謝點 孔令志

1 引言

言語交流是人在社會生活中必不可少的行為，嗓音障礙直接影響人們的社會交際。隨著社會經濟的發(fā)展和人類文明的進步，嗓音障礙的發(fā)生率呈上升趨勢。誘發(fā)嗓音障礙的原因是多方面的，包括嗓音濫用誤用、不良發(fā)聲習慣、環(huán)境因素、社會壓力以及藥物等。因此，嗓音疾病的預防和治療越來越受到重視［1］。

嗓音障礙的治療可分為兩類［2］：①生理性嗓音療法，即直接改變發(fā)聲機制的療法，包括重讀治療法(accent method，AM)［3］、共鳴嗓音療法(resonant voice therapy)［4］、Lee Silverman嗓音療法(Lee Silverman voice treatment，LSVT)［5］、發(fā)聲阻力訓練(phonation resistance training exercise，PhoRTE)［6］、嗓音功能練習(vocal function exercises，VFEs)［7］等；②癥狀性嗓音療法，即旨在利用各種促進技術改變異常嗓音癥狀或知覺嗓音成分的療法，包括氣流輕聲療法(confidential flow therapy)［8］、半封閉聲道訓練(semi-occluded vocal tract exercises，SOVTEs)［9］、哈欠嘆息法(yawn-sign)［10］等。

以聲道遠端部分封閉為特點的半封閉聲道訓練(semi-ocdudpd vocal tract exercises，SOVTEs)已被逐漸接受并運用于專業(yè)歌手聲樂訓練和嗓音疾病的輔助治療中，其目的是在產生正常發(fā)聲強度和力量的同時，減少對喉部組織的機械應力，使用較小肌肉力量，減少能量損失，提高發(fā)聲效率。同時降低喉部功能亢進、聲音疲勞和聲帶損傷的風險[11，12]。

許多成功的嗓音治療技術和方案都是將SOVTEs作為治療的關鍵組成部分，例如，Lessac-Madsen共鳴嗓音療法(Lessac-Madsen resonant voice therapy, LMRVT)使用半閉塞輔音，如摩擦音和鼻音/m/、/n/、/?/作為關鍵訓練方式，并將其嵌入連貫的語篇中[13]；重讀治療法(AM)利用輔音，如濁摩擦音，在有節(jié)奏的發(fā)聲中提供口部半封閉，從非言語逐步過渡到連貫言語練習[14]；嗓音功能練習(VFEs)是一系列非語言日常練習，也將唇部半封閉作為主要訓練方式[7]。

2 理論基礎

SOVTEs的作用機制主要以計算機模型驗證的空氣動力學變化這一理論為代表。SOVTEs主要具備提高聲帶-聲道耦合(source-filter coupling)和優(yōu)化聲帶振動模式兩個作用。其改善耦合的作用與聲道延遲性阻抗(inertance)升高有關[15]。阻抗是指對施加的刺激缺乏反應[15]。在聲學中，阻抗是用聲道中的聲壓與聲門氣流比率測量。聲門氣流提供刺激，對聲道中的空氣柱(聲壓)產生動量和加速度(反應)。這一活動的時間和協(xié)調可能會影響聲音質量。根據對刺激的不同響應時間形成提早響應(advanced response)即順從阻抗和延遲響應(delayed response)，即惰性阻抗。順從阻抗阻礙聲帶振動，導致非共鳴發(fā)音。在這種情況下，聲源不能有效地將空氣動力轉換為聲能，因此，在喉部區(qū)域產生非共鳴質量的振動感。相反，當聲源將空氣動力有效地轉化為聲能時，就會出現(xiàn)惰性阻抗(延遲)，從而產生更多共鳴發(fā)音[16]。根據延遲性阻抗的計算公式I =ρL/A（ρ是口腔和喉腔的空氣密度，L是聲道長度，A是橫截面積），SOVTEs可通過拉伸聲道長度和縮小聲道橫截面提高延遲性阻抗[17]。延遲性阻抗在關閉相形成的聲門上負壓可促使聲帶在關閉末期外展；在開放相形成的聲門上正壓可推動聲帶在開放末期內收[15]。這種推拉關系可協(xié)助聲帶振動，從而提高發(fā)聲效率。SOVTEs還可通過提高聲道阻抗與聲門阻抗更好地匹配，使更多的聲道儲存能量返回聲門，減少能量損耗[9，15]。

