李君，范鐵艷，陳虹，徐光勛

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心，北京 102218）

移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）是肝移植術(shù)后的一個少見并發(fā)癥，是指供者移植物中的T 淋巴細(xì)胞對受者的組織器官發(fā)動異常的細(xì)胞毒攻擊，主要攻擊皮膚、黏膜、消化道、造血組織，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、腹瀉等，其病死率極高，患者多死于敗血癥、多器官功能衰竭、消化道出血?，F(xiàn)報道1 例肝移植術(shù)后診斷GVHD 并成功救治的患者。

1 臨床資料

患者58 歲男性，主訴為“二次肝移植術(shù)后28 d，發(fā)熱3 d”?；颊?8 d 前因移植肝肝癌復(fù)發(fā)行第二次肝移植手術(shù)，供體年齡44 歲。術(shù)中及術(shù)后第3 天巴利昔單抗20 mg 誘導(dǎo)，術(shù)中甲潑尼龍500 mg，后續(xù)逐漸減量，術(shù)后第2 日加用他克莫司2 mg，Q12 h、嗎替麥考酚酯0.5 g，Q12 h 抗排斥反應(yīng)治療，監(jiān)測他克莫司濃度4.4 ng/ml 左右，術(shù)后第8 日加用西羅莫司2 mg，Qd，雷帕霉素濃度3.5 ng/ml 左右。本次入院前糖皮質(zhì)激素已停用，無新增可疑藥物，無增強(qiáng)CT 或核磁檢查史，抗排斥反應(yīng)方案為：他克莫司2 mg，Q12 h，西羅莫司2 mg，Qd，嗎替麥考酚酯0.5 g，Q12 h。入院前3 d（術(shù)后25 d）患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.2℃，伴有軀干部大量皮疹（圖1），部分融合成片，無咽痛、咳嗽，無腹痛、腹瀉、黑便、血便，無泌尿系癥狀。既往7 年前因乙肝肝硬化、肝癌行原位肝移植術(shù)，無丙肝、糖尿病病史。

圖1 皮疹改變

住院期間主要表現(xiàn)為高熱、皮疹、意識模糊、記憶力、定向力下降，治療過程中出現(xiàn)消化道出血。入院后主要檢查結(jié)果：血常規(guī)提示三系降低（白細(xì)胞最低1.10×109/L、血紅蛋白最低75 g/L、血小板最低13×109/L）；肝腎功正常；巨細(xì)胞病毒-IgM（cytomegalovirus-IgM，CMV-IgM）、pp65、DNA 正常；EB 病 毒-IgM（Epstein Barr virus-IgM，EBVIgM）、DNA 正常，真菌G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)及結(jié)核γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）釋放試驗(yàn)均為陰性。鐵蛋白為2510.93 μg/L（正常：21.81 ～274.66）。他克莫司濃度為2.20 ng/ml，CD4 計數(shù)為252 cells/μl。CRP、PCT 不高。大小便常規(guī)正常。TH1/TH2 相關(guān)細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）正常。肝臟超聲未見異常。胸部CT 未發(fā)現(xiàn)明顯肺部感染改變。頭顱MRI 提示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性腦改變。骨穿提示：骨髓早期造血增生減低（圖2）。皮膚活檢：少許皮膚組織，表皮角化過度，真皮內(nèi)見個別淋巴細(xì)胞浸潤（圖3）。行肝穿刺活檢組織與患者外周血STR 分析，結(jié)果提示患者移植后供者細(xì)胞占2.43%，表現(xiàn)為微嵌合狀態(tài)。

圖2 發(fā)病1 個月時骨穿提示骨髓早期造血增生減低（Wright-Giemsa 染色，×100）

圖3 第一次皮膚活檢病理圖

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及嵌合體檢查、皮膚活檢，診斷考慮GVHD，停用抗排斥反應(yīng)藥物，給予丙球20 g/d 靜滴，同時甲強(qiáng)龍60 mg/d 起始劑量，逐漸減量，并給予預(yù)防性抗細(xì)菌（G+球菌、G-桿菌）、抗真菌及抑酸、口服聯(lián)合靜脈用止血藥物、輸注紅細(xì)胞及血小板、升血小板、升白細(xì)胞等治療，患者皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，開始出現(xiàn)黑色素沉著，體溫高峰下降，消化道出血好轉(zhuǎn)。因經(jīng)濟(jì)原因在人免疫球蛋白減量過程中，患者皮疹較前增多，在黑色素沉著的皮膚上新出現(xiàn)點(diǎn)片狀紅色斑疹，伴有皮膚皸裂，再次行皮膚活檢提示：皮膚組織，表皮角化過度，可見單個角化不良并壞死細(xì)胞，上皮腳下延融合，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層血管及附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤，多量嗜色素細(xì)胞沉積（圖4）。考慮GVHD 未完全控制，丙球恢復(fù)原始劑量，暫緩激素減量，同時給予羥氯喹軟膏和維生素E 乳膏交替外用，治療15 d 后，患者體溫正常，皮疹減退，皸裂改善，開始脫皮屑，無發(fā)熱、新發(fā)皮疹，記憶力、定向力有所恢復(fù)，皮膚脫屑后留下大面積黑色素沉著（圖1E）。距發(fā)病2 個半月時，患者肝功轉(zhuǎn)氨酶開始輕度升高，考慮排斥反應(yīng)可能，從他克莫司0.5 mg，Q12 h 起始，逐步恢復(fù)抗排斥反應(yīng)藥物，患者無不適癥狀，肝功能正常，好轉(zhuǎn)出院，出院時他克莫司1 mg， Q12 h、麥考酚鈉360 mg ，Q12 h、潑尼松5 mg ，Qd。

