朱朝軍 郭遠(yuǎn)強(qiáng) 張朝暉 郭 晶 孫 旭

藥瘡交互是以中醫(yī)外科局部辨證為主，在中醫(yī)外治理論指導(dǎo)下選擇不同的中藥外用方法作用于瘡瘍后，藥物與瘡瘍之間發(fā)生的相互影響。傳統(tǒng)研究認(rèn)為，偎膿長(zhǎng)肉過(guò)程中存在著藥瘡交互作用，且“膿”是藥瘡交互作用的媒介，此理論也已被證實(shí)［1］。但隨著臨床研究的不斷深入，越來(lái)越多的研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)在瘡瘍愈合的各階段中均存在著藥瘡交互作用［2－4］。鑒于此，本研究筆者結(jié)合瘡瘍創(chuàng)面需分期辨證施藥的特點(diǎn)，探討了其愈合過(guò)程中各階段的藥瘡交互作用及其相關(guān)機(jī)制。

1 藥瘡交互概述

藥瘡交互作用是藥物作用于瘡瘍后形成動(dòng)態(tài)微環(huán)境，繼而創(chuàng)面或創(chuàng)周組織根據(jù)微環(huán)境變化有選擇性地主動(dòng)吸收和攝取藥物成分而形成的交互作用，但其交互作用既可對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生積極影響，亦可產(chǎn)生消極作用。如，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用外科干預(yù)聯(lián)合敷料換藥治療慢性難愈合創(chuàng)面過(guò)程中，以濕性愈合理論為主導(dǎo)的敷料可通過(guò)為創(chuàng)面提供適宜的微環(huán)境，調(diào)節(jié)機(jī)體各愈合階段相關(guān)反應(yīng)，使創(chuàng)面主動(dòng)應(yīng)答而逐漸趨于愈合；通過(guò)結(jié)合無(wú)毒金屬銀而發(fā)揮作用的敷料可增強(qiáng)創(chuàng)面抗菌作用，促使創(chuàng)面被動(dòng)應(yīng)答而激活愈合程序［5］等，均是中醫(yī)學(xué)中藥瘡交互作用的臨床表現(xiàn)。而中醫(yī)學(xué)中，藥物中的有效成分主動(dòng)作用于創(chuàng)面，促使創(chuàng)面被動(dòng)發(fā)生改變，是藥物主動(dòng)作用于瘡的結(jié)果；而外用于創(chuàng)周或創(chuàng)面的藥物與其形成具有一定溫度和濕度的微環(huán)境，使創(chuàng)周或創(chuàng)面在微環(huán)境的變化下主動(dòng)發(fā)生改變，是藥物被動(dòng)作用于瘡的結(jié)果［6－8］。

2 不同外治理論指導(dǎo)下的藥瘡交互作用

中醫(yī)學(xué)中，將瘡瘍分為初起期、成膿期和潰后期3個(gè)時(shí)期。初起期的辨證論治主要以護(hù)場(chǎng)理論為指導(dǎo)，收束瘡毒、箍圍集聚，且貫穿治療始終；成膿期的辨證論治主要以給邪出路理論為指導(dǎo)，在外科手術(shù)等手段干預(yù)的基礎(chǔ)上，提膿去腐、平胬擴(kuò)瘡，確保引流通暢；潰后期的辨證論治主要以去腐生肌、化腐再生、偎膿長(zhǎng)肉、肌平皮長(zhǎng)等理論為指導(dǎo)，繼續(xù)提膿去腐、箍圍集聚，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.1 護(hù)場(chǎng)

