劉志永 姚長青 陳金輝 丁翠青

(衡水市人民醫(yī)院 1麻醉科，河北 衡水 053000；2疼痛科)

隨著年齡的增長，老年人身體各部分技能均呈現(xiàn)出退行性的改變，中樞神經(jīng)、心腦血環(huán)系統(tǒng)等極易發(fā)生疾病〔1,2〕。老年人的骨骼密度降低，脆性增加，導致老年人群易出現(xiàn)骨折情況的發(fā)生〔3〕。下肢骨折在老年骨折中最為常見，治療時常需要進行手術治療。但是老年患者的重要器官功能、代償能力、循環(huán)功能減退，會在手術中受到麻醉、疼痛等因素所引起的應激反應影響，導致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，影響預后〔4,5〕。選擇合適的麻醉方式能夠減少麻醉對老年下肢骨折手術患者的循環(huán)功能、疼痛效果的影響，對于患者術后的預后有著一定的價值〔6,7〕。硬脊膜外腔阻滯麻醉是臨床通過抑制手術創(chuàng)傷區(qū)所導致的神經(jīng)刺激，從而達到阻滯交感神經(jīng)的作用，控制手術創(chuàng)傷所導致的應激、炎癥反應。有臨床研究顯示，硬脊膜外腔組織麻醉不僅能夠通過控制兒茶酚胺的釋放，從而減少手術對呼吸及循環(huán)功能的影響，而且還能夠阻斷交感與機體傷害性刺激的傳導，起到較好的麻醉效果。七氟烷作為一種鹵族吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比有著誘導快、呼吸道刺激小等特點。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸收清除迅速，蘇醒較快，對循環(huán)抑制較輕，有一定的肌松作用，但其在遇到堿石灰時不穩(wěn)定。兩種麻醉方式各有優(yōu)缺點，臨床上兩者聯(lián)合麻醉應用于老年下肢骨折手術中的文獻較少。本研究使用七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯對老年下肢骨折行手術患者進行麻醉，旨在探究七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯在老年下肢骨折手術中的應用及對循環(huán)功能、鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月于衡水市人民醫(yī)院進行手術治療的老年下肢骨折患者152例。按照隨機數(shù)字法分為七氟烷組和復合麻醉組各76例。七氟烷組中男41例，女35例，年齡61～79歲，平均(70.1±7.1)歲；復合麻醉組中男45例，女31例，年齡63～82歲，平均(72.5±7.6)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經(jīng)影像學檢測確診為下肢骨折，需要手術治療患者；②循環(huán)系統(tǒng)無重大疾病者；③均于該院進行手術治療患者。排除標準：①嚴重高血壓患者；②有心臟搭橋、心臟支架等循環(huán)系統(tǒng)手術史患者；③手術禁忌證患者。所有患者及家屬對本研究知情，并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會認可。

1.2麻醉方法 所有患者進行骨科手術治療，入手術室后連接參數(shù)監(jiān)護，對患者血壓、心腦電圖等進行監(jiān)測，開放靜脈通路并給予面罩吸氧，給予患者阿托品、苯巴比妥鈉，使患者平滑肌充分松弛。七氟烷組給予右美托咪定(上海吉至生化科技有限公司)0.50 μg/kg持續(xù)泵注10 min。靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.50 mg、舒芬太尼(宜昌人福有限公司)0.25 μg/kg進行誘導麻醉，待肌肉松弛后進行器官插管、連接麻醉設備，持續(xù)吸入1%～3%七氟烷(上海江萊生物科技有限公司)。復合麻醉組在七氟烷組的基礎上給予硬脊膜外腔阻滯進行麻醉：在第3～4腰椎(L3～4)間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，給予2%利多卡因(上海信裕生物科技有限公司)5 ml進行測試，若無全脊髓麻醉征象則予以0.375%羅哌卡因(上海雅吉生物科技有限公司)10 ml進行硬膜外注射，并在進行皮膚消毒時靜脈注射咪達唑侖2 mg，在手術進行時每小時追加0.375%羅哌卡因5 ml。兩組麻醉均在手術結束前5 min停用所有藥物，進行觀察。

1.3患者循環(huán)功能、麻醉情況對比 使用心電監(jiān)護儀對患者血壓、心率進行檢測：檢測時嚴格按照儀器說明書進行，避免出現(xiàn)誤差，收縮壓波動差=最高收縮壓值-最低收縮壓值；舒張壓波動差=最高舒張壓值-最低舒張壓值；心率波動差=最高心率值-最低心率值。臨床手術中嚴密檢測患者麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間。麻醉起效時間包括感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間，持續(xù)時間包括感覺阻滯時間及運動阻滯時間。

1.4神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平檢測 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測NGF、BDNF水平：取50 mmol/L碳酸鹽包緩沖液對抗原進行稀釋，在聚苯乙烯的反應孔內(nèi)加入使用50 mmol/L碳酸鹽包緩沖液稀釋后抗原，進行加蓋處理之后存放24 h在4℃冰箱內(nèi)，第2日進行3次洗滌，然后拋干，將稀釋液(pH值為7.4 0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測標本0.1 ml放入每個孔中，將陽性和陰性對照標本同時放入其中，隨后放置于42℃環(huán)境下1 h，移除液體后進行多次(最少3次)洗滌并拋干。在每個孔中放入血漿5-羥色胺(HT)、血清β-內(nèi)啡肽蛋白抗體0.1 ml，存放60 min，移除液體后。進行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸，進行混勻，當混勻后將0.1 ml鄰苯二胺放入，進行30 min遮光反應，最后在每個孔內(nèi)放入2 mol/L H2SO4，終止反應，使用酶標儀檢測A450值檢測NGF、BDNF水平。