圖4 第二次皮膚活檢病理圖

2 討 論

GVHD 的發(fā)生是由于具有免疫功能的供體細(xì)胞識別受體細(xì)胞為外來細(xì)胞，導(dǎo)致供體T 淋巴細(xì)胞的活化、增殖和克隆性擴(kuò)增，對受體組織和器官發(fā)起破壞性的免疫反應(yīng)。GVHD 的發(fā)生需要以下3 個條件：① 具有免疫能力的淋巴細(xì)胞來源。② 供體與宿主之間的抗原相容性差異。③ 宿主不能排斥供體淋巴細(xì)胞［1］。在實(shí)體器官移植中，最常發(fā)生的是小腸移植，其次是肝移植，肺移植、腎臟移植比較少見［2］。根據(jù)發(fā)病時間不同，GVHD 分為急性（acute graft versus host disease，aGVHD）和慢性兩類，aGVHD往往發(fā)生在移植后100 d 內(nèi)。肝移植術(shù)后GVHD 的發(fā)生率為0.5% ～ 2%，病死率高達(dá)85%［3］，主要死亡原因有敗血癥、多器官功能衰竭、消化道出血等［2］。

在肝移植受者中，GVHD 的發(fā)生往往與以下危險因素有關(guān)，如年齡、種族、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型、肝癌、再次移植、糖尿病、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、供受者年齡差、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、移植前輸血、排斥反應(yīng)史等［2，4-6］。皮膚、腸道、骨髓是最常受累的器官，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、全血細(xì)胞降低、胃腸道癥狀（腹瀉）等［6］，少數(shù)有腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。GVHD 患者往往容易合并感染，出現(xiàn)發(fā)熱時需要鑒別是感染導(dǎo)致的還是與GVHD 本病相關(guān)。其診斷比較困難，主要依賴于臨床表現(xiàn)、嵌合體檢查以及組織病理學(xué)證據(jù)［7-10］。本病例為再次肝移植患者，既往有乙肝、肝癌病史及輸血史，供受體年齡差14 歲，免疫抑制劑濃度不高，但淋巴亞群計數(shù)明顯低于正常范圍，免疫力低，這些可能是其發(fā)生GVHD 的危險因素?；颊吲R床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹和全血細(xì)胞降低，早期消化道癥狀不明顯，根據(jù)臨床癥狀入院時疑診GVHD，進(jìn)一步行嵌合體檢查和皮膚病理活檢后確診，在感染方面進(jìn)行了廣泛排查，沒有證據(jù)支持感染性發(fā)熱。患者住院治療近2 個月時出現(xiàn)消化道出血，因排斥反應(yīng)藥物已停用故不考慮排斥藥物所致，因家屬拒絕行胃腸鏡檢查，同時結(jié)合患者血小板低至13×109/L 的實(shí)際情況，給予PPI、止血藥物、輸血、升血小板等藥物保守治療后出血停止。

皮疹是GVHD 的最常見的表現(xiàn)之一，其與藥疹很難鑒別，即使皮膚活檢也很難得到理想的結(jié)果支持。急性移植物抗宿主病的皮膚表現(xiàn)為皮膚紅斑、斑丘疹，通常開始于耳朵、手掌和腳底，早期也可累及頸部、面頰和背部，在晚期可進(jìn)展為全身性麻疹樣病變，伴有光滑或角化過度丘疹和色素沉著，在嚴(yán)重的GVHD 病例中，患者通常會出現(xiàn)全身性的、嚴(yán)重的紅皮病、水皰或大量皮膚脫落［11-12］。病理改變主要是表皮交界處空泡樣改變，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，淋巴細(xì)胞外分泌等。本例患者發(fā)病前無可疑致敏藥物史，剛開始皮疹比較輕，快速進(jìn)展，不伴皮膚瘙癢，臨床考慮藥疹可能性小，第一次皮膚活檢病理表現(xiàn)并不典型，皮疹反復(fù)后第二次皮膚病理與GVHD 的表現(xiàn)有一定吻合，通過全身治療及局部用藥后脫屑明顯，隨之皮疹消退，留下黑色素沉著。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀方面，有文獻(xiàn)報道了造血干細(xì)胞移植后表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的GVHD，這些改變包括認(rèn)知功能障礙、顱神經(jīng)病變和癲癇發(fā)作，有些患者頭部影像學(xué)檢查正常，影像學(xué)異常的患者主要表現(xiàn)有出血或缺血、白質(zhì)病變等［13］。另外，也有文獻(xiàn)報道骨髓移植后GVHD 出現(xiàn)多發(fā)性肌炎、癲癇發(fā)作、意識改變、語言障礙等［13-15］。本例患者在住院期間有記憶力、定向力下降，MRI 提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變，我們不能確定是GVHD 引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害還是腦白質(zhì)改變引起的癥狀，但患者病情好轉(zhuǎn)出院后這些情況有明顯改善。