護(hù)場(chǎng)是中醫(yī)外科特有的理論，部分研究學(xué)者又將其稱為四畔理論［9］，包含整體護(hù)場(chǎng)和局部護(hù)場(chǎng)兩部分，本研究主要探討局部護(hù)場(chǎng)［10］。局部護(hù)場(chǎng)是指體表感染性疾病在病灶正邪交爭(zhēng)而形成的戰(zhàn)場(chǎng)（即中醫(yī)學(xué)中的根盤），戰(zhàn)場(chǎng)區(qū)域內(nèi)正邪共存，且陽(yáng)證瘡瘍戰(zhàn)場(chǎng)紅腫熱痛明顯，腫勢(shì)集聚，范圍清楚；陰證瘡瘍戰(zhàn)場(chǎng)皮色蒼白、紫暗或不變，凉或不熱，不痛或隱痛，平塌下陷，腫勢(shì)散漫，邊界不清；而半陰半陽(yáng)瘡瘍戰(zhàn)場(chǎng)介于二者之間。

以護(hù)場(chǎng)理論為指導(dǎo)，將戰(zhàn)場(chǎng)作為外治法干預(yù)的場(chǎng)所，依據(jù)邪盛正退、正進(jìn)邪逃理念，外科醫(yī)家創(chuàng)立了箍圍法和箍圍藥。在辨證準(zhǔn)確的情況下，箍圍藥作用于戰(zhàn)場(chǎng)，即藥作用于瘡，則邪氣消散或移深居淺為 “正”應(yīng)，且瘡作用于藥，識(shí)別、攝取更多的藥物成分，有助于 “正”應(yīng)；在辨證失誤的情況下，箍圍藥作用于戰(zhàn)場(chǎng)，即藥作用于瘡，則邪氣深入或凝聚不散為 “反”應(yīng)或 “不”應(yīng)。而“正”應(yīng)預(yù)后良好，疾病易愈； “反”應(yīng)或 “不”應(yīng)疾病加重，預(yù)后不良。

2.2 給邪出路

給邪出路的外科治療主要以切開引流、洞式引流、煙卷引流、紗條引流以及清創(chuàng)為主，藥物治療主要以提膿去腐、腐蝕及平胬的藥物擴(kuò)創(chuàng)為主［11－12］。臨床中，擴(kuò)創(chuàng)藥多含有汞、砷等毒性物質(zhì)，作摻藥應(yīng)用。汞具有殺菌作用，藥作用于瘡，可使創(chuàng)面組織蛋白凝固，并逐漸與正常組織分離、脫落；瘡作用于藥，壞死組織包裹成團(tuán)后迅速脫落或隨藥捻帶出，引流通暢，使邪外出。

2.3 去腐生肌

腐去肌生是瘡瘍的愈合規(guī)律，醫(yī)者提倡于潰后期應(yīng)用外科清創(chuàng)術(shù)清除創(chuàng)面黑色壞死組織和黃色腐物，應(yīng)用去腐生肌藥清除黃腐?肉芽組織相兼部分。我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合瘍科學(xué)創(chuàng)始人李競(jìng)教授應(yīng)用去腐生肌散1－5號(hào)治療慢性難愈合創(chuàng)面，藥作用于瘡，通過(guò)調(diào)節(jié)創(chuàng)面分泌物pH值、溶菌酶等的含量，去除壞死組織；瘡作用于藥，在創(chuàng)面愈合相關(guān)信號(hào)通路調(diào)控下，創(chuàng)面攝取藥物有效成分后氨基酸、DNA含量發(fā)生變化，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，填充創(chuàng)面，取得了滿意的臨床療效［13－15］，證實(shí)了藥物對(duì)創(chuàng)面愈合的有利影響，也詮釋了藥物主動(dòng)去腐、創(chuàng)面被動(dòng)生肌這一藥瘡交互作用的內(nèi)涵。

