王宏安，劉艷華，張守琳

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

任繼學(xué)（1926－2010），全國首批、二批、三批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，“吉林省名中醫(yī)”，首屆“國醫(yī)大師”，白求恩獎(jiǎng)?wù)芦@得者。曾任國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥工作專家咨詢委員會(huì)委員，全國高等中醫(yī)藥專業(yè)教材建設(shè)專家指導(dǎo)委員會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)高級(jí)專家顧問委員會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事。

IgA腎病（IgA nephropathy, IgA N）是目前全球最常見的腎小球疾病[1-2]，在亞太地區(qū)發(fā)病率高[3-4]。在我國，約占原發(fā)性腎小球疾病的45%～50%[5]，是中國慢性腎臟病的常見病因。約1/2IgAN患者在20～25年進(jìn)展為終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）[6]，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于IgAN發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效治療措施。中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療在控制臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展等方面具有一定的優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)無IgAN的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“腰痛”“腎風(fēng)”等范疇[7]。任老首次提出“腎風(fēng)”中醫(yī)病名，認(rèn)為本病主要病位為腎，病性多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。任老還提出“毒損腎絡(luò)”病機(jī)理論，并指導(dǎo)IgAN分期辨證論治。我們團(tuán)隊(duì)秉承國醫(yī)大師任繼學(xué)教授學(xué)術(shù)思想辨治IgAN，現(xiàn)和同道們分享如下。

1 “腎風(fēng)”病名的提出

任老在八十年代即提出從風(fēng)論治腎炎，他首創(chuàng)“腎風(fēng)”中醫(yī)病名，對(duì)該類疾病的診治具有獨(dú)到的見解。任老在其著作《懸壺漫錄》中，以喉腎相關(guān)為著眼點(diǎn)，對(duì)急慢性腎風(fēng)的辨證論治進(jìn)行了詳細(xì)闡述[8]。明確了急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎，歸屬于中醫(yī)學(xué)“急性腎風(fēng)”和“慢性腎風(fēng)”范疇。IgAN為原發(fā)性腎小球腎炎，故IgAN不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，可按“腎風(fēng)”來辨治。

2 “毒損腎絡(luò)”病機(jī)理論的提出

任老認(rèn)為，在生理上，腎藏精，主生長發(fā)育；腎主水，統(tǒng)五液之布；腎生髓，主骨、造血，其華在發(fā)，其表在齒；腎司耳與二陰。在病理上，腎陰陽偏盛偏衰也可引起各種病變。任老經(jīng)過幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出了IgAN“毒損腎絡(luò)”理論[8]。國醫(yī)大師張琪教授也指出[9]，IgAN的主要致病因素是熱、瘀、毒，這與任老的觀點(diǎn)是一致的。任老指出，“毒”一方面是指六氣所化的六淫之毒，即風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒等邪氣，外邪侵襲可感而即發(fā)，損及腎絡(luò)。另一方面是指感受邪氣之后，潛伏于體內(nèi)腎絡(luò)，稽留體內(nèi)日久形成熱毒、痰毒、瘀毒，伏而不發(fā)，待時(shí)而發(fā)，損及腎絡(luò)發(fā)為本病。任老認(rèn)為外邪、伏邪之毒致病 IgAN的病理機(jī)制包括兩個(gè)方面，一方面早期感受邪氣，邪氣亢盛，擾動(dòng)腎絡(luò)，精室受擾，故發(fā)為血尿、蛋白尿；另一方面日久脾腎虧虛，腎虛精關(guān)不固，精微外泄，故發(fā)為血尿、蛋白尿。正如《素問·五藏別論》提到：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也”。正氣虧虛精微外溢，故出現(xiàn)蛋白尿。任老特別重視邪伏咽喉、經(jīng)絡(luò)連屬、喉腎相關(guān)在腎風(fēng)病中的作用，IgAN其病位在腎，涉及肺、脾[10]。從經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬關(guān)系上，正如《靈樞·經(jīng)脈篇》指出“腎足少陰之脈，……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，可見咽喉屬腎絡(luò)肺，為外邪出入之門戶，邪毒從口鼻而入，盤踞于咽喉，形成乳蛾，從氣血之道侵犯于腎，形成伏邪，久而為毒，居于腎宮，形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)?！岸拘啊毖幽I經(jīng)、腎絡(luò)傳變，腎臟體用俱損，故發(fā)為腎臟疾病。

