何亞奇 張麗萍

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要過程，2013 年國家衛(wèi)計(jì)委等七部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]，2014年廣東省開始推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，中山市人民醫(yī)院于2014 年被認(rèn)定為國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，至今已有7 年，從最初的政策理解、適應(yīng)，到隨后從醫(yī)院到專業(yè)基地層面的人員結(jié)構(gòu)調(diào)整、相關(guān)文件的出臺(tái)、方法的改進(jìn)和總結(jié)，目前已進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的發(fā)展階段，但同時(shí)也感到似乎進(jìn)入了一個(gè)瓶頸。學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量的提升是住培的主要難點(diǎn)[2-3]，以往提出的各種政策、方法大多集中針對(duì)學(xué)員，大家把注意力都放在學(xué)員身上，現(xiàn)今卻感到解決學(xué)員問題首先要解決教師的問題，教師的質(zhì)量直接影響到學(xué)員的質(zhì)量，根據(jù)地市級(jí)醫(yī)院的特點(diǎn)，文章擬對(duì)中山市人民醫(yī)院住培工作中帶教教師存在的問題及解決對(duì)策進(jìn)行分析，供大家參考。

1 醫(yī)院及專業(yè)基地介紹

中山市人民醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，開放床位2 046 張，職工3 298 人。1982 年成為中山醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)帶教實(shí)習(xí)基地，2003 年經(jīng)國家人事部批準(zhǔn)獨(dú)立設(shè)立博士后科研工作站，擁有心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、血液內(nèi)科、普外科、急診科等11 個(gè)廣東省臨床重點(diǎn)專科，目前是中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、廣州醫(yī)科大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)等多所高校教學(xué)基地。中山市人民醫(yī)院于2014 年被認(rèn)定廣東省第一批國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，共設(shè)立25 個(gè)專業(yè)基地，2018 年結(jié)業(yè)考核通過率96.4%。以放射科基地為例，下分CT 室、MR 室、普通放射科、介入室4 個(gè)亞?？苹?；設(shè)備包括6 臺(tái)CT、3 臺(tái)MR、5 臺(tái)大型血管造影機(jī)、15 臺(tái)數(shù)字化X 線機(jī)等；帶教教師28 名，累計(jì)培訓(xùn)學(xué)員31 名，目前在培12 名。

2 帶教教師存在的問題分析

2.1 住培內(nèi)容的認(rèn)知和態(tài)度

放射科專業(yè)基地帶教教師對(duì)于住培政策的認(rèn)知有一個(gè)從陌生到熟悉，從消極到主動(dòng)的過程，早期是從基地管理層向下推進(jìn)，許多政策和文件的理解和解釋都有欠缺，在后來的執(zhí)行過程中出現(xiàn)了一些疑問和問題，再結(jié)合文件重新理解，包括后來的教師個(gè)人主動(dòng)咨詢、查閱、熟悉文件，目前能做到所有教師掌握住培文件中的主要精神，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程無大的疑義，能按要求執(zhí)行和完成。

2.2 帶教意識(shí)

中山市人民醫(yī)院雖為多所醫(yī)科大學(xué)教學(xué)基地，但在認(rèn)定國家級(jí)住培基地以前，承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)比較繁雜，學(xué)生來源多樣，對(duì)學(xué)生的日常帶教并沒有指定固定人員，都是由處理日常工作的醫(yī)生完成，帶教教師之間的差異較大，包括性格、能力、方法等方面，而帶教意識(shí)欠缺是一個(gè)共性問題。典型的例子就是當(dāng)遇到一個(gè)少見病、具備很典型的鑒別診斷時(shí)，自己處理，而沒有想起來帶教學(xué)生，覺得講課才是教學(xué)，課講完了教學(xué)就結(jié)束了。這種情況在臨床工作中很常見，還包括一些醫(yī)療操作、突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)、與患者的交流、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常工作中尋找科研課題等，都需要有帶教意識(shí)。意識(shí)的強(qiáng)弱受很多因素影響，比如教師畢業(yè)于傳統(tǒng)的老牌醫(yī)學(xué)院校、長期從事教學(xué)管理工作、學(xué)歷較高等，這方面會(huì)相對(duì)滿意。即使對(duì)帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)，仍受限于培訓(xùn)時(shí)間長短、次數(shù)，而效果有限。

