李金霖，王淑玲，劉靜

沈陽藥科大學(xué)管理學(xué)院藥事管理，遼寧 沈陽 110015

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成是20世紀(jì)我國政府在資金短缺的條件下制定的，這在某種意義上緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)基建和發(fā)展的負(fù)擔(dān)。過去公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品加成制度，是保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的先決條件[1]。隨著社會和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療改革正在逐漸地進(jìn)行，患者的生活狀況也隨之發(fā)生了變化，而外部的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)也在日益惡化。取消現(xiàn)有的醫(yī)藥加價制度后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政收入主要來自于診療收入、政府補(bǔ)貼、醫(yī)保等，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤銳減[2]。因此，政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營策略進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并且要改變它的成本控制方式，由利潤驅(qū)動轉(zhuǎn)向費(fèi)用驅(qū)動。不但要確?！肮?jié)流”，還要確保衛(wèi)生保健質(zhì)量，將醫(yī)改的重?fù)?dān)轉(zhuǎn)變?yōu)閺膬?nèi)部組織推動，以強(qiáng)化醫(yī)院的費(fèi)用控制[3]。因此，在此大環(huán)境下，探討公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制策略顯得尤為重要。

1 取消藥品加成給公立醫(yī)院成本管理帶來的挑戰(zhàn)

1.1 收入補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整

新的醫(yī)改方案將取消醫(yī)藥價格，減少大型和中等規(guī)模的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)收費(fèi)，提高衛(wèi)生技術(shù)收費(fèi)，逐步實(shí)現(xiàn)由“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。要想改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益，必須以新的醫(yī)療改革方針，在醫(yī)療衛(wèi)生和經(jīng)營中尋求利益[4]。提高醫(yī)院效益，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平；在確保療效的基礎(chǔ)上，要盡可能地節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的費(fèi)用。

1.2 醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)改方案提出深化“以病種付款”為主的“多元化”的醫(yī)保繳費(fèi)方式，逐步擴(kuò)大“病種付款”的種類及執(zhí)行領(lǐng)域，并逐步推行“按病歸類”的收費(fèi)方式。按照“大病種付費(fèi)”模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照指定的病種進(jìn)行結(jié)算，與病人的特定支出無關(guān)，超出部分則自行負(fù)擔(dān)；超過規(guī)定的費(fèi)用，將作為醫(yī)院收入。所以，醫(yī)療保險的支付方式就是醫(yī)療費(fèi)用，為了增加利潤，必須盡量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；將患者的治療費(fèi)用限制在醫(yī)保的范疇內(nèi)[5]。醫(yī)保報銷制度的改革與創(chuàng)新，不僅可以減少不必要的檢查、吃藥，還可以有效地遏制醫(yī)院過度診療，提高醫(yī)院的成本控制能力。

2 公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀和問題

2.1 成本管理的意識有待增強(qiáng)

在醫(yī)院經(jīng)營中，醫(yī)院管理者往往把重點(diǎn)放在擴(kuò)大利潤上，而忽略了費(fèi)用控制。醫(yī)院實(shí)行費(fèi)用核算，是因?yàn)樗c政府的宏觀經(jīng)濟(jì)方針和對上級主管檢查的要求相一致，而非將費(fèi)用控制擴(kuò)展到整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營。新的醫(yī)療改革實(shí)施后，由于醫(yī)院管理人員沒有及時轉(zhuǎn)變思想，缺乏對醫(yī)療和醫(yī)療成本的處理方式的關(guān)注，導(dǎo)致醫(yī)院的利潤增加受到制約[6]。另外，我國所有醫(yī)院員工對醫(yī)院的費(fèi)用控制認(rèn)識尚不統(tǒng)一，各個科室之間缺少交流與合作。而在醫(yī)院，醫(yī)生則把它視為財務(wù)部門的一個主要工作，不能主動介入，導(dǎo)致醫(yī)療成本的處理方式和臨床工作的分開。

2.2 成本管理集中在事后核算環(huán)節(jié)

醫(yī)療服務(wù)成本的全程監(jiān)控主要包括3個環(huán)節(jié)：①進(jìn)行成本的事前預(yù)報與成本預(yù)算；②實(shí)行中間控制成本，或者進(jìn)行財政預(yù)算的調(diào)整；③事后的成本分析和評估。目前，國內(nèi)大部分的醫(yī)療成本都是以財務(wù)分析為主，沒有精確的成本預(yù)測分析、合理的調(diào)節(jié)與評價，難以從根源上進(jìn)行成本控制，難以對監(jiān)督中出現(xiàn)的問題進(jìn)行細(xì)致的分析[7]。例如，醫(yī)療設(shè)備的分配，醫(yī)療設(shè)備的效益等，都不能用業(yè)績來激發(fā)員工的積極性，這就是醫(yī)院的經(jīng)營成本。

