李?yuàn)檴?魯美君 常佳怡

張仲景經(jīng)方遣方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精良。芍藥在經(jīng)方中的運(yùn)用頻率位于第5，僅低于甘草、桂枝、大棗及生姜，其應(yīng)用范圍頗為廣泛，所涉病證分布六經(jīng)及諸多雜病?！秱摗酚蒙炙幏?0首，《金匱要略》用芍藥方34首，去除兩書相同者9首，共計(jì)55首方（尚有5方在方后加減中用芍藥，僅在芍藥的加減分析中論述）。張仲景對(duì)芍藥的運(yùn)用可謂變化如神，對(duì)芍藥劑量之加減亦甚為考究，經(jīng)方中芍藥劑量的增減或與之相伍藥物不同，功效則隨之變化。為求臨床不惑，筆者從兩書所記載的原文中探討醫(yī)圣張仲景運(yùn)用芍藥之義，以期為臨床運(yùn)用經(jīng)方提供參考。

1 芍藥劑量概況

上述55首方包括散劑7方、丸劑5方（見表1），以及湯劑43 方。因臨床用藥多為湯劑，故本文討論張仲景所用的芍藥劑量主要以湯劑為主。對(duì)除甘遂半夏湯（原方記載用芍藥五枚）外其他42 首方進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)張仲景用芍藥多為二兩至三兩，最多者六兩，最少者六銖，故考慮將二兩以下定為小劑量，二兩到三兩定為中劑量，三兩以上定為大劑量。42方方名及芍藥用量見表2。

表1 經(jīng)方中含芍藥的散劑、丸劑方名

表2 經(jīng)方中含芍藥的湯劑方名及芍藥劑量

2 芍藥配伍分析

張仲景運(yùn)用芍藥配伍精當(dāng)，常與桂枝、甘草、當(dāng)歸等中藥配伍，或調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，或緩急止痛，或養(yǎng)血和營(yíng)等，充分發(fā)揮了芍藥的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[1]記載：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！睆堉倬八幠甏c《神農(nóng)本草經(jīng)》成書年代相近，蓋張仲景配伍用芍藥之意，可從此書窺探一二。

2.1 益氣和營(yíng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)張仲景應(yīng)用芍藥，取調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效者頗多。《傷寒論》[2]第12 條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱……桂枝湯主之?！惫鹬泄鹬ξ缎列詼?，辛可散寒，溫則通陽，以助衛(wèi)陽行于脈外，芍藥味苦性平，益氣和營(yíng)，促使?fàn)I陰行于脈中[3]，兩藥等量相伍，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則邪氣乃除。如《醫(yī)宗金鑒》[4]所言：“桂枝君芍藥，于發(fā)汗之中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)之功?！逼渌绻鹬惙健⒙楣鸷戏健⒏鸶鶞?、柴胡桂枝湯、小青龍湯等，所用芍藥亦為此意。

2.2 甘緩酸收，緩急止痛芍藥為張仲景治療痛證的常用藥，其治療痛證的處方運(yùn)用芍藥者占75%[5]。取其止痛之效時(shí)，?？膳湮楦什荨嵦堑人?。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[6]云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼……小建中湯主之?！憋嵦?、大棗、甘草建立中焦之陽氣；芍藥重用六兩，與飴糖、甘草之類同用，可增緩急止痛之效，諸藥合用以解腹部拘攣疼痛。又如芍藥甘草湯，應(yīng)用芍藥也是此意，現(xiàn)代研究亦表明，芍藥甘草湯加味對(duì)癌性疼痛患者療效甚佳[7]。

2.3 養(yǎng)血柔肝，充養(yǎng)血海芍藥發(fā)揮養(yǎng)血斂陰柔肝之效時(shí)，常配伍當(dāng)歸、川芎等補(bǔ)血理氣藥。《金匱要略》婦人病篇中婦人胞阻漏下不止者，用膠艾湯治療。方中阿膠、艾葉養(yǎng)血溫經(jīng)；芍藥配當(dāng)歸，養(yǎng)血調(diào)肝，以充血海；芍藥伍川芎調(diào)肝理氣；芍藥伍干地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰。諸藥合用，以清酒為引，補(bǔ)其沖任，固其經(jīng)血，血?dú)w經(jīng)中則病有可愈之機(jī)。當(dāng)歸芍藥散中亦以芍藥配以當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)肝，化瘀止痛，用于治療婦人妊娠腹中?痛[8]。其他如治療婦人妊娠血虛濕熱胎動(dòng)不安的當(dāng)歸散、婦人沖任虛寒兼有瘀血內(nèi)阻的溫經(jīng)湯、陽郁寒厥的四逆散中配伍芍藥，也具養(yǎng)血調(diào)肝之意。此外，溫經(jīng)湯中所用芍藥，和川芎、丹皮同用，兼寓活血化瘀之意。

