鄭愷，孫厚義，張韋成，朱鋒，李榮群，周軍，徐耀增

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的常見骨科手術(shù)方式，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形或不穩(wěn)定并改善活動(dòng)功能。同時(shí)，可減少患者的社交孤立感[1]。近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)展和肥胖患者的增多，TKA的需求也隨之大幅增加[2]。可以說，一臺(tái)成功的TKA取決于外科醫(yī)師能否實(shí)現(xiàn)精確的截骨、充分的軟組織平衡及恢復(fù)合適的下肢力線，通過利用人工假體重建一個(gè)運(yùn)動(dòng)學(xué)穩(wěn)定，假體安放牢固、功能良好的膝關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)器械下TKA主要依賴脛骨側(cè)髓外定位和股骨側(cè)髓內(nèi)定位，分別垂直于脛骨和股骨機(jī)械軸進(jìn)行截骨，完成假體置入[3]。雖然傳統(tǒng)TKA能夠?qū)崿F(xiàn)很高的手術(shù)成功率，但是因其單一的機(jī)械軸對線方式和大量的軟組織松解需求，難以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的手術(shù)治療。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師重建了完美的下肢力線，仍有一定的患者不滿意率[4]。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展為實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)性化力線選擇和軟組織平衡提供了可能。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)大致可分為影像依賴、非影像依賴和手持式三大類，其中非影像依賴的導(dǎo)航系統(tǒng)主要利用探針與主機(jī)的紅外信號(hào)交互，通過識(shí)別解剖骨性標(biāo)志和髖膝旋轉(zhuǎn)中心完成數(shù)字化注冊，經(jīng)計(jì)算機(jī)計(jì)算完成三維建模。影像依賴的導(dǎo)航系統(tǒng)則基于術(shù)前CT或MRI 完成注冊和規(guī)劃。與傳統(tǒng)器械相比，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)的數(shù)字化反饋和精確定位能夠幫助術(shù)者根據(jù)患者畸形程度獲得理想的個(gè)性化下肢力線，并在假體置入準(zhǔn)確性和手術(shù)操作可重復(fù)性方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢[5]。

目前關(guān)于TKA 的最佳下肢力線選擇仍存在爭議，不同學(xué)者對于下肢力線的安全范圍持不同觀點(diǎn)。本綜述旨在詳細(xì)全面闡述目前導(dǎo)航輔助下TKA的力線重建選擇方案，分析不同力線重建方法與臨床療效的關(guān)系，探討下肢力線的理論安全范圍。

1 導(dǎo)航輔助下TKA的力線選擇方案

數(shù)十年來，中立位的機(jī)械軸對線（mechanical alignment，MA）一直作為TKA的首選對線方式，被認(rèn)為是影響TKA 臨床結(jié)果和假體生存率的重要因素[6]。MA-TKA 中的股骨及脛骨截骨以中立位軸線為參考，通過截骨調(diào)整關(guān)節(jié)線的傾斜度，通過調(diào)整股骨外旋獲得平衡的屈膝間隙，往往需要松解軟組織彌補(bǔ)截骨不足，以達(dá)到膝關(guān)節(jié)平衡。因此，以機(jī)械軸為對線的TKA，其目的不是恢復(fù)患者的初始力線，而是系統(tǒng)地創(chuàng)建一個(gè)“生物力學(xué)友好型的人工膝關(guān)節(jié)”[7]。按照機(jī)械軸對線進(jìn)行假體置入，有利于預(yù)防髕骨不穩(wěn)。關(guān)節(jié)線垂直于0°力線，能夠改善內(nèi)外側(cè)間室的力學(xué)分布，使脛骨側(cè)假體負(fù)荷較均勻，減少假體早期松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，雖然MA-TKA 具有良好的假體長期生存率，但其功能結(jié)果往往難以令人滿意[8]。無論假體的設(shè)計(jì)或手術(shù)精度如何改善，患者的不滿意度和術(shù)后殘留癥狀仍然保持在較高水平。Nam等[9]研究發(fā)現(xiàn)，以機(jī)械軸為對線的初次TKA術(shù)后患者滿意度僅為82%～89%，同時(shí)，33%患者伴隨不同程度的疼痛，41%患者伴僵硬，33%患者伴膝關(guān)節(jié)緊張或腫脹，38%患者伴上下車?yán)щy，31%患者伴坐起困難，54%患者伴上下樓梯困難，說明該對線技術(shù)具有一定的“天花板”效應(yīng)。MA-TKA改變了患者的生理膝、膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心、關(guān)節(jié)面和患者原本的下肢力線，從而改變了髕股對應(yīng)關(guān)系、患者的生理步態(tài)與身體中軸的偏距。運(yùn)動(dòng)學(xué)異常是導(dǎo)致TKA術(shù)后低滿意率的原因之一。因此為了追求更好的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和功能結(jié)果，有學(xué)者提出其他TKA對線技術(shù)。

