文◎北京協(xié)和醫(yī)院心臟康復(fù)主任醫(yī)師 丁榮晶 運(yùn)動(dòng)生理專家 范曉綿

今天，我們要和大家分享一位非常年輕的心梗患者的治療過(guò)程。以下是醫(yī)生跟這位年輕患者的對(duì)話。

醫(yī)患對(duì)話

醫(yī)生：小宓你好，最近康復(fù)得怎么樣？

患者：我每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，整個(gè)人狀態(tài)越來(lái)越好！

醫(yī)生：嗯，不錯(cuò)！現(xiàn)在的心?；颊哒娌簧伲闶欠裨敢夥窒砟愕目祻?fù)經(jīng)驗(yàn)？

患者：可以，沒(méi)問(wèn)題。

醫(yī)生：之前你了解心梗這個(gè)疾病是怎么回事嗎？

患者：大體上了解一點(diǎn)，就是心血管堵了。

醫(yī)生：發(fā)生心梗時(shí)，你在病床上想得最多的是什么？

患者：當(dāng)時(shí)我整個(gè)人都蒙了，精神差點(diǎn)崩潰，就想我死了后家人怎么辦。

醫(yī)生：你覺(jué)得自己生病有哪些原因？想過(guò)自己這么年輕怎么會(huì)得心梗嗎？

患者：大魚(yú)大肉，吃喝無(wú)度……我覺(jué)得自己年輕，根本沒(méi)有想到會(huì)得這個(gè)病。

醫(yī)生：你最想分享給年輕的朋友哪些健康方面的建議？

患者：不要以為自己年輕，就不會(huì)得心臟病。上次我住在重癥監(jiān)護(hù)室里七天，四天四夜沒(méi)合眼。我以后再也不敢亂來(lái)了。在醫(yī)院做支架手術(shù)時(shí)也特別害怕，體驗(yàn)了那種瀕死感，要快不行的感覺(jué)。手術(shù)前，我反復(fù)問(wèn)大夫：“我還能活嗎？”

醫(yī)生：在整個(gè)治療過(guò)程中，你最大的收獲是什么？

患者：我覺(jué)得自己目前狀態(tài)很好，能跑步，爬樓梯一點(diǎn)也不喘。我最大的收獲就是接觸心臟康復(fù)后，我逐漸恢復(fù)到之前完全正常的生活狀態(tài)中?，F(xiàn)在我每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，飲食和睡眠特別規(guī)律，再也不敢胡吃海塞了。心?；颊叻帕酥Ъ?，不要以為自己就沒(méi)事了，要盡早接受心臟康復(fù)治療，避免二次心?；蛐乃ァ?/p>

醫(yī)生：謝謝你對(duì)我們的信任，希望你能長(zhǎng)期堅(jiān)持心臟康復(fù)，保持健康的生活方式！

原來(lái)他的心臟病這么嚴(yán)重

這位患者小宓，是一名32歲的男職員，2015年第一次發(fā)生急性下壁心肌梗死，通過(guò)急診于右冠置入一個(gè)支架，術(shù)后病情恢復(fù)得很快。小宓認(rèn)為自己年輕，放了支架就該沒(méi)事了，之后常常忘記按時(shí)吃藥，生活習(xí)慣仍像以前那樣不節(jié)制。結(jié)果在2020年7月中旬，小宓出現(xiàn)一次“感冒”后，感覺(jué)到活動(dòng)后胸悶、氣短，活動(dòng)耐量下降，表現(xiàn)為扛重物長(zhǎng)距離行走、爬三層樓后胸悶喘憋。他做了超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果提示左心室擴(kuò)大，二尖瓣中重度反流，被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，心臟功能和活動(dòng)耐力嚴(yán)重降低。

2020年9月，小宓來(lái)到北京大學(xué)人民醫(yī)院做進(jìn)一步檢查治療，再次行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示心臟射血分?jǐn)?shù)27.4%，和5年前的射血分?jǐn)?shù)60%相比，明顯降低了。這跟他2015年發(fā)生的心梗密切相關(guān)，心力衰竭是心梗最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)，患者低密度脂蛋白高，肌酐高，尿酸高；既往有15年高血壓病史，最高血壓為160/100毫米汞柱，未診治；睡眠呼吸暫停病史15年，曾有憋醒情況；有吸煙史15年，每日20支；家族史中，父親患冠心病，母親患高血壓。

最終，醫(yī)生給出了明確的臨床診斷：缺血性心肌病，陳舊性下壁心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病3級(jí)，動(dòng)脈粥樣硬化并高脂血癥。在小宓住院期間，為了更準(zhǔn)確地找到他心臟擴(kuò)大的原因，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專門(mén)進(jìn)行了聯(lián)合查房。查房時(shí)，當(dāng)主治醫(yī)生對(duì)小宓的病情進(jìn)行分析時(shí)，小宓聽(tīng)到要做心肌活檢、有可能進(jìn)行心臟移植時(shí)，他突然意識(shí)到，原來(lái)自己的心臟病這么嚴(yán)重！重癥監(jiān)護(hù)室的氛圍也讓他感到害怕，出現(xiàn)了嚴(yán)重的焦慮、恐慌，以至于第一次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI手術(shù)）時(shí)突然出現(xiàn)急性心衰發(fā)作。