2.4 化腐再生

化腐再生由津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派第四代傳人張朝暉教授針對(duì)糖尿病足肌腱暴露創(chuàng)面的治療而創(chuàng)立，提倡應(yīng)用化腐再生散及生肌象皮膏為創(chuàng)面提供適宜的微環(huán)境，加速壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織包裹未失活的肌腱， 實(shí)現(xiàn)筋之血化［16］。 相關(guān)研究［17－18］發(fā)現(xiàn)，化腐再生藥物作用于瘡，調(diào)控創(chuàng)面及創(chuàng)周組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、高親和力受體酪氨酸激酶A、神經(jīng)肽P物質(zhì)的表達(dá)，促使壞死筋膜及肌腱組織液化去除，逆轉(zhuǎn)變性組織；瘡作用于藥，逆轉(zhuǎn)的變性組織在相關(guān)信號(hào)通路調(diào)控下主動(dòng)攝取藥物有效成分，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，并反饋性調(diào)控上述因子的表達(dá)，為上皮組織的生長(zhǎng)提供適宜的創(chuàng)面床，最終實(shí)現(xiàn)筋之血化。

2.5 偎膿長(zhǎng)肉

偎膿長(zhǎng)肉是外用中藥藥瘡交互作用在創(chuàng)面治療中的典型表現(xiàn)，主要體現(xiàn)于膿腐已凈、新肉不生的潰后期，是從 “膿”逐漸過(guò)渡到 “肉”的過(guò)程，藥?膿?肉?創(chuàng)面基底共同構(gòu)建局部微環(huán)境，交互作用并通過(guò)影響組織微觀結(jié)構(gòu)、化學(xué)物質(zhì)的表達(dá)，促進(jìn)膿生肉長(zhǎng)。如藥作用于瘡，通過(guò)控制炎癥反應(yīng)、改善毛細(xì)血管通透性、調(diào)控巨噬細(xì)胞極化，促使“膿”的生成；隨著藥?瘡物理結(jié)構(gòu)微環(huán)境的建立，VEGF／Delta樣配體 4?Notch1等信號(hào)通路被激活，創(chuàng)面主動(dòng)選擇性攝取藥物有效成分，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)［2－4］。深入研究藥瘡交互作用的偎膿長(zhǎng)肉過(guò)程中創(chuàng)面組織結(jié)構(gòu)的變化以及化學(xué)物質(zhì)的改變對(duì)提高創(chuàng)面的治療效果具有重要意義。

2.6 肌平皮長(zhǎng)

肌平皮長(zhǎng)主要發(fā)生于瘡瘍收口階段，創(chuàng)面被肉芽組織填平后，上皮組織從外向內(nèi)生長(zhǎng)。該階段創(chuàng)面床已準(zhǔn)備完畢，可通過(guò)植皮加快創(chuàng)面愈合［19－20］。植皮后外用生肌長(zhǎng)皮藥物，藥作用于瘡，提高植皮存活率，加速存活皮膚擴(kuò)增；瘡作用于藥，為藥物提供適宜的溫度和濕度，促進(jìn)存活皮膚及肉芽組織攝取有利于上皮組織生長(zhǎng)的有效成分，減少瘢痕組織增生。

3 小結(jié)

藥瘡交互作用是中醫(yī)外用藥的主要表現(xiàn)，藥物主動(dòng)作用于創(chuàng)面，通過(guò)改變局部微觀組織物理結(jié)構(gòu)、影響局部化學(xué)物質(zhì)表達(dá)形成新的組織 “物理?化學(xué)”微環(huán)境；而新的微環(huán)境為藥物發(fā)揮作用提供適宜的溫度和濕度，創(chuàng)面有選擇性地主動(dòng)攝取所需的藥物有效成分，促進(jìn)瘡瘍的愈合。目前，外用中藥藥瘡交互作用的研究主要側(cè)重于瘡瘍愈合情況、局部化學(xué)物質(zhì) （信號(hào)通路中相關(guān)因子）變化及局部宏觀病理學(xué)變化等藥作用于瘡的研究，而瘡作用于藥的研究較少，且外用中藥藥代動(dòng)力學(xué)、局部超微組織物理結(jié)構(gòu)變化以及創(chuàng)面微環(huán)境對(duì)藥物釋放、攝取的影響等研究鮮見報(bào)道。隨著人口老齡化的進(jìn)一步加重，瘡瘍的治療需求飛速增長(zhǎng)，需開展更多的基礎(chǔ)與臨床研究，為新藥研發(fā)、老品種藥物的改革提供支撐。