SOVTEs通過改變聲門處壓力，優(yōu)化聲帶振動模式。聲音的產生可以看作是在聲帶水平上的動能到聲能轉換，聲帶控制聲門氣流。聲學能量以空氣柱的形式離開聲帶（聲源），沿聲道向上傳播，向外輻射進入聲道。當聲道遠端部分封閉，聲能與聲道上任何地方的狹窄相交時，一些能力會被重新定向到聲源，使聲門上壓升高、跨聲門壓降低[15，18]。這種空氣動力學變化可幫助聲帶在振動時維持上緣平行、輕微外展的最佳狀態(tài)，減少沖擊應力(impact stress)，從而降低聲帶創(chuàng)傷的可能性。

3 SOVTEs變體

SOVTEs可通過多種方式拉伸聲道長度或縮小聲道橫截面，以提高延遲性阻抗，如哼鳴(humming)、唇顫音(lip thrills)、舌顫音(tongue thrills)、吸管發(fā)音療法(straw phonation therapy)、水中抗阻療法(water resistance therapy，WRT)等統(tǒng)稱為SOVTE變體[9]。SOVTEs變體的具體操作如下：①哼鳴：保持口腔張大、雙唇合攏突出的口型，用舒適的音高和音量發(fā)鼻音/m/，體會喉部放松及嘴唇和硬腭前端的振動感。②唇顫音：雙唇放松，自然閉合，雙手食指放在離嘴角2～3公分處，輕輕往上推，深吸氣然后吹氣，使雙唇相互拍打發(fā)“嘟——”音，俗稱“打嘟”。③舌顫音：舌頭放松，輕輕抬高，用力往嘴巴外面吹氣，體會舌頭振動的感覺。④吸管發(fā)音療法：通過一根較細的吸管依次發(fā)“wu（屋）”的平調、上滑音、下滑音、加重音，保證喉部放松，同時避免氣流經鼻逸出。⑤水中抗阻療法：將吸管一端浸入水中進行發(fā)聲練習。不同的SOVTEs以及在不同個體中形成的口內壓存在顯著差異，所以治療效果因人而異。

Lynn Maxfield等[19]根據發(fā)聲過程中產生的口內壓大小對13種不同SOVTEs方式進行初步排序，產生壓力在0.1～1.0 kPa，由低到高分別為鼻輔音/m/、/n/；元音/u/；大吸管（內徑6 mm，長19.5 cm）；濁音/z/、/?/；舌顫音；濁音/β:/、/v/；唇顫音；小吸管（內徑3.5 mm，長14.1 cm）；舌唇顫音；水中吸管發(fā)音（內徑5 mm，外徑1 cm，長36 cm，浸入水中7 cm）。不同性別、職業(yè)患者產生的壓力范圍有一定差異。由此可見，鼻輔音/m/和/n/產生的口內壓非常低，僅為口腔半封閉(如吸管發(fā)音、摩擦音和顫音)產生最小壓力的一半，故其能否被列入SOVTEs類別常受到爭議。

有研究對比了8種不同SOVTEs對發(fā)聲效率的影響[20]，結果表明不論嗓音狀況如何，在使用任何一種SOVTEs后都有提高發(fā)聲效率的趨勢，且有疊加效應。但單獨對比各種SOVTEs，發(fā)現(xiàn)僅水中吸管發(fā)音在治療前后發(fā)聲效率有顯著差異。所以雖然各種SOVTEs都有一定作用，但效果不一。（水中）吸管發(fā)音練習應用相對較為廣泛。

吸管發(fā)音由當代嗓音學奠基人之一、美國愛荷華大學教授Ingo R.Titze教授推廣倡導，在所有SOVTEs中，通常被認為是最優(yōu)的方式之一。吸管發(fā)音可通過更為匹配的聲帶-聲道耦合獲得最佳治療性聲門上壓，以協(xié)助聲帶振動，提高發(fā)聲效率[21]。此外，吸管發(fā)音的操作相對于其他SOVTEs更為簡單，只需操作者體會面部震顫感及喉部輕松感即可達到治療效果[22]，且可實現(xiàn)適當?shù)暮湍撤N程度上可控的口內壓力，被言語治療師和聲樂教師廣泛采用。