1.1 調(diào)整的機(jī)械軸對線

調(diào)整的機(jī)械軸對線（adjusted mechanical alignment，aMA）是在機(jī)械軸對線基礎(chǔ)上衍生而來，借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，允許在冠狀面上保留輕到中度的固有內(nèi)翻或外翻畸形（3°以內(nèi)），從而減輕嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形[10-12]。aMA-TKA假體位置的調(diào)整體現(xiàn)在股骨側(cè)截骨。脛骨側(cè)截骨與MA-TKA 相同，與脛骨機(jī)械軸呈90°進(jìn)行截骨。aMA 技術(shù)的目的是盡可能保留骨量，減少軟組織松解，利于軟組織平衡。目前關(guān)于aMA-TKA的研究較少，僅有少數(shù)非對比性的縱向研究報(bào)告顯示aMA-TKA 治療膝內(nèi)翻和膝外翻畸形均能取得良好的功能結(jié)果和長期假體生存率。

1.2 運(yùn)動(dòng)學(xué)對線

運(yùn)動(dòng)學(xué)對線（kinematic alignment，KA）是基于患者個(gè)體的脛股關(guān)節(jié)屈曲軸、髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸、膝關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)軸三軸定位，僅對關(guān)節(jié)炎受累局部進(jìn)行解剖重建，被認(rèn)為是“真正的膝關(guān)節(jié)表面重建”。KA技術(shù)通過完全解剖位置的全膝關(guān)節(jié)置換假體植入，恢復(fù)患者真實(shí)的“自然力線”。KA-TKA 的目的是重建以下三條運(yùn)動(dòng)軸線。第一動(dòng)力軸：脛骨屈伸活動(dòng)時(shí)，相對股骨髁關(guān)節(jié)面所繞行的圓心軸；第二動(dòng)力軸：髕骨相對股骨繞行的圓心軸，此軸在第一動(dòng)力軸的前上方；第三動(dòng)力軸：脛骨的矢狀軸，決定著脛骨相對股骨的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，該軸垂直于前兩條軸線。三條軸總是平行或垂直于關(guān)節(jié)線。與單髁置換理念相似，運(yùn)動(dòng)學(xué)對線技術(shù)是一種“患者個(gè)性化”和“韌帶保留”的對線技術(shù)，僅通過單純的截骨，不做軟組織松解，旨在恢復(fù)到患者關(guān)節(jié)炎前的下肢和關(guān)節(jié)對線及關(guān)節(jié)松弛度[13,14]。以運(yùn)動(dòng)學(xué)為對線的TKA 通過患者特定的假體植入位置恢復(fù)初始下肢力線及關(guān)節(jié)松弛度，展現(xiàn)出更好的股骨脛骨生物力學(xué)[15]。