3 分期論治IgAN

結(jié)合任老提出的“毒損腎絡(luò)”理論，辨治IgAN取得一定臨床療效。治療采用分期論治，注重扶正、祛邪、通絡(luò)之法。

3.1 急性期

根據(jù)外感邪氣不同，分為風(fēng)寒襲肺；風(fēng)熱外襲；濕熱下注等證，治以損有余之毒邪，邪傷則毒解，這一期重視“喉腎相關(guān)”理論，臨證注重診察咽喉，觀察喉核大小、顏色、脈絡(luò)。治療應(yīng)以清熱解毒利咽為主，藥用金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、羌活、牛蒡子、大青葉、馬勃等。

3.2 緩解期

根據(jù)外邪、伏邪侵犯日久，或毒自內(nèi)生，可損傷正氣，由虛致?lián)p，分為風(fēng)寒已解、余邪未清；風(fēng)熱已解、濕邪留戀；濕清熱解、余邪留戀等證，治以補(bǔ)不足之虛，調(diào)整陰陽。治療應(yīng)以扶正祛邪為主，可加用生地黃、熟地黃、枸杞子、巴戟天、桑葚、黃精、淫羊藿、菟絲子等補(bǔ)而不膩不燥之品，或予血肉有情之品，如海狗腎、海馬、淡菜、鹿內(nèi)腎等峻補(bǔ)腎元。祛邪可加土茯苓、爵床、白茅根、生槐花、茜草、佩蘭、清半夏、白豆蔻、溪黃草、垂盆草、馬鞭草、草果仁、鳳尾草、火絨草、倒扣草等。

3.3 慢性遷延期

根據(jù)久病入絡(luò)，久病入腎，故“毒損腎絡(luò)”是腎病纏綿難愈之因，腎絡(luò)中邪毒積聚、瘀塞不通，腎臟體用俱損，分為肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等證，本期為本虛標(biāo)實(shí)，其中實(shí)邪為熱毒，瘀毒，痰毒等邪氣，形成“毒損腎絡(luò)”，治以扶正固本，解毒通絡(luò)，其中針對(duì)通絡(luò)之法包括解毒通絡(luò)、化瘀通絡(luò)、化痰通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)等。可加用穿山甲、土鱉蟲、鬼箭羽、地龍、全蝎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤、炒僵蠶、全蝎等通絡(luò)血、補(bǔ)絡(luò)氣、化絡(luò)痰之藥。