2.3 核算停留在科室或項(xiàng)目層次

當(dāng)前的醫(yī)療改革方針，鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動地進(jìn)行疾病成本的計算，并對疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRG）疾病進(jìn)行評估。但是，由于病種費(fèi)用、DRG疾病的資料統(tǒng)計數(shù)量龐大，資料來源多，計算過程復(fù)雜，因此，目前大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在探討病種成本和DRG疾病的成本計算問題。在醫(yī)療保險制度的改革和創(chuàng)新中，不進(jìn)行疾病的病種和疾病的成本計算，就無法精確地發(fā)現(xiàn)DRG的成本，無法進(jìn)行合理的控制[8]。

2.4 成本管理精細(xì)化水平不高

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理關(guān)系錯綜復(fù)雜，成本管理目標(biāo)眾多，難以準(zhǔn)確地進(jìn)行分類；在進(jìn)行醫(yī)院費(fèi)用核算時，往往采取“粗放式”的核算方式，資料不夠嚴(yán)謹(jǐn)，不夠精確。在醫(yī)療改革大環(huán)境下，對DRG患者進(jìn)行成本核算，需要將原來的成本集中到各個科室或項(xiàng)目，從而使醫(yī)療成本的準(zhǔn)確性得到進(jìn)一步的提升[9]。如果多次分享歸納時，使用的資料不夠精確，分?jǐn)偡椒ㄒ膊粔蚝侠恚瑫?dǎo)致計算結(jié)果與實(shí)際情況有很大差異，不能用于醫(yī)院的運(yùn)營和管理。

2.5 成本管理缺乏信息系統(tǒng)的支持

我國公立醫(yī)院的醫(yī)療成本控制系統(tǒng)的建設(shè)投入不足，醫(yī)院的診斷和治療支出的信息化建設(shè)滯后。在信息的分享方面，系統(tǒng)軟件包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）軟件、病歷軟件、物料管理系統(tǒng)軟件；由于系統(tǒng)軟件之間的“荒島”，固資智能管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)等系統(tǒng)軟件之間的信息必須人工輸出，從而影響系統(tǒng)的精確度和傳遞速度[10]。從功能上講，本系統(tǒng)的功能很薄弱，只能計算出每一項(xiàng)費(fèi)用和每一項(xiàng)新的費(fèi)用，無法精確地估算DRG疾病的費(fèi)用。在服務(wù)器的維修中，由于費(fèi)用系統(tǒng)的軟件無法實(shí)時地進(jìn)行更新，且由于資料的標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致了費(fèi)用數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，從而影響到正常的生產(chǎn)經(jīng)營[11]。

3 取消藥品加成后加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的有效路徑

3.1 建立健全預(yù)算管理制度，充分發(fā)揮預(yù)算的統(tǒng)籌功能

全面預(yù)算是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個主要方向，按照實(shí)施全面預(yù)算，可以防止醫(yī)院的財政指標(biāo)模糊，盲目的盲目模仿。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營是一個復(fù)雜的、持續(xù)的流程，需要通過多種途徑進(jìn)行調(diào)控和操作，從而有計劃地進(jìn)行運(yùn)作[12]。全面預(yù)算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財政預(yù)算的有效手段，有效地化解了“糊涂賬”的局面。近年來，在我國大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了財政預(yù)算，但在建立全面的財政預(yù)算時，存在著諸多問題；甚至只有一種方法[13]。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模很大，所以要發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部、中控室、控制室的功能，確?！邦A(yù)則立，不預(yù)則廢”，就是要認(rèn)真地實(shí)施全面預(yù)算，真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的綜合作用，才能順利地應(yīng)對這種變化。

3.2 建立全過程的成本管理體系

3.2.1 加強(qiáng)成本預(yù)算管理 全面預(yù)算是醫(yī)療成本的基礎(chǔ)，是成本操縱、成本分析和評估的首要前提。成本預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展策略和歷史時期成本資料編制的成本和成本，按照授權(quán)的成本預(yù)算執(zhí)行各科室。當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)營成本時，必須先弄清成本預(yù)算審計的問題，運(yùn)用全面的財務(wù)預(yù)算來操控成本[14]。綜合預(yù)算是一種有效的控制手段，它能有效地保證醫(yī)院的支出和使用效率，而預(yù)算的合理性和準(zhǔn)確性會對醫(yī)院的經(jīng)營績效產(chǎn)生重要的作用。

3.2.2 深入業(yè)務(wù)科室，加強(qiáng)成本分析和管控 ①針對實(shí)施總體財政的狀況，及時解決與成本預(yù)算不符的開支，并對原因進(jìn)行分析。若不合理，可調(diào)整；如果操作不當(dāng)，就要加大對費(fèi)用的操控。②針對患者治療全流程實(shí)施5種力量模式，整合經(jīng)營、推廣自助設(shè)備、調(diào)整病種配置等措施，以減少和改善效率低下，減少經(jīng)營及治療成本。

3.2.3 施行績效考核 依據(jù)業(yè)績評估保證實(shí)施費(fèi)用的有效實(shí)施，在評估的指標(biāo)中應(yīng)當(dāng)考慮藥品、耗材、機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行效益；病種成本，DRG病種成本及成本操作與業(yè)績評價指標(biāo)的密切聯(lián)系[15]。對于因操作不當(dāng)而造成成本超支的部門和單位，應(yīng)給予相應(yīng)的懲罰，以增強(qiáng)醫(yī)院職工的節(jié)儉觀念。