1.3 限制性運(yùn)動(dòng)學(xué)對線

雖然運(yùn)動(dòng)學(xué)對線能夠通過完全解剖位置植入全膝關(guān)節(jié)置換假體，但嚴(yán)重的膝內(nèi)外翻畸形、嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻、病理性的髕骨不穩(wěn)等情況以及目前TKA 假體的滑車設(shè)計(jì)是否適用于KA-TKA，對此有學(xué)者提出了質(zhì)疑。一些謹(jǐn)慎的學(xué)者在運(yùn)動(dòng)學(xué)對線基礎(chǔ)上提出了限制性運(yùn)動(dòng)學(xué)對線（restricted kinematic alignment，rKA）。rKA 技術(shù)是對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)面傾斜患者行運(yùn)動(dòng)軸對線TKA 的折中方案。這些學(xué)者通過運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助評估整體下肢力線、股骨側(cè)和脛骨側(cè)假體對線，將下肢力線矯正至安全范圍內(nèi)（下肢力線≤3°，關(guān)節(jié)線≤5°）[16]。與aMA 技術(shù)相反，rKA 技術(shù)遵循KA 技術(shù)的主要技術(shù)原則，即盡可能保留股骨側(cè)假體的運(yùn)動(dòng)軸對線，通過微調(diào)脛骨側(cè)假體的位置來調(diào)整下肢力線和關(guān)節(jié)線傾角。

1.4 解剖軸對線

解剖軸對線（anatomic alignment，AA）于20 世紀(jì)80年代由Hungerford和Krackow提出，特點(diǎn)是保留關(guān)節(jié)面2°～3°傾斜，恢復(fù)生理關(guān)節(jié)線，使脛骨側(cè)假體負(fù)荷分布更均勻[17]。同時(shí)，AA具有更好的髕骨生物力學(xué)，能夠降低膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)外側(cè)支持帶牽拉的風(fēng)險(xiǎn)[18]。AA-TKA對截骨的要求很高，徒手失敗風(fēng)險(xiǎn)大。既往由于傳統(tǒng)器械難以實(shí)現(xiàn)精確截骨，往往容易因?yàn)槊劰莻?cè)假體植入過度內(nèi)翻（>3°）而導(dǎo)致假體失效率高，阻礙了解剖軸對線技術(shù)的推廣和應(yīng)用[19]。目前，手術(shù)操作精度不足的問題已經(jīng)通過兩種方法得到解決：首先是利用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)或機(jī)器人技術(shù)進(jìn)行假體位置的準(zhǔn)確植入，其次是開發(fā)設(shè)計(jì)自帶3°關(guān)節(jié)面傾角的脛骨側(cè)假體，使其通過垂直于脛骨機(jī)械軸截骨的方式就能獲得解剖軸對線的手術(shù)效果[20]。據(jù)報(bào)道，通過精確截骨實(shí)現(xiàn)AA-TKA 能夠獲得良好中長期隨訪結(jié)果[21]。

2 力線重建的討論

關(guān)于TKA 力線重建，目前國內(nèi)外學(xué)者仍持有不同的觀點(diǎn)。MA 最早由Insall 等提出，是通過垂直于股骨和脛骨機(jī)械軸完成股骨側(cè)和脛骨側(cè)的截骨，這種方法的理論基礎(chǔ)是解剖對線或脛骨3°內(nèi)翻截骨將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面負(fù)荷增加，并最終導(dǎo)致假體失效。Berend 等證實(shí)了Insall 的觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)脛骨假體置入超過3°內(nèi)翻，且患者體重指數(shù)>33.7 kg/m2，總體下肢力線呈內(nèi)翻時(shí)，假體失效率將增加（即脛骨內(nèi)側(cè)塌陷）[22]。Ritter等對這一患者隊(duì)列進(jìn)行了擴(kuò)展，發(fā)現(xiàn)當(dāng)股骨側(cè)假體置入相對解剖軸超過8°外翻時(shí)，假體失敗率也會(huì)增加[23]。Collier 等在研究TKA 中聚乙烯磨損時(shí)注意到，當(dāng)機(jī)械軸力線超過5°內(nèi)翻偏倚時(shí)，聚乙烯的磨損率會(huì)明顯升高[24]。此外，他們還發(fā)現(xiàn)當(dāng)下肢負(fù)荷力線轉(zhuǎn)移到中立位時(shí)，聚乙烯襯墊內(nèi)側(cè)的磨損量相較原來減少了2～3 倍。Longstaff 等[25]研究了TKA術(shù)后下肢力線和功能結(jié)果的關(guān)系，采用CT評估患者下肢力線并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（Knee Society Score,KSS）評分，記錄脛骨和股骨假體位置與預(yù)期的冠狀位、矢狀位和旋轉(zhuǎn)位的偏差。發(fā)現(xiàn)術(shù)后下肢力線良好的患者能夠獲得更高的KSS 評分，而且康復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間更短。雖然恢復(fù)機(jī)械軸對線仍然是全膝關(guān)節(jié)置換的金標(biāo)準(zhǔn)，但是患者的不滿意率仍然相對較高，其原因是多方面的。近年來，有學(xué)者提出新的觀點(diǎn)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)機(jī)械軸對線，他們認(rèn)為運(yùn)動(dòng)學(xué)的對線方式可以更好地恢復(fù)自然膝關(guān)節(jié)，提高患者滿意度，且不會(huì)增加假體失敗率。關(guān)于TKA 的力線重建目標(biāo)，這一爭議話題也極大促進(jìn)了更多學(xué)者致力于下肢力線的研究。

