)充分排盡導(dǎo)絲腔內(nèi)和球囊腔內(nèi)的空氣，使用螺口注射器配合主動(dòng)脈瓣膜擴(kuò)張[12]。⑥動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)：術(shù)中動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)尤為關(guān)鍵，可以評(píng)價(jià)瓣膜支架的置入效果。準(zhǔn)備三套壓力傳感器，分別監(jiān)測(cè)外周血壓、術(shù)中測(cè)量左室和升主動(dòng)脈的壓力。術(shù)中壓力數(shù)據(jù)或壓力曲線有問(wèn)題時(shí)隨時(shí)排氣校零，定位在患者平臥時(shí)平左腋中線；術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄有創(chuàng)、升主動(dòng)脈和左室等壓力[14]。⑦支架瓣膜裝載的配合：在超低溫環(huán)境下裝載瓣膜，術(shù)前1 d 準(zhǔn)備裝載物品，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則[15]。將洗凈的生物瓣膜裝載至輸送系統(tǒng)內(nèi)，啟動(dòng)輸送系統(tǒng)[12]。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理患者術(shù)后返回科室后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房，給予氧氣吸入，保持平臥位，患肢肢體制動(dòng)12 h。嚴(yán)格控制輸液量及速度，詢(xún)問(wèn)患者主訴、咳嗽、大小便情況，詳細(xì)記錄術(shù)后出入量[16]。

1.3.2 疼痛評(píng)估患者返回病房后對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)分結(jié)果采取綜合的疼痛護(hù)理措施，緩解患者疼痛。如出現(xiàn)腹痛，下肢疼痛等情況需引起重視，檢查是否出現(xiàn)血栓及出血。

1.3.3 病情觀察密切觀察患者意識(shí)及生命體征狀況、觀察尿量是否正常，有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如感染、營(yíng)養(yǎng)缺乏，心功能不全等癥狀[17]。

1.3.4 穿刺點(diǎn)出血及管道的護(hù)理密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、腫塊，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度等；有滲血時(shí)及時(shí)換藥，避免感染；妥善固定引流管及中心靜脈導(dǎo)管，保持管路通暢；教會(huì)患者及家屬觀察方法和需要注意事項(xiàng)，保護(hù)好管道[18]。

1.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理TAVR 手術(shù)難度高，過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)瓣周漏、血流動(dòng)力不穩(wěn)定、冠狀動(dòng)脈口堵塞等并發(fā)癥[8]。充分做好圍手術(shù)期并發(fā)癥的評(píng)估，術(shù)后密切觀察患者的病情變化，備好搶救車(chē)，提前做好防范措施[19]。

1.3.6 康復(fù)指導(dǎo)美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）心臟康復(fù)指南指出，TAVR 術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)可以使患者早日恢復(fù)活動(dòng)能力和自理能力[20]。進(jìn)行院內(nèi)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以縮短患者住院天數(shù)，改善患者的體能，加速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，可適當(dāng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；第2 天，可在床上適當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，不可過(guò)度運(yùn)動(dòng)防止出血；第3 天，情況穩(wěn)定的患者可在他人的幫助在床邊活動(dòng)[23]。目前對(duì)于TAVR的院內(nèi)外康復(fù)缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)模式，還需通過(guò)大樣本的研究來(lái)探索具有個(gè)性化的康復(fù)方案[22]。術(shù)后1 個(gè)月，患者需要接受心臟結(jié)構(gòu)診所的隨訪，隨訪時(shí)，患者將接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖，堪薩斯城心肌病問(wèn)卷和超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估人工瓣膜位置，確定瓣周漏，進(jìn)出部位隨訪以及血液檢查以評(píng)估腎功能和貧血的跡象；患者將在1 年后再次進(jìn)行隨訪，以進(jìn)行相同的診斷程序，同時(shí)還將完成5 m 的步行測(cè)量，對(duì)有較大健康風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行干預(yù)。隨著TAVR技術(shù)的引入，患者可以更快地出院，并避免了瓣膜置換術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，這種微創(chuàng)方法改善了許多人的整體健康狀況和生活[24]。綜上，康復(fù)需要循序漸進(jìn)，依據(jù)患者的耐受力和恢復(fù)狀況、興趣等制訂個(gè)性化康復(fù)方案，并根據(jù)實(shí)際情況做出適應(yīng)性的調(diào)整，使患者更好的執(zhí)行康復(fù)方案，呈現(xiàn)最佳康復(fù)效果[10]。

