胡 偉

幽門螺桿菌 （Helicobacter pylori，Hp）是存在于胃及十二指腸黏膜內(nèi)的革蘭氏陰性微需氧菌，其感染與慢性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等多種上消化道疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［1－3］。流行病學(xué)研究資料顯示，中國自然人群 Hp感染率高達(dá)54.76%［4］，且?guī)缀跛懈腥菊呔嬖诼曰顒?dòng)性胃炎。2015年 《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》［5］指出，Hp感染性胃炎是一種傳染性疾病，除存在抗衡因素外，其余所有Hp陽性者均應(yīng)接受Hp根除治療。2017年，我國 《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》［6］強(qiáng)調(diào)了根除Hp對(duì)胃癌的預(yù)防作用，指出Hp感染是胃癌最重要的可控危險(xiǎn)因素。2019年 《中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識(shí)意見》［7］指出，根除Hp應(yīng)成為我國胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。但部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著Hp抗菌藥物的大量使用以及不規(guī)范的治療導(dǎo)致患者耐藥性明顯增加，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，給其家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］?；诖耍狙芯抗P者對(duì)2018年1月至2019年12月北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院門急診收治的Hp感染性胃潰瘍患者的用藥情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

從醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （prescription auto?matic screening system，PASS）選取2018年1月至2019年12月北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院門急診收治的1703例Hp感染性胃潰瘍患者 （1964份處方）作為研究對(duì)象，其中男性861例、女性842例，年齡16～91歲 ［（45.10±13.27）歲］。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

2 方法

查閱患者病歷資料，收集并統(tǒng)計(jì)患者就診科室、處方日期、藥品名稱及數(shù)量、用法用量、用藥天數(shù)等資料，以 《處方管理辦法》、2010年 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》、藥品說明書、2015年 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、2018年6月29日 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》、2019年《幽門螺桿菌感染基層診療指南》以及 《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》等相關(guān)法律法規(guī)及指南為依據(jù)對(duì)上述處方進(jìn)行用藥分析，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析Hp治療方案的用藥特點(diǎn)。

3 結(jié)果

3.1 不同科室Hp感染性胃潰瘍處方開具情況

1964份處方中，合理處方1908份，不合理處方56份 （2.85%）。其中，消化內(nèi)科1865份處方中，不合理處方25份 （1.34%）；綜合科47份處方中，不合理處方14份 （29.79%）；外科門診27份處方中，不合理處方8份 （29.63%）；急診內(nèi)科25份處方中，不合理處方9份 （36.00%）。

3.2 Hp感染性胃潰瘍患者治療頻次及處方分布情況

1964份處方中，初次治療處方1703份，其中不合理處方17份 （1.00%）；補(bǔ)救治療處方261份，其中不合理處方39份 （14.94%），詳見表1。

表1 Hp感染性胃潰瘍患者治療頻次及處方分布情況Table 1 Distribution of treatment frequency and prescription in patients with Hp infected gastric ulcers

3.3 Hp感染性胃潰瘍治療方案分布情況

1964份處方中，含鉍劑四聯(lián)方案處方1956份，質(zhì)子泵抑制劑 （proton pump inhibitors，PPI） ＋阿莫西林＋克拉霉素＋鉍劑處方1056份、PPI＋阿莫西林＋甲硝唑＋鉍劑處方883份、PPI＋左氧氟沙星＋阿莫西林＋鉍劑處方14份，PPI＋左氧氟沙星＋甲硝唑＋鉍劑處方3份，其中不合理處方48份 （2.45%）；三聯(lián)方案處方8份，其中PPI＋阿莫西林＋克拉霉素處方2份、PPI＋阿莫西林＋鉍劑處方2份、PPI＋左氧氟沙星＋阿莫西林處方2份、PPI＋左氧氟沙星＋甲硝唑處方1份、PPI＋阿莫西林＋甲硝唑處方1份，均為不合理處方，詳見表2。

表2 Hp感染性胃潰瘍患者治療方案分布情況Table 2 Distribution of treatment protocols in patients with Hp infected gastric ulcers

3.4 Hp感染性胃潰瘍治療不合理處方問題分布情況

56份不合理處方中，初次治療方案不適宜處方15份 （26.79%）、補(bǔ)救治療方案不適宜處方10份 （17.86%）、用法用量不適宜處方 22份（39.29%）、用藥時(shí)長不適宜處方9份 （16.07%）。

4 討論

Hp主要定植于胃黏膜上皮與黏液之間的中性微氧環(huán)境中，是目前所知的能在胃內(nèi)生存的唯一微生物種類。研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等多種胃腸道疾病密切相關(guān)，已被世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為Ⅰ類致癌原。目前，臨床治療Hp感染的藥物較多，但均需聯(lián)合用藥，尚無可有效根除Hp感染的單一藥物，且隨著抗菌藥物的不合理使用，患者耐藥性逐漸增加，導(dǎo)致Hp根除率降低［9－11］。因此，了解醫(yī)院Hp感染治療處方藥物使用情況，對(duì)提高Hp清除率、減少藥物耐藥性具有重要意義。