運(yùn)動(dòng)學(xué)對線的提出是基于有學(xué)者觀察到并不是所有人的膝關(guān)節(jié)都有相同的機(jī)械軸。Bellemans 等[7]對無癥狀的成年志愿者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)其中32%男性和17%女性具有固有性膝內(nèi)翻（機(jī)械軸力線＞3°內(nèi)翻）。固有性膝內(nèi)翻可能是由于Hueter-Volkmann定律的結(jié)果，根據(jù)該定律，骨骺的生長因壓縮而減慢，而因拉伸而增加，在步行和運(yùn)動(dòng)的過程中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩的增加導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)的壓力增加，從而導(dǎo)致內(nèi)翻的力線[26]。如果將這些患者的機(jī)械軸矯正到中立位，可能會(huì)由于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁截骨不足導(dǎo)致股骨外側(cè)關(guān)節(jié)線的遠(yuǎn)端移位，進(jìn)而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變和屈曲間隙的緊張[27]。運(yùn)動(dòng)學(xué)對線的觀點(diǎn)認(rèn)為TKA中采取機(jī)械軸對線改變了患者的生理膝，可能因此導(dǎo)致較高的患者不滿意率。以往這項(xiàng)技術(shù)的失敗率很高，主要由于假體材料和操作工具的局限性，往往導(dǎo)致過度的脛骨內(nèi)翻截骨和較高的聚乙烯磨損率，因而限制了其運(yùn)用。Howell等[28]主張使用運(yùn)動(dòng)學(xué)對線，旨在恢復(fù)自然的脛骨關(guān)節(jié)面，避免對側(cè)副韌帶不必要的松解，并將脛骨和股骨假體的軸線與正常膝關(guān)節(jié)的三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸對齊，結(jié)果顯示使用運(yùn)動(dòng)學(xué)對線的TKA，其早期Oxford 膝關(guān)節(jié)評分功能結(jié)果良好，未發(fā)生災(zāi)難性并發(fā)癥。Young等[29]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，對比運(yùn)動(dòng)學(xué)對線和機(jī)械軸對線的臨床結(jié)果和并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示在2年的隨訪時(shí)間內(nèi)，兩組患者的臨床結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率和翻修率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Howell 等[30]對214 例KA-TKA患者6.3 年的中長期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅有3例患者最終需要進(jìn)行假體翻修，原因分別為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脛骨平臺(tái)松動(dòng)及深部感染，其平均6.3 年假體生存率達(dá)到97.5%，假體年翻修率僅為0.4%，該結(jié)果基本上與MA-TKA的假體生存率相當(dāng)。針對既往認(rèn)為的脛骨內(nèi)翻力線會(huì)導(dǎo)致高假體失效率的觀點(diǎn)，近期結(jié)果顯示脛骨側(cè)假體內(nèi)翻對線并不會(huì)導(dǎo)致更高的脛骨假體失效率和更差的臨床結(jié)果，他們認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)參考運(yùn)動(dòng)學(xué)軸線會(huì)增加失敗風(fēng)險(xiǎn)的說法是沒有根據(jù)的[31]。Howell 等[32]還回顧性研究了222例不限定術(shù)前膝關(guān)節(jié)畸形程度，采用個(gè)性化器械行運(yùn)動(dòng)學(xué)對線TKA 的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采取運(yùn)動(dòng)學(xué)對線為目標(biāo)的TKA并不會(huì)影響假體的長期生存結(jié)果。Courtney等[33]通過薈萃分析對比了458例患者資料，發(fā)現(xiàn)KA-TKA 組術(shù)后KSS 評分高于MA-TKA 組（平均差異9.1 分，95%置信區(qū)間為5.2～13.0，P＜0.001）。王強(qiáng)等[34]研究發(fā)現(xiàn)KA-TKA 顯著改善患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和生物力學(xué)結(jié)果，提高膝關(guān)節(jié)功能近期恢復(fù)效果。但目前仍然缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)學(xué)對線TKA的長期前瞻性對照研究數(shù)據(jù)，需要更大樣本量的長期隨訪研究對該對線技術(shù)進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證。