2.4 活血消癥，散瘀止痛芍藥破堅(jiān)積，治疝瘕，與桃仁、丹皮等藥相伍，可益活血散瘀之力。名醫(yī)曹穎甫指出：“丹皮、桃仁、赤芍，則攻瘀以疏達(dá)之”[9]?！督饏T要略》婦人病篇云：“婦人素有癥病……血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！眿D人停經(jīng)不到三月，下血不斷，自覺有“胎動(dòng)”，為瘀血積于胞宮，血不歸經(jīng)所致。方用桂枝茯苓丸活血消癥，散瘀止痛，瘀去崩漏可止，血得溫則行，藥用桂枝味辛性溫，可通脈行血；桃仁活血化瘀以消其癥瘕；芍藥伍丹皮既可活血散瘀，又可涼血清瘀熱，且芍藥斂陰，防化瘀藥傷血[10]，兼具緩急止痛之功，可止癥瘕腹痛。排膿散中枳實(shí)破氣行滯、除熱消痞，芍藥養(yǎng)陰和血、涼血散瘀，兩藥相伍，可行氣化瘀，加排膿要藥桔梗，可治金瘡化膿。此外，鱉甲煎丸、土瓜根散中應(yīng)用芍藥亦有活血散瘀、和營(yíng)止痛之效。

2.5 益陰和脾，通利二便《神農(nóng)本草經(jīng)》云芍藥“利小便”，《名醫(yī)別錄》[11]指出芍藥“利膀胱、大小腸”。《本草蒙筌》記載：“仲景治傷寒每多用者，抑非以其主寒熱利小便乎？一說：芍藥本非通利之藥，因其能停諸濕而益津液，故小便自利，于義亦通。”

2.5.1 利小便 《傷寒論》第82 條腎陽虛水氣上泛導(dǎo)致的心下悸、身瞤動(dòng)以及第316條腎陽虛水停引起之小便不利、四肢沉重疼痛，均用真武湯治療。方中附子溫腎助陽為君，臣以茯苓利水滲濕，伍芍藥利其小便，使水邪從小便而去。此外，配伍芍藥亦具以下意義：一者，芍藥益陰，引陽藥入陰發(fā)揮利小便之功，又防附子燥熱，兼顧利水卻不傷陰；二者，芍藥斂陰舒筋，可解筋肉瞤動(dòng)，又緩肌肉疼痛。而五苓散證同有小便不利的癥狀，卻不用芍藥，蓋因五苓散證病因?yàn)樘柋硇跋聜靼螂?，影響膀胱氣化，水氣停滯，不能輸布，病在于氣，故用桂枝溫陽化氣且兼顧解表，二苓、澤瀉利水，氣行則水行，小便自通，若用芍藥，恐其陰斂之性阻礙陽氣。又如小青龍湯證、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證癥見小便不利者，配伍芍藥都具有通利小便的作用。

2.5.2 通大便 《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》第15 條和《傷寒論》第247 條為脾約證治，麻子仁丸主之。《傷寒論本義》[12]釋為：“浮盛之胃熱與澀虛之脾陰相搏則津液日耗，大便必難，其脾燥不能運(yùn)旋，遂約省所出，漸至于無。”方中火麻仁、杏仁合用，增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之效；小承氣三味藥清熱行氣，以助降氣下熱；芍藥性苦泄，養(yǎng)血滋陰和脾，與麻仁相伍可滋脾生津，增潤(rùn)腸通便之效，諸藥合用，以蜜為丸，共治脾約證之大便硬。大柴胡湯中芍藥伍大黃治其腹中痛，芍藥伍枳實(shí)亦可通泄大便，治療少陽陽明合病之大便不通。