在骨髓移植GVHD 受者中往往有肝臟受累，而肝移植物抗宿主病受者的肝功幾乎都是正常的，這是因?yàn)橐浦参锔闻K和導(dǎo)致GVHD 的免疫細(xì)胞都來源于供體，不會成為GVHD 的攻擊目標(biāo)［16-18］。本例患者停用抗排斥反應(yīng)藥物2 個月肝功一直正常，直到GVHD 癥狀完全緩解時，才出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，加用排斥反應(yīng)藥物后恢復(fù)正常，原因考慮為GVHD 停用抗排斥反應(yīng)藥物后受者免疫力恢復(fù)，開始排斥移植物。

GVHD 在治療方面也有爭議，缺乏有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是治療GVHD 的主要方法［3］。 另外，也有文獻(xiàn)報道聯(lián)合使用ATG、IL-2 拮抗劑（巴利昔單抗、達(dá)克利單抗）、CD2 抑制劑（阿法西普）或者TNF-a 抑制劑（英夫利昔單抗）等藥物也用于GVHD 的治療［2，6］。Murali 等［2］總結(jié)的GVHD 個案系列中提到的治療方案有：① 單用類固醇激素（未提及使用CNI 或增加CNI 劑量），類固醇激素聯(lián)用IVIG 或硫唑嘌呤或CNI 劑量增加。② 單用胸腺球蛋白ATG，或者ATG 聯(lián)用類固醇激素，或者ATG、類固醇激素、CNI 三聯(lián)用藥。③ IL-2 拮抗劑聯(lián)合激素，或者加ATG/CNI 三聯(lián)用藥。④ 其他方案，包括阿法西普與激素、ATG 聯(lián)用，TNF-α 抑制劑與激素、ATG 聯(lián)用，或者利妥昔單抗±ATG±IL-2 拮抗劑等，在存活的37 例患者中有單用激素4 例，同時有CNI 劑量增加3 例，ATG聯(lián)合激素4 例，IL-2 拮抗劑聯(lián)合激素5 例，阿法西普聯(lián)合激素及ATG 7 例，TNF-α 抑制劑聯(lián)合激素、ATG 4 例，這都說明了激素為基礎(chǔ)治療GVHD的重要地位。而增加免疫抑制劑會導(dǎo)致敗血癥致死的風(fēng)險增高［2］，對HSCT 后GVHD 患者進(jìn)行的一項研究表明，使用英夫利昔單抗顯著增加非念珠菌侵襲性真菌感染的風(fēng)險［19］。 也有文獻(xiàn)報道使用糖皮質(zhì)激素、他克莫司減量以及聯(lián)合巴利昔單抗治療過程中，患者出現(xiàn)了CMV 性視網(wǎng)膜炎等感染并發(fā)癥［20］。部分學(xué)者認(rèn)為，減少或停用免疫抑制可以幫助受者免疫系統(tǒng)自身重建恢復(fù)，有助于宿主對抗移植物來源淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)，同時也能減少感染風(fēng)險［3，21-22］。在排斥反應(yīng)風(fēng)險方面，有文獻(xiàn)報道，對于外周嵌合超過10%的患者，減少或停用免疫抑制劑并不會增加排異風(fēng)險［23］。本例患者嵌合率不高，監(jiān)測CD4 淋巴細(xì)胞計數(shù)遠(yuǎn)低于正常，提示患者免疫力低下明顯，預(yù)估發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險低，因此采取的治療方案是在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，停用CNI、西羅莫司和嗎替麥考酚酯排斥反應(yīng)藥物，同時聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白的方案，治療過程中加強(qiáng)肝功和淋巴亞群計數(shù)監(jiān)測，肝功在前2 個月內(nèi)始終正常，免疫力低，GVHD 癥狀緩解后停用IVIG，糖皮質(zhì)激素逐步減量，此后患者肝功轉(zhuǎn)氨酶才出現(xiàn)升高趨勢，及時恢復(fù)抗排斥反應(yīng)藥物，根據(jù)肝功及淋巴亞群情況，逐步恢復(fù)抗排斥反應(yīng)藥物。另外，在整個治療過程中，即便沒有明確感染，我們還是預(yù)防性使用了覆蓋球菌、桿菌、真菌等抗感染藥物，避免患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥。目前患者已出院1 年余，無發(fā)熱、皮疹不適，皮膚色素沉著逐漸減退，肝功正常。

總之，GVHD 是肝移植術(shù)后的少見并發(fā)癥，病死率高，臨床表現(xiàn)不一，診斷困難，組織病理學(xué)檢查非常必要，而嵌合體檢測是診斷的重要依據(jù)，目前尚缺乏確切有效的治療方案，早期診斷、及時治療以及GVHD 病情的嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的重要因素。