3 下肢力線的安全范圍

目前關(guān)于術(shù)后力線的安全范圍暫無絕對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)典理論認(rèn)為TKA術(shù)后下肢力線應(yīng)保持在0°±3°以內(nèi)，該觀點(diǎn)有大量的文獻(xiàn)支持[22,23]。近年來，多位學(xué)者對此傳統(tǒng)安全范圍提出了挑戰(zhàn)觀點(diǎn)。Hirschmann 等[35,36]對正常膝關(guān)節(jié)的生理解剖進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在年輕非骨關(guān)節(jié)炎的白種人群中，96%膝關(guān)節(jié)髖膝踝（hip-knee-ankle，HKA）角分布在內(nèi)翻6°至外翻3°范圍內(nèi)，93.8%脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）分布在82.5°內(nèi)翻至91.5°外翻的范圍內(nèi)。此外，Vanlommel 等[10]連續(xù)觀察了132 例（143 膝）術(shù)前是內(nèi)翻膝的患者，平均隨訪7.2 年。根據(jù)術(shù)后下肢力線將其分為3組：中立組（0°～3°），輕度內(nèi)翻組（3°～6°）和嚴(yán)重內(nèi)翻組（＞6°）。對比發(fā)現(xiàn)殘留輕度內(nèi)翻組的KSS評分及WOMAC指數(shù)明顯好于其他兩組。Nakajima等[37]研究結(jié)果表明TKA術(shù)后關(guān)節(jié)線傾角≥2°的患者相比于<2°的患者能夠獲得更高的滿意度和更好的臨床功能結(jié)果。以上研究結(jié)果很大程度上改變了我們對生理膝關(guān)節(jié)力線偏倚的固有認(rèn)知。

Parratte等[38]對398例行初次TKA患者15年的長期隨訪資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后力線在0°±3°范圍內(nèi)并未明顯改善膝關(guān)節(jié)假體的15 年生存率。Bonner 等[39]也進(jìn)行了相似的研究，以0°±3°為標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后力線分為力線良好和力線不良兩組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后15年時(shí)的假體生存率和冠狀位力線之間無明顯相關(guān)。Morgan 等[40]也獲得了相似的結(jié)果，對197 例TKA 術(shù)后的下肢全長X 線片測量解剖軸線后，根據(jù)脛骨股骨角度分為3 組：中立位組（解剖軸外翻4°～9°）、外翻組（外翻＞9°）、內(nèi)翻組（外翻＜4°），結(jié)果顯示各組之間的生存率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這幾項(xiàng)研究均表明，無論TKA術(shù)后下肢力線是否在0°±3°以內(nèi)，假體生存率沒有明顯差異。因此，根據(jù)患者術(shù)前畸形及軟組織張力程度，參照運(yùn)動(dòng)學(xué)對線的理念，TKA術(shù)后下肢力線的安全范圍可較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)適度放寬，即安全范圍為HKA 角≥174°，MPTA≥85°。目的是最大程度地減少或避免進(jìn)行側(cè)副韌帶松解。