2.3 帶教方法

目前主要的教學(xué)活動(dòng)為小講課、病例討論和教學(xué)閱片。其他方式包括操作帶教、一對(duì)一的教學(xué)、指導(dǎo)參加各種競賽、學(xué)術(shù)會(huì)議等。早期教學(xué)活動(dòng)由教師按照自己的專長自行選擇題目，后來逐漸進(jìn)行規(guī)范，由教學(xué)小組統(tǒng)一計(jì)劃、分配教師教學(xué)次數(shù)，并按照大綱要求制定題目，講課前由帶教小組成員、教學(xué)主任對(duì)課件進(jìn)行檢查和試預(yù)講。由于多數(shù)帶教教師都是以臨床工作為主，缺乏講課經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)能力差別較大，基地組織了多次的示范性教學(xué)和外出針對(duì)性的學(xué)習(xí)，力求做到標(biāo)準(zhǔn)化，目前雖已有很大改善，但仍存在教學(xué)基本功不扎實(shí)，住培教學(xué)的要點(diǎn)未掌握，對(duì)住培醫(yī)師的臨床思維和人文關(guān)懷方面的培養(yǎng)較少等問題。另外，針對(duì)不同來源的學(xué)生，如并軌研究生、社會(huì)生、委托培養(yǎng)的學(xué)員，在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式上缺乏針對(duì)性。并軌研究生需要完成研究生課題和論文，會(huì)占用相當(dāng)一部分時(shí)間；社會(huì)生有的有工作經(jīng)歷，來自不同層級(jí)的醫(yī)院，水平能力參差不齊；委托培養(yǎng)的學(xué)員許多來自鎮(zhèn)區(qū)基層醫(yī)院，基礎(chǔ)差，甚至并非自愿，學(xué)習(xí)主動(dòng)性欠缺。要想在相同的三年時(shí)間達(dá)到相同的培養(yǎng)水平，帶教教師需要做出有針對(duì)性地調(diào)整，對(duì)基地的管理水平也是一個(gè)考驗(yàn)。雖然存在一些問題，筆者通過這么些年的實(shí)踐，仍認(rèn)為帶教方法是提高帶教教師質(zhì)量中最容易解決的一個(gè)環(huán)節(jié)。

2.4 師資管理

放射科專業(yè)基地所有帶教教師均能完成每年要求的師資培訓(xùn)，包括國家級(jí)、省級(jí)和院級(jí)的培訓(xùn)任務(wù)和次數(shù)。教學(xué)任務(wù)的安排中考慮了每個(gè)帶教教師每年的教學(xué)任務(wù)量問題，力求均能達(dá)到要求。年終會(huì)對(duì)師資進(jìn)行考核總結(jié)，仍有一些長期存在的問題，如學(xué)員報(bào)告未及時(shí)審核，修改后未與學(xué)員溝通；分層施教落實(shí)不好，無針對(duì)性；教學(xué)無創(chuàng)新、自身思維能力欠缺；教學(xué)閱片教師參與過多；帶教教師重視學(xué)員的臨床工作能力而忽視科研能力的培養(yǎng)；住培導(dǎo)師對(duì)學(xué)員管理不夠；研究生導(dǎo)師對(duì)并軌學(xué)員的規(guī)培輪轉(zhuǎn)重視不夠等。有些問題容易解決，有些問題需要提高帶教教師自身的素質(zhì)，帶教教師需要主動(dòng)學(xué)習(xí)、長期學(xué)習(xí)，有一定難度。另外考核和評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲應(yīng)該是同步進(jìn)行的，有考核沒有獎(jiǎng)懲，考核的意義和效果就大打折扣，所謂聊勝于無[4-5]。獎(jiǎng)勵(lì)方面，目前師資激勵(lì)機(jī)制力度弱，物質(zhì)經(jīng)濟(jì)層面，包括帶教補(bǔ)貼、績效工資等，如果帶教教師覺得獎(jiǎng)勵(lì)無關(guān)痛癢，意義就不大了；另一個(gè)精神榮譽(yù)方面，如評(píng)優(yōu)和評(píng)先等，需要真正落實(shí)，不能有大鍋飯、輪流坐莊的思想。不認(rèn)可教學(xué)工作值得獎(jiǎng)勵(lì)、教學(xué)沒有臨床重要的思想普遍存在，是對(duì)教學(xué)重視程度不夠的客觀表現(xiàn)。懲罰方面，更需要有遠(yuǎn)見、有魄力?，F(xiàn)有的懲罰制度有待加強(qiáng)或落實(shí)，不能報(bào)有不得罪人的思想，包括帶教教師的退出機(jī)制等，尚未落實(shí)，這需要從思想認(rèn)識(shí)上提高。

2.5 醫(yī)院與師資客觀情況

中山市人民醫(yī)院為地區(qū)最大醫(yī)院，承擔(dān)本地區(qū)主要醫(yī)療救治工作，2020 年門急診量231 萬人次，出院量7.7萬人次。相對(duì)于醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生較少，大量臨床工作由一線醫(yī)師承擔(dān)，教學(xué)工作勢必占用工作時(shí)間或者休息時(shí)間，當(dāng)臨床工作與教學(xué)工作發(fā)生沖突時(shí)，普遍情況是會(huì)壓縮教學(xué)工作，簡化教學(xué)或縮短時(shí)間，從而導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。