2 生活質(zhì)量現(xiàn)狀

TAVR 作為一項(xiàng)新引進(jìn)的臨床技術(shù)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量普遍較低，但關(guān)于TAVR 術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究不多。研究表明，盡管手術(shù)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)不斷發(fā)展，TAVR 術(shù)后功能能力和生活質(zhì)量仍得到了顯著改善，TAVR 為重癥AS 患者提供直接有益的選擇[25]。在之前的一項(xiàng)研究中，大約20%接受過(guò)TAVR 的患者在TAVR 后6 個(gè)月的死亡率或生活質(zhì)量降低，預(yù)后不佳，術(shù)前年齡大于75 歲且步行5 m需要7 s 以上且不適合在家中使用氧氣的女性患者有較大概率需要到醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)[26]。治療后不良結(jié)果的一些預(yù)測(cè)因素包括認(rèn)知功能下降、低流量低梯度AS（LF-LG AS）、虛弱綜合征和營(yíng)養(yǎng)不良。在TAVR 術(shù)前被評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良的參與者的MNA（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表）評(píng)分中觀察到顯著變化，這種變化有所改善，但未達(dá)到正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[27]。營(yíng)養(yǎng)狀況不僅影響治療結(jié)果，還影響健康的衰老過(guò)程。然而，很少有研究關(guān)注TAVR后恢復(fù)期間營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，影響TAVR后營(yíng)養(yǎng)狀況的術(shù)前因素尚未得到很好的研究[28]。以往研究的重點(diǎn)并不在患者治療和咨詢(xún)后飲食習(xí)慣或身體活動(dòng)的變化，患者對(duì)治療效果和健康管理的看法，也不在影響他們的健康護(hù)理的問(wèn)題上。更好地了解患者的經(jīng)歷以及探索飲食和身體活動(dòng)狀態(tài)的變化以及影響TAVR 后營(yíng)養(yǎng)不良的TAVR前因素有可能改善TAVR后患者的支持策略[28]。盡管在圍手術(shù)期提供生活方式咨詢(xún)，包括飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，但仍需要對(duì)這一高危人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)狀況評(píng)估以及進(jìn)一步支持。此外，盡管在圍手術(shù)期有限的窗口期對(duì)TAVR 后有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期干預(yù)是必不可少的，但影響TAVR 后營(yíng)養(yǎng)狀況的術(shù)前因素尚未得到很好的研究。此外，社會(huì)支持對(duì)TAVR 后患者生活質(zhì)量也有直接的影響，護(hù)士應(yīng)重視評(píng)估社會(huì)支持，和家屬一起鼓勵(lì)患者建立好社會(huì)關(guān)系，幫助患者主動(dòng)回歸正常的社會(huì)生活。針對(duì)患者的不良行為，應(yīng)根據(jù)TAVR 患者的特點(diǎn)，多學(xué)科共同協(xié)作，設(shè)計(jì)出具有針對(duì)性且簡(jiǎn)單易行的心臟康復(fù)方案，真正提高患者生活質(zhì)量[27]。

3 小結(jié)

TAVR 手術(shù)的成功并不意味著疾病的完全康復(fù)，TAVR術(shù)后患者雖解除了主動(dòng)脈瓣狹窄，但是疾病造成的損傷仍然存在，心功能的恢復(fù)還需要長(zhǎng)期治療和康復(fù)。研究顯示TAVR 患者的術(shù)后生活質(zhì)量普遍偏低，術(shù)后患者需要具備較高的自護(hù)能力來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療和術(shù)后的心臟康復(fù)以及定期復(fù)查等；護(hù)士在TAVR 術(shù)患者住院治療與居家后續(xù)康復(fù)中發(fā)揮著重要的作用，然而我國(guó)關(guān)于TAVR 術(shù)后患者生活質(zhì)量的相關(guān)研究不多，研究大多僅限于橫斷面研究調(diào)查，后期護(hù)理人員的研究重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注患者生活質(zhì)量的影響因素和如何進(jìn)行干預(yù)來(lái)改善患者治療過(guò)程中及治療后的生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。此外目前國(guó)內(nèi)外尚未形成一套成熟統(tǒng)一、權(quán)威且易于實(shí)施的術(shù)后康復(fù)以及居家康復(fù)方案?；诖耍鶕?jù)TAVR 患者的特點(diǎn)，多學(xué)科共同協(xié)作，設(shè)計(jì)出具有針對(duì)性且簡(jiǎn)單易行的康復(fù)方案，值得研究者思考與探究，以期促進(jìn)早期康復(fù)護(hù)理的相關(guān)研究，對(duì)臨床應(yīng)用參考具有重要意義。