1.5前列腺素(PG)E2、白細胞介素(IL)-6、IL-10水平檢測 使用散射比濁法檢測PGE2、IL-6、IL-10水平：根據(jù)待檢驗因子PGE2、IL-6、IL-10中提取的血清樣品在凝固的過程中發(fā)生變化的散射光確定檢測，在光探檢測器為90°直角的單色光源中向血清樣本加凝血激活劑，在樣品凝塊的過程中，散射光的強度會慢慢增加，當血清樣本完全凝固后，光探測器會發(fā)生變化，會送到檢測器上處理并且描出凝固曲線后檢測PGE2、IL-6、IL-10的變化。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術常規(guī)指標對比 兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組循環(huán)功能對比 與七氟烷組相比，復合麻醉組收縮壓波動差、舒張壓波動差、心率波動差較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果對比 與七氟烷組相比，復合麻醉組的感覺阻滯起效時間、運動阻滯的起效時間均明顯縮短，感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間明顯增加(P<0.01)，見表2。

2.4兩組NGF、BDNF、PGE2、IL-6、IL-10水平對比 與七氟烷組相比，復合麻醉組NGF、BDNF水平顯著上升，PGE2、IL-6、IL-10水平顯著下降(P<0.01)，見表2。

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人由于機體功能減退、骨質(zhì)疏松、肌群退化等情況的發(fā)生，便容易發(fā)生下肢骨折〔8，9〕。手術治療是治療下肢骨折的抑制手段，但是老年人的組織器官功能、循環(huán)功能隨之減弱，耐受能力隨之下降，所以一種對老年患者手術影響較小的麻醉方式顯得尤為重要。一般情況下，凝血、抗凝及纖溶功能相輔相成，保持動態(tài)的平衡，手術治療作為一種應激因素，能夠破壞平衡〔10〕。常常在手術時出現(xiàn)高凝血的狀態(tài)，進而導致術后心腦血管疾病及下肢靜脈血栓的形成，影響患者的身體安全。七氟烷作為一種新型吸入型麻醉劑，有著起效快、麻醉深度易調(diào)節(jié)等臨床特點〔11，12〕。還有著血氣分配系數(shù)低、麻醉誘導迅速平穩(wěn)的特點，對機體的應激反應可產(chǎn)生抑制或減弱的作用。硬脊膜外腔阻滯有著鎮(zhèn)痛和肌松的作用，減少由于疼痛應激給機體帶來的內(nèi)皮細胞損傷，以便增加纖維蛋白的溶解，降低血栓形成〔13，14〕。大量臨床研究顯示，手術對患者循環(huán)功能有著一定的影響。血壓和心率是臨床檢測循環(huán)功能的常用指標，對其進行檢測能夠對循環(huán)功能進行較為準確的評價〔15〕。丁飛〔16〕在研究中指出，對老年下肢骨折手術病人行連續(xù)性腰麻，患者收縮壓波動差、心率波動差較低，說明連續(xù)性腰麻對患者循環(huán)功能系統(tǒng)有著一定的影響。本研究結果說明，使用七氟烷輔以硬脊膜外腔組織對老年下肢骨折手術患者進行麻醉，兩者麻醉的血氣分配系數(shù)較低、麻醉誘導迅速平穩(wěn)，對機體的應激反應產(chǎn)生一定的抑制或者減弱作用，從而起到調(diào)節(jié)患者的循環(huán)功能，起到較好的鎮(zhèn)痛效果。

NGF能夠促進中樞和外周神經(jīng)元的生長、發(fā)育、分化和成熟，在維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能的同時加快神經(jīng)系統(tǒng)損傷的修復。NGF廣泛分布于機體各組織器官中，是NGF家族中最主要的一類，在組織中主要以前提的形式存在。BDNF及受體在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達。BDNF分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等范圍內(nèi)，主要表達的區(qū)域在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，海馬及皮質(zhì)的含量最高。大量臨床研究，NGF、BDNF水平在麻醉手術中出現(xiàn)異常表達〔17，18〕。李亞東等〔19〕在研究中發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉下老年下肢骨折手術患者NGF、BDNF水平較高，說明對老年下肢手術患者進行麻醉能夠調(diào)節(jié)患者NGF、BDNF水平。本研究結果說明，對老年骨質(zhì)手術患者行七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯患者進行麻醉能夠升高患者NGF、BDNF水平，減低麻醉后易發(fā)生的并發(fā)癥的出現(xiàn)。

大量臨床研究顯示，手術中應激反應與手術的結果有著密切的關聯(lián)，應激反應常用的指標有PGE2、IL-6、IL-10，對其進行檢測能夠對患者手術應激反應進行準確的評價〔20，21〕。本研究結果說明，對老年骨質(zhì)手術患者行七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯患者進行麻醉能夠調(diào)節(jié)PGE2、IL-6、IL-10水平，降低炎癥因子的反應，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳導，降低應激反應。

綜上，對老年骨質(zhì)手術患者行七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯患者進行麻醉，能夠調(diào)節(jié)患者的循環(huán)功能，起到較高的鎮(zhèn)痛效果，降低患者的應激反應，七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯麻醉更適合老年骨折患者應用。