放射科專業(yè)基地職工總?cè)藬?shù)103 名，其中醫(yī)生36名。CT 檢查日平均約600 例次，MR 檢查日平均約130例次。相對(duì)臨床而言，放射學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生更少，工作壓力非常大。另外，歷來輔助科室的醫(yī)生學(xué)歷偏低，本基地帶教教師本科學(xué)歷占52%，占比較大，高學(xué)歷醫(yī)生的引進(jìn)較慢也是事實(shí)。與一些醫(yī)院不同的是[6-8]，本基地帶教教師主要由高年資、高職稱醫(yī)師構(gòu)成，帶教教師總?cè)藬?shù)28 名，包括11 名主任醫(yī)師、11 名副主任醫(yī)師、6 名主治醫(yī)師，呈倒三角分布，平均年齡也達(dá)到了45 歲。雖然高年資醫(yī)師具有經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)勢，但也存在精力有限、知識(shí)陳舊、學(xué)習(xí)動(dòng)力不足等問題，年齡和職稱結(jié)構(gòu)欠合理。部分教師工作年限超過20 年，工作模式、思維模式相對(duì)固定，臨床能力、科研能力本身存在一定限度，如何調(diào)動(dòng)他們的積極性、提高他們的能力，是一個(gè)值得探討的問題。

3 思考與解決方法

3.1 醫(yī)院層面

解決學(xué)員問題首先要解決教師問題，解決教學(xué)問題首先要解決臨床問題。自從國家推廣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來，其必要性和重要性也得到醫(yī)院層面一定程度的重視。但地市級(jí)醫(yī)院不同于醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，對(duì)于不能直接帶來經(jīng)濟(jì)效益的事情，主動(dòng)做、積極做、認(rèn)真做，需要醫(yī)院層面高瞻遠(yuǎn)矚。醫(yī)院要從頂層設(shè)計(jì)，先解決臨床人手短缺，人員結(jié)構(gòu)不合理等問題，進(jìn)行完善的科室、學(xué)科建設(shè)，這樣，即使不能夠配備全職教學(xué)人員，也可以做到教學(xué)人員相對(duì)固定，教學(xué)時(shí)間得到充分保障。提升對(duì)教學(xué)的重視程度，將教學(xué)作為日常工作的重要組成部分，教學(xué)工作應(yīng)視為與臨床、科研工作同等，可用來作為工作量考核、獎(jiǎng)金發(fā)放、職稱評(píng)定、先進(jìn)評(píng)定等的標(biāo)準(zhǔn)。另外，地市級(jí)醫(yī)院不必強(qiáng)求所有醫(yī)生參與教學(xué)，對(duì)醫(yī)生的考核和評(píng)價(jià)可以將臨床、教學(xué)、科研分開，單獨(dú)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生滿足不同條件均可視為達(dá)標(biāo)。教學(xué)量不應(yīng)用來強(qiáng)制評(píng)價(jià)所有醫(yī)生，臨床能力強(qiáng)的醫(yī)生教學(xué)不一定做得好，應(yīng)當(dāng)讓真正喜愛教學(xué)、善于教學(xué)、勝任教學(xué)的醫(yī)生挑大梁，做到各取所長、人盡其用。而真正從事教學(xué)的應(yīng)明確劃分帶教師資的身份和層級(jí)，給予資格準(zhǔn)入和認(rèn)可[9-10]，并作為聘任依據(jù)。

3.2 專業(yè)基地層面

專業(yè)基地主任的重視程度對(duì)于基地的發(fā)展至關(guān)重要?；刂魅稳绻强剖倚姓魅?，更容易從人員結(jié)構(gòu)上去設(shè)計(jì)；如果不是行政主任，則需要和行政主任溝通，對(duì)于基地的建設(shè)提出建議和規(guī)劃，這種規(guī)劃應(yīng)該是長期的，5 年甚至10 年以上的科室發(fā)展規(guī)劃，達(dá)到帶教教師以中青年醫(yī)師為主，主要由高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師組成[11]，保證合理的教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。同時(shí)注意挑選對(duì)于教學(xué)有激情、主動(dòng)性強(qiáng)、有興趣的年輕醫(yī)師，有針對(duì)性的培養(yǎng)，并逐漸向?qū)Ｂ毣较虬l(fā)展。對(duì)于帶教教師，還需要制定規(guī)律系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，且需要長期堅(jiān)持[12]。評(píng)價(jià)與考核由本科室人員承擔(dān)的部分，應(yīng)防止流于形式，盡量使用客觀的條件和指標(biāo)，做到客觀公正。更重要的是要真正落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰[13-15]。如果沒有獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，評(píng)價(jià)與考核就沒有任何意義，帶教教師也不會(huì)在意這個(gè)考核。獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰可以是多種形式的，可以是物質(zhì)方面的，可以和優(yōu)秀評(píng)比、職稱評(píng)定掛鉤，也可以使用帶教資格退出機(jī)制，考核不合格的實(shí)行退出等?？傊?jiǎng)罰分明、真正落實(shí)，才能讓教學(xué)走在健康發(fā)展的軌道上。

地市級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療資源上是一個(gè)龐大的群體，從數(shù)量上實(shí)際承擔(dān)了住培醫(yī)師培養(yǎng)的主要工作。雖然地市級(jí)醫(yī)院在科研、教學(xué)方面相對(duì)薄弱，但實(shí)際上就是人才的薄弱。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)生向教師角色的轉(zhuǎn)換，不斷提高帶教教師的質(zhì)量，加快適應(yīng)住培醫(yī)師培訓(xùn)的要求，是醫(yī)院、基地和個(gè)人三方面努力的主要方向。