2.6 益陰和陽，反佐峻烈真武湯中，附子辛熱溫壯腎陽，芍藥苦寒和里益陰，兩藥相伍，剛?cè)嵯酀?jì)，可制約附子剛燥之性?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)百科全書·方劑學(xué)·驅(qū)寒劑》云：“若不用芍藥顧護(hù)其陰，難以制附子之熊烈之性，芍藥能破陰凝，布陽和，護(hù)陰而不會(huì)斂邪，附子與芍藥合用，符合溫而不燥，剛?cè)岵?jì)之理?！庇秩绺阶訙?、芍藥甘草附子湯中，芍藥與附子相伍，亦具此意。

3 張仲景加減芍藥分析

張仲景運(yùn)用芍藥變化如神，藥量增減之間，藥效即可改變。

3.1 加芍藥仲景方以“加芍藥”命名的方劑有2首，為桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（又名“新加湯”）和桂枝加芍藥湯。太陽病發(fā)汗過度，營(yíng)陰不足身體痛者，用新加湯治療，方中加重芍藥意在增強(qiáng)滋養(yǎng)營(yíng)血之功，加人參氣陰并補(bǔ)，加生姜一兩可借其辛散溫通之力而走于外，令全方之益氣養(yǎng)營(yíng)的作用達(dá)于體表，補(bǔ)而不滯。太陽病下之后，邪陷太陰，絡(luò)脈瘀滯拘急不舒，故見腹痛，方用桂枝加芍藥湯，即桂枝湯加芍藥三兩，加芍藥非取其斂陰補(bǔ)血，而是取和脾通絡(luò)、緩急止痛之效[13]，脾絡(luò)通則腹痛自止，如清代名醫(yī)汪苓友所言“加芍藥以和太陰里虛之腹痛”[14]。另有5首方在加減法中應(yīng)用芍藥，見表3。由表可知，仲景方加芍藥者，其癥狀多見疼痛，用芍藥或和脾通絡(luò)，或柔肝緩急，或通利血脈，但本意蓋多取其緩急止痛之效。

表3 在方后加減法中用芍藥的經(jīng)方

3.2 去芍藥仲景方以“去芍藥”命名的有5 首，為桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝去芍藥加皂莢湯。此5方證的病機(jī)或?yàn)樾年柼?，或?yàn)樾哪I陽虛，或?yàn)樾年柼摷嬗刑碉嫞驗(yàn)榉侮柼撚泻?，其根本病機(jī)均屬陽虛。陳修園《傷寒論淺注·太陽篇》[15]言：“陽亡于外，宜引其陽以入內(nèi)，芍藥在所必用；陽衰于內(nèi)，宜振其陽以自立，芍藥大非所宜?！惫P者認(rèn)為，芍藥味苦，酸苦涌泄為陰，其苦陰之性會(huì)阻礙陽氣振奮，非陽虛之所宜，遂去除。

另見4首方在加減法中去芍藥，分別為桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯方后第280 條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之?！闭嫖錅胶笞ⅰ跋吕呷ド炙?，加干姜”；通脈四逆湯方后注“咽痛者去芍藥，加桔?！?。芍藥苦泄沉降，太陰病脾胃虛弱者、少陰病陰寒內(nèi)盛陽氣衰弱之下利者不宜使用；少陰病若咽痛，芍藥苦泄開破應(yīng)減去，加桔梗以開喉痹。

4 小結(jié)

張仲景運(yùn)用芍藥靈活多變，配伍精煉，其劑量不同，功效亦有所差異，小劑量多用于麻桂合方以發(fā)揮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效；大劑量多用以緩急止痛、補(bǔ)虛柔肝；中劑量應(yīng)用較為靈活，可根據(jù)病證合理選擇藥物配伍，發(fā)揮其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、緩急止痛、養(yǎng)血柔肝、活血散瘀、通利二便、反佐峻烈等功效。張仲景用方加芍藥者，多用以緩急止痛；去芍藥者，或緣其味苦，陰柔沉降，用之怕阻礙陽氣，不利于陽氣生發(fā)布散?？傊?，張仲景懸壺濟(jì)世，應(yīng)用芍藥增減適宜，配伍得當(dāng)，處方精良，為后世臨床處方提供了依據(jù)。