3.3 對資源的分配服從醫(yī)改方向

由于醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)資源相對較少，因此，對患者進(jìn)行治療的成本控制主要是為了最大化利用現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)療成本的主要問題是：如何正確配置網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)，以減少醫(yī)院的資源損耗，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的最大化。在新的醫(yī)療改革大環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療改革的指引下進(jìn)行了合理的配置。新的醫(yī)療改革取消了醫(yī)藥和消耗品的附加支出，使得藥物和消耗品從“收益”變成了“成本”。要想增加效益，必須嚴(yán)格控制藥品的用量，嚴(yán)格控制藥品成本。為減少采購成本，醫(yī)院開展集中招標(biāo)，實(shí)行帶量購買；另外，提高藥品評價、減少藥品的需求、減少藥品消耗；調(diào)整家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，增加家庭的經(jīng)濟(jì)狀況[16]。另外，要對醫(yī)藥、耗材和儲存成本進(jìn)行控制，并依據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況確定出合理的藥品儲備，以減少醫(yī)療和醫(yī)療支出的損耗。新醫(yī)改將極大地減少了大型和中等規(guī)模的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)費(fèi)用，同時也提高了對醫(yī)療器械的費(fèi)用操控。要保證設(shè)備的使用效益，必須進(jìn)行前期的充分論證和可行性研究，從設(shè)備維修、員工學(xué)習(xí)和訓(xùn)練等方面進(jìn)行全方位的科研，以降低采購后的損耗。在裝置操作時，對同一機(jī)械裝置在各個部分的工作負(fù)載進(jìn)行統(tǒng)計和分配，提高其利用率。新醫(yī)改通過調(diào)整醫(yī)保支出，反映醫(yī)務(wù)工作者對知識和技術(shù)的利用，保證醫(yī)院在營銷中的核心競爭能力[17]。一是提高引進(jìn)高水平的權(quán)威專家，提高教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)工作者的進(jìn)修和訓(xùn)練水平；二是提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)和專業(yè)能力。

3.4 開展病種、DRG病組的成本核算

在新一輪醫(yī)療改革中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將普遍采用“按病支付”和“DRG”支付方式。疾病的成本核算，是根據(jù)特定的醫(yī)療、藥品、耗材等，按照特定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。DRG患者的費(fèi)用計算較為繁瑣，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、病情輕重程度而定；對DRG患者進(jìn)行分類，確定DRG患者的DRG類型，然后根據(jù)醫(yī)院、部門、病房的分類，計算出DRG患者的費(fèi)用。病種費(fèi)用和DRG疾病費(fèi)用的核算主要包括：醫(yī)療費(fèi)用疊加法、費(fèi)用率法、二級平攤法等，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定[18]。公立醫(yī)院實(shí)行病種成本、DRG病種成本核算，可以作為制定病種和DRG病種定價的依據(jù)，同時也可以促進(jìn)醫(yī)院挖掘病種成本，提高衛(wèi)生保健的高效性，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.5 嚴(yán)格控制藥占比，為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)“騰空間”

科室收入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要組成部分，對藥物使用的控制要嚴(yán)格。在實(shí)行“零加成”以前，各個科室的收入都是依靠藥物維持，所以“大處方”非常常見。一方面，通過合理使用藥物的比率，可以構(gòu)建出一套符合醫(yī)學(xué)技術(shù)的價值體系，從而實(shí)現(xiàn)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以技養(yǎng)醫(yī)”的良性循環(huán)。另一方面，通過擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)深度，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，把醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和利用價值有機(jī)的聯(lián)系起來，從而提高醫(yī)療服務(wù)人員的工作積極性和主動性[19]。調(diào)整醫(yī)保定價是推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重大措施，按照醫(yī)藥比例控制醫(yī)藥技術(shù)“騰出空間”、調(diào)整物價、調(diào)整比例等，將醫(yī)保定價提高至87%。

3.6 完善藥品集中采購制度，提高醫(yī)院的采購話語權(quán)

實(shí)行“零加成”后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物銷量與支出水平基本持平，因此，要增強(qiáng)醫(yī)院的市場競爭力，一定要采取降價的辦法。如何把握好醫(yī)療費(fèi)用的控制，是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要原因。取消了藥物的加減后，全國所有縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況，制訂了一系列關(guān)于推進(jìn)政府采購的實(shí)施方案[20]。如福建省、湖北省、江西省，通過省、市、縣醫(yī)院協(xié)同采購等方式，通過省、市、縣醫(yī)院的協(xié)同競價，確保量價掛鉤，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購招標(biāo)中的參與性?？h級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從醫(yī)療水平、醫(yī)療效果、服務(wù)范圍等方面著手，以增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。

4 結(jié)語

綜上所述，當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行改革和創(chuàng)新的同時，也面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)。要達(dá)到成本控制的整體目的，必須加強(qiáng)成本管理，樹立員工成本觀念，完善成本費(fèi)用體系，積極推進(jìn)疾病成本核算、DRG病組成本核算，尋找工作流程上的成本參考，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)資源的優(yōu)化分配，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。