4 小結(jié)

目前，TKA 中選擇最多的對線技術(shù)仍然是傳統(tǒng)的機(jī)械軸對線，其原因很大程度是由于傳統(tǒng)器械下TKA 的操作精度不足，徒手操作難以精確控制1°以內(nèi)的角度改變，因而垂直的機(jī)械軸對線是最容易實(shí)現(xiàn)的對線方式。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)提高了TKA操作的精確度和可重復(fù)性，其最大的優(yōu)勢是通過實(shí)時(shí)的數(shù)字化數(shù)據(jù)反饋，術(shù)者能夠在術(shù)中規(guī)劃時(shí)將下肢力線與軟組織平衡有機(jī)結(jié)合，并且有意識(shí)地選擇合適患者的個(gè)性化下肢對線。然而，目前大多數(shù)外科醫(yī)師并未將導(dǎo)航的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，即使在導(dǎo)航輔助下仍然選擇所有患者統(tǒng)一的機(jī)械軸對線目標(biāo)，雖然術(shù)后下肢力線看似良好，但臨床結(jié)果或許難以令人滿意。

術(shù)者在導(dǎo)航輔助下有意識(shí)地選擇對線技術(shù)，能夠更好地平衡屈伸間隙，避免不必要的軟組織松解。對于術(shù)前膝關(guān)節(jié)輕度畸形患者，通常首選機(jī)械軸0°力線。對于術(shù)前畸形較大的患者，可以運(yùn)用運(yùn)動(dòng)學(xué)軸線的理念，在截骨規(guī)劃中視情況放棄0°，以減少或避免側(cè)副韌帶的松解（如Pie-crusting 技術(shù)等）。若按照MA規(guī)劃出現(xiàn)伸直間隙內(nèi)側(cè)狹窄的情況，可先通過股骨側(cè)3°～6°輕度內(nèi)翻截骨（相對于股骨機(jī)械軸垂線）恢復(fù)伸直間隙內(nèi)側(cè)高度，若伸直間隙內(nèi)側(cè)嚴(yán)重狹窄，可再輔以脛骨側(cè)適當(dāng)內(nèi)翻截骨，完成伸直間隙的平衡。若遇到屈曲外側(cè)間隙緊張，可適當(dāng)減少股骨假體的外旋角度，達(dá)到屈曲間隙的平衡。由于患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)畸形及軟組織張力各異，安全范圍可能因人而異，但在大部分情況下0°±3°安全可靠。

可以說，導(dǎo)航輔助下TKA 是通過軟組織平衡決定下肢對線的選擇，并且將TKA從傳統(tǒng)觀念中的“軟組織手術(shù)”變成單純的“截骨手術(shù)”。即使遇到少數(shù)無法通過截骨平衡屈伸間隙，必須要松解軟組織的情況，其松解軟組織和側(cè)副韌帶的程度和頻率也遠(yuǎn)比傳統(tǒng)機(jī)械軸對線技術(shù)更少。對于內(nèi)翻膝，股骨遠(yuǎn)端截骨外翻角盡量選小（5°），甚至3°或4°，不選6°或7°。而對于外翻膝，股骨遠(yuǎn)端截骨外翻角盡量選大，目的是使原有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)殘留輕度內(nèi)翻，而原有外翻畸形的膝關(guān)節(jié)殘留輕度外翻，避免不必要的廣泛軟組織松解[10]。綜上，無論選擇何種對線方式，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航都可以輔助外科醫(yī)師更好地完成軟組織松解、更加精準(zhǔn)地完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并提高患者的滿意度。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突