4 病案舉例

患者周某，男，58歲。因間斷雙眼瞼水腫7年，加重伴雙下肢水腫1月余，于2001年2月20日初診。該患7年前出現(xiàn)雙眼瞼水腫，每于勞累時(shí)發(fā)作，休息后可自行緩解，一直未診治。1個(gè)月前雙下肢水腫加重，就診于某中心醫(yī)院，經(jīng)查尿常規(guī)示：Pro3+，BLD3+，RBC179·uL-1，診斷為“腎病綜合征”?？淘\：雙眼瞼及雙下肢水腫，腰痛，怕冷，無光過敏，無關(guān)節(jié)痛，近期體質(zhì)量未見明顯下降，飲食及睡眠尚可，尿頻，夜尿2～3次，大便秘結(jié)，均3～5日1行；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。急查尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)451.6·uL-1，紅細(xì)胞（高倍視野）81.3/HPF，隱血3+，蛋白3+。24 h尿蛋白定量：總蛋白4.23g·L-1，24 h 尿總蛋白 15.65 g·24 h-1；生化常規(guī)：總蛋白52g·L-1，白蛋白23g·L-1，尿素氮 11.5 mmol·L-1，尿酸 444 umol·L-1，肌酐169 umol·L-1；血管炎自身抗體譜及抗核抗體譜陰性。腎臟病理結(jié)果回報(bào)：增生硬化型IgA腎病，Lee分級(jí)V級(jí)。中醫(yī)診斷：水腫病，脾腎兩虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)證。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，增生硬化型IgA腎病，Lee分級(jí)V級(jí)；慢性腎臟病3期。予以參芪地黃湯加減：太子參30 g，黃芪60 g，生白術(shù)30 g，熟地黃20 g，巴戟天20 g，牡丹皮20 g，山萸肉20 g，浙貝母15 g，炒僵蠶10 g，全蝎6 g，土鱉蟲15 g，鬼箭羽15 g，土茯苓100 g，大黃10 g，金銀花20 g，豬苓20 g。7劑，上藥水煎取汁300 mL，日2次口服。

2001年2月27 日2診，訴服藥期間無不良反應(yīng)，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦滑。查生化：總蛋白56 g·L-1，白蛋白25.4 g·L-1，尿素氮9.3 mmol·L-1，尿酸404 umol·L-1，肌酐 139 umol·L-1。24 h尿蛋白定量：總蛋白4.07 g·L-1，24 h尿總蛋白15.47 g·24 h-1。處方：上方去生白術(shù)、浙貝母、全蝎、鬼箭羽、大黃、金銀花，加醋鱉甲30 g，益母草30 g，黃連6 g，麥冬30 g，五味子15 g，冬瓜皮30 g，菟絲子20 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g。15劑，水煎取汁300 mL，日2次口服。

患者遵醫(yī)囑定期復(fù)診，規(guī)律服用湯藥，于 2001年5月6日就診查生化：總蛋白66 g·L-1，白蛋白34.1 g·L-1，尿素氮 12.6 mmol·L-1，尿酸 550 umol·L-1，肌酐94 umol·L-1。診療期間病情未見反復(fù)，患者的血漿白蛋白持續(xù)上升，血肌酐持續(xù)下降。

按語：一診以參芪地黃湯為主方，針對(duì)病程中“熱毒”“瘀毒”“痰毒”辨證加減。方中太子參、黃芪、白術(shù)以健脾益氣，扶正補(bǔ)虛；熟地黃、山萸肉、巴戟天、牡丹皮以滋陰益腎，陰陽雙補(bǔ)；土鱉蟲、鬼箭羽化瘀通絡(luò)；金銀花、土茯苓解毒通絡(luò)；浙貝母化痰通絡(luò)；炒僵蠶、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)；豬苓、大黃以瀉濁通絡(luò)，使邪有出路；全方共奏補(bǔ)虛培元，解毒通絡(luò)之功。因本病例病理結(jié)果較重，同時(shí)伴有大量蛋白尿，根據(jù)病理以及理化檢查推斷患者預(yù)后不良，但經(jīng)中醫(yī)藥辨證治療后患者病情相對(duì)平穩(wěn)，中醫(yī)從證出發(fā)，臨床療效顯著。后續(xù)二診、三診以及四診中，始終注重從“毒”論治，如解毒通絡(luò)加半枝蓮、白花蛇舌草、冬瓜皮；化瘀通絡(luò)加益母草、水蛭；化痰通絡(luò)加陳皮、蒼術(shù)、橘絡(luò)、全瓜蔞；瀉濁通絡(luò)加車前子。同時(shí)任老辨治過程中注重患者起居及飲食調(diào)護(hù)，建議患者飲食有節(jié)，起居有常，限制高鹽飲食，忌肥甘厚味，保持心情舒暢，不可亂用藥物，體現(xiàn)了未病先防，既病防變的思想。