吸管不同直徑和長度的組合，可以達到不同效果。相比長度，直徑是控制影響流動阻力的關鍵[22，23]。小吸管（直徑3.5 mm）因直徑和形狀固定被認為可以在不同個體中提供相對穩(wěn)定和一致的口內壓[19]。口內壓隨口型變化略有不同，但效果不明顯[22]。將自由端放在空氣中還是水中也可以形成兩種不同發(fā)音方式。由于需要克服水深產生的壓力，直徑較大的吸管浸入水中會產生由水深決定的恒定背壓，而直徑較小的吸管在空氣中會隨著流量的變化，產生相對較大的背壓變化[23]。在為不同用戶選擇和訂制練習計劃并優(yōu)化治療結果時，可利用這些差異進行個性化設計。

4 療效及臨床應用

SOVTEs的療效可通過嗓音功能評估測量，可以從以下3方面進行綜合分析：①主觀聽感知評估，如嗓音嘶啞分級評估（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain，GRBAS）[24]；②客觀評估，如聲學分析、空氣動力學評估；③嗓音相關生活質量評估，如嗓音障礙指數(shù)（voice handicap inder，VHI）[25]進行綜合分析。Iris Meerschman等[26]采用隨機實驗對比了3種SOVTEs（唇顫音、WRT和吸管發(fā)音）的效果，結果表明其對多維語音評估的一個或多個結果產生了積極影響，進一步支持了3種SOVTEs在臨床實踐應用中的效果。

SOVTEs利用聲道半封閉產生氣流回流，使產生的口腔壓力作用于聲道上表面，緩沖聲帶振動造成的沖擊，有助于推動聲帶頂緣分離，避免聲帶損傷；減少發(fā)聲時能量損耗，提高發(fā)聲效率；共鳴產生的低沖擊力可抑制急性聲帶炎癥，促進傷口愈合，同時提供外部的動覺反饋信息，有利于患者學習掌握[16]。回流的氣流還可起“暖嗓”和按摩聲帶、緩解發(fā)聲疲勞的作用。SOVTEs應用廣泛，既可用于職業(yè)用聲人員的嗓音美化；又可應用于相關嗓音疾病治療，糾正不良發(fā)生習慣，放松喉部肌肉，恢復聲帶機能；還可緩解普通人的嗓音疲勞。SOVTEs可改善發(fā)音舒適感及主觀音質評分，使得職業(yè)歌手更好、更快地進入表演狀態(tài)[27，28]。聲帶小結、聲帶息肉等嗓音良性病變患者的主客觀聲學指標也可通過SOVTEs得到改善，降低術后嗓音障礙發(fā)生率[29]。SOVTEs操作簡便易行，無需借助復雜儀器即可達到一定效果，且在醫(yī)師指導下，患者可自行訓練，易于推廣。

關于SOVTEs的劑量存在一定爭議，練習后引起發(fā)聲和喉部變化所需的時間因人而異，并與性別有關。噪音訓練計劃4個重要組成部分：頻率(每天或每周重復訓練的次數(shù))、持續(xù)時間(完成鍛煉的時間或練習重復的次數(shù))、強度(根據所需努力進行練習的類型)和練習進度。一般根據治療師的經驗進行。訓練時間太短，可能達不到練習效果；練習負荷過重，可能導致發(fā)聲疲勞，適得其反。針對SOVTEs練習時間的相關研究較少：對嗓音健康女性進行濁音舌顫音練習(voiced tongue vibration exercises)3分鐘后出現(xiàn)最佳聽覺感知和聲學參數(shù)[30]，而患有聲帶小結的女性和嗓音健康男性在5分鐘后出現(xiàn)最佳的聽覺和聲學參數(shù)[30，31]。有研究[32]評估了吸管發(fā)音不同練習時間的效果，發(fā)現(xiàn)對于患有行為發(fā)聲障礙的成年女性，練習引起了積極的發(fā)聲變化，特別是在第3～5分鐘發(fā)音費力程度降低，最長聲時(MPT)增加，基頻(F0)變異性降低；但在第5分鐘后參數(shù)開始惡化，可能與疲勞有關。這些數(shù)據對指導語言治療師的發(fā)音訓練方案設計以及SOVTEs的推廣具有重要意義。

5 總結

SOVTEs是臨床嗓音領域中一種常用的治療方法，能夠有效緩解發(fā)聲疲勞，在國內廣泛應用于良性嗓音疾病的康復及專業(yè)歌手的聲樂訓練中。SOVTEs可以增加聲道的延遲性阻抗，優(yōu)化聲帶振動模式，從而產生更有效的聲音，同時降低聲帶損傷的可能性。SOVTEs操作簡便，并且多種變體允許臨床醫(yī)生根據患者需要進行修改和調整，以更好地滿足不同疾病患者的不同需求。