本研究通過對(duì)2018年1月至2019年12月北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院門急診收治的Hp感染性胃潰瘍患者的處方藥物使用情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，于消化內(nèi)科進(jìn)行診治的Hp感染性胃潰瘍患者最多，且不合理處方發(fā)生率最低，僅占1.34%，明顯低于綜合科的不合理處方發(fā)生率29.79%、外科門診的不合理處方發(fā)生率26.63%及急診內(nèi)科的不合理處方發(fā)生率36.00%，考慮與其他科室對(duì)該疾病的診療規(guī)范了解較少有關(guān)。因此，針對(duì)嚴(yán)峻的Hp耐藥形勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)非消化內(nèi)科以及基層醫(yī)師的培訓(xùn)，以規(guī)范診治方案，降低Hp耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高Hp根除率［8］。另外，本研究Hp感染性胃潰瘍初次治療處方中不合理處方為17份，明顯少于補(bǔ)救治療處方中的不合理處方39份，且第二、三、四次補(bǔ)救治療開具的處方不合理率高達(dá)100%，考慮與醫(yī)師治療Hp感染性胃潰瘍經(jīng)驗(yàn)欠缺，自初次治療就出現(xiàn)失誤有關(guān)。因此，在初次治療失敗并予以補(bǔ)救治療仍未成功時(shí)，為減少Hp耐藥的發(fā)生，應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)Hp培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化治療［12－13］。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，目前臨床所應(yīng)用的Hp感染性胃潰瘍的處方主要以含鉍劑四聯(lián)方案 （占99.59%）為主，而三聯(lián)方案處方僅8份且均為不合理處方，與呂農(nóng)華等［8］研究顯示的三聯(lián)方案已不再適合作為根除Hp的一線治療方案的結(jié)果基本一致，而本研究中仍選擇三聯(lián)方案進(jìn)行治療者考慮與主治醫(yī)師對(duì)Hp感染性胃潰瘍?cè)\療指南的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)了解最新診療指南，且醫(yī)務(wù)部門應(yīng)制定相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)與考核，規(guī)范診治Hp感染。同時(shí)，本研究對(duì)Hp感染性胃潰瘍不合理處方問題進(jìn)行了匯總，結(jié)果顯示不合理處方主要存在用法用量和用藥時(shí)長不適宜。其中用法不適宜主要表現(xiàn)為將三聯(lián)方案以及左氧氟沙星四聯(lián)方案作為初次治療處方以及初次治療失敗后未更換治療方案；用量不適宜主要表現(xiàn)為用藥劑量低于 《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量；用藥時(shí)長不適宜主要表現(xiàn)為治療時(shí)間較短。結(jié)合筆者進(jìn)行的 “幽門螺桿菌感染規(guī)范化診治”問卷調(diào)查結(jié)果，考慮不合理用藥與25%的醫(yī)生其診療指南知識(shí)儲(chǔ)備不足、20%的醫(yī)生未對(duì)患者進(jìn)行追蹤回訪、20%的醫(yī)生抗菌藥物使用受限、16%的醫(yī)生不了解藥物治療劑量、12%的醫(yī)生憑借臨床習(xí)慣用藥有關(guān)。筆者建議，治療Hp感染過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照指南中的推薦劑量用藥以防劑量不足發(fā)生耐藥，避免使用左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素等耐藥率較高的抗生素，且治療失敗后不能重復(fù)使用［14］；優(yōu)先選用阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮等耐藥率低的藥物，或通過藥物敏感試驗(yàn)、藥物基因檢測(cè)來選擇敏感抗生素［10］；初次治療失敗者必須更換抗生素，如反復(fù)失敗必須做藥物敏感試驗(yàn)或按“難治性Hp感染”［11］處理，且對(duì)于因Hp耐藥或球形變對(duì)抗生素不敏感而治療失敗者，則必須停藥3～6個(gè)月，讓細(xì)菌恢復(fù)活性后再治療；無論初次治療還是補(bǔ)救治療，治療療程均需達(dá)到14 d。

綜上所述，2018—2019年北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院門急診治療Hp感染性胃潰瘍患者的用藥不合理情況以消化內(nèi)科以外的其他科室不合理率最高，且多存在于補(bǔ)救治療中，用法用量、用藥時(shí)長不適宜情況均有涉及，不合理處方以含左氧氟沙星四聯(lián)療法及三聯(lián)療法居多。臨床中應(yīng)加強(qiáng)非消化內(nèi)科及基層醫(yī)師Hp感染性胃潰瘍?cè)\治規(guī)范培訓(xùn)與考核；主治醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者既往抗生素用藥史、療效、藥物可獲得性和不良反應(yīng)等因素選擇治療方案，并為患者提供服藥提示卡［15－16］，建立隨訪方案，提示患者按療程復(fù)診，提高患者用藥依從性。