運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高危

小宓心臟擴(kuò)大的原因到底是什么？冠脈支架能完全解決問(wèn)題嗎？心臟變大了還能變小嗎？心功能如此差的患者可以恢復(fù)正常生活嗎？

常規(guī)情況下，醫(yī)院的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)定期跟冠脈組醫(yī)生們查房。小宓成功完成PCI手術(shù)后，冠脈組醫(yī)生建議他接受心臟康復(fù)治療。在他病情相對(duì)穩(wěn)定后，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)始參與小宓的治療，向小宓介紹了什么是心臟康復(fù)以及心臟康復(fù)對(duì)他有什么好處，小宓欣然接受。考慮到小宓的心功能，我們從健康宣教、心理疏導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)開(kāi)始著手，住院期間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以呼吸訓(xùn)練為主。

出院后半個(gè)月，小宓回到門(mén)診開(kāi)始接受II期心臟康復(fù)治療。我們?yōu)樗贫讼到y(tǒng)的心臟康復(fù)評(píng)估方案，從疾病狀態(tài)、癥狀體征、當(dāng)前用藥、生活方式、心理睡眠、輔助檢查、身體功能著手，進(jìn)一步判斷患者是否可以接受心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，我們認(rèn)為，患者目前用藥規(guī)范，依從性非常好，開(kāi)始控制飲食，但飲食結(jié)構(gòu)需要調(diào)整；開(kāi)始有一些運(yùn)動(dòng)鍛煉，但運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，所以要重新制定運(yùn)動(dòng)方案。此外，患者仍然擔(dān)心自己病情的康復(fù)，需要提供心理支持。

從體適能評(píng)估結(jié)果可以看出，小宓的肌力和平衡能力較好，這可能跟他年輕有關(guān)系。更具參考意義的是，小宓的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，峰值攝氧量為20.25ml/kg·min，僅占預(yù)計(jì)值的53%，提示心臟儲(chǔ)備功能重度降低（正常值為84%以上），體現(xiàn)心肺交換能力的指標(biāo)VE/VCO2為43.2（正常值在34以下）。根據(jù)上述結(jié)果，提示這個(gè)患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危。

由于小宓自外地來(lái)京，在北京做心臟康復(fù)不太現(xiàn)實(shí)。為了讓他更好地接受康復(fù)治療，我們?yōu)樗O(shè)計(jì)了家庭心臟康復(fù)處方，即通過(guò)遠(yuǎn)程心臟康復(fù)管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀以及App，監(jiān)督患者進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練。

大量的臨床研究都提示，心肌梗死后接受心臟康復(fù)治療，可以給患者帶來(lái)很多獲益。

小宓的家庭心臟康復(fù)處方

小宓的家庭心臟康復(fù)處方，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、行為處方。

第一步是規(guī)范藥物處方，第二步才是制定運(yùn)動(dòng)處方。因患者存在心梗后心衰的情況，所以要求他第一個(gè)月以有氧運(yùn)動(dòng)為主，結(jié)合深呼吸訓(xùn)練，力量訓(xùn)練在隨后一個(gè)月開(kāi)始啟動(dòng)。

建議患者的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括有氧運(yùn)動(dòng)，具體方式是步行，運(yùn)動(dòng)頻率是每周5天，每天運(yùn)動(dòng)一次。對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)，有效的運(yùn)動(dòng)時(shí)間是30～40分鐘，但他一開(kāi)始達(dá)不到這個(gè)程度。所以，對(duì)于運(yùn)動(dòng)時(shí)間建議采用循序漸進(jìn)的方式，無(wú)論什么時(shí)候，運(yùn)動(dòng)的方式都是慢——快——慢，即前后各10分鐘熱身和整理，中間以靶心率進(jìn)行快走?；颊叩谝恢艿挠醒蹩熳哌\(yùn)動(dòng)時(shí)間為5分鐘，第二周增加到10分鐘，每周逐漸增加5分鐘，在一個(gè)半月左右逐漸增加至每天40分鐘的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)?；颊咴谶M(jìn)行心臟康復(fù)后一個(gè)半月和三個(gè)月，都要進(jìn)行門(mén)診隨訪。

第三步是營(yíng)養(yǎng)處方，做好體重管理。建議改善飲食結(jié)構(gòu)，每餐吃到八分飽，食物多樣化，低鹽、低脂、低糖、低嘌呤飲食，每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/4。

6個(gè)月后，小宓復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，體重由96千克減到88千克，血壓也基本保持穩(wěn)定，睡眠從經(jīng)常出現(xiàn)呼吸暫停憋醒到不打鼾、未出現(xiàn)憋醒的情況。2021年4月的超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，心臟射血分?jǐn)?shù)為51.6%。

大量的臨床研究提示，心肌梗死后接受心臟康復(fù)治療，可以給患者帶來(lái)很多獲益。小宓讓我們?cè)谂R床實(shí)踐中看到了心臟康復(fù)效果，其整體心功能和身體能力明顯好轉(zhuǎn)。目前有大量的心肌梗死患者沒(méi)有接受心臟康復(fù)治療，患者自己也沒(méi)有重視心臟康復(fù)，結(jié)果再次發(fā)病。希望通過(guò)小宓這個(gè)病例，啟發(fā)心肌梗死患者主動(dòng)尋求心臟康復(fù)治療。