中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組，國家骨科與運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心

陳華1△，白雪東1△，齊紅哲1,2△，侯志勇3△，張里程1△，甘學(xué)文4△，熊鷹4△，張英澤3*，余斌5*，唐佩福1*

1 概述

跟腱是人體最粗壯的肌腱，斷裂發(fā)生率較高，跟腱斷裂處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致提踵能力顯著下降，步態(tài)改變，對(duì)日常生活及工作造成嚴(yán)重影響[1]。據(jù)歐美文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)前跟腱斷裂的年發(fā)病率高達(dá)20～32/100 000[2]，主要集中在中青年男性人群，平均年齡37～44歲[3]，男女發(fā)病比例2∶1～20∶1[4,5]。隨著我國全民體育運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年增加，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)跟腱斷裂的診療進(jìn)行了大量研究，也有相關(guān)指南出臺(tái)[6,7]，然而，由于在治療及康復(fù)方案等方面存在較大爭(zhēng)議，限制了指南對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值[8]。眾多研究表明，對(duì)于跟腱斷裂，無論保守治療還是手術(shù)治療均有望取得良好的臨床效果，不同患者功能需求決定了治療方案的選擇，同一方案的不同執(zhí)行情況決定了患者預(yù)后。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展與完善，跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)治療可在獲得與開放手術(shù)同等固定強(qiáng)度的前提下，極大降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此越來越受學(xué)者們青睞。本指南力爭(zhēng)全面總結(jié)當(dāng)前研究成果，為跟腱斷裂診療的臨床實(shí)踐提供最有價(jià)值的信息。

本文證據(jù)等級(jí)基于Wright 骨科手術(shù)研究改良證據(jù)等級(jí)推薦系統(tǒng)[9]：A級(jí)表示高質(zhì)量證據(jù)（結(jié)果一致的Ⅰ級(jí)研究）；B級(jí)表示中等質(zhì)量證據(jù)（結(jié)果一致的Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)研究）；C級(jí)表示低質(zhì)量證據(jù)（結(jié)果一致的Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究）；I級(jí)（insufficient or conflicting evidence）表示沒有充分的證據(jù)或證據(jù)間存在沖突，無法推薦。

2 應(yīng)用解剖及損傷修復(fù)機(jī)制

2.1 應(yīng)用解剖

跟腱是人體最粗大和強(qiáng)壯的肌腱，長(zhǎng)12～15 cm，主要功能是在行走時(shí)跖屈踝關(guān)節(jié)，防止踝關(guān)節(jié)過度背伸并阻止身體前傾，是人類行走、奔跑、攀登等運(yùn)動(dòng)不可或缺的組織[1,4,10]。研究顯示，行走時(shí)，跟腱承受2～3倍于自身體重的應(yīng)力；奔跑時(shí)承受應(yīng)力可達(dá)體重的12.5倍[11]。

跟腱由小腿三頭肌在足跟上方移形而成，走行于小腿后淺間室內(nèi)，自上而下逐漸變窄、增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方4～6 cm 處最窄，踝關(guān)節(jié)過伸位突然用力時(shí)此處應(yīng)力過度集中，容易發(fā)生斷裂。跟腱斷裂各部位的發(fā)生占比：近端靠近腱腹聯(lián)合處4%～14%，中段72%～73%，遠(yuǎn)端跟腱止點(diǎn)附近14%～24%[12]?；贛RI 檢查的研究發(fā)現(xiàn)，跟腱最容易斷裂的部位位于跟腱止點(diǎn)上方5.0～8.4 cm 處，約占總體發(fā)生的80%[13]。跟腱在跟骨附著區(qū)呈典型纖維軟骨結(jié)構(gòu)，其前、后各有一個(gè)滑囊襯墊，受到損傷易引起跟腱周圍組織急性或慢性炎癥，引發(fā)疼痛和不適等癥狀[10]。

跟腱沒有真正的滑囊腱鞘，全長(zhǎng)包繞著富含血管的腱周組織，松散的腱周組織可使跟腱在深筋膜鞘內(nèi)滑動(dòng)，并向其提供血供[14]。跟腱修復(fù)過程中，應(yīng)盡量減少對(duì)腱周組織破壞，盡可能恢復(fù)其完整性，這樣可有效防止跟腱粘連并促進(jìn)愈合[15]。

跟腱的血液供應(yīng)主要來自脛后動(dòng)脈的返支[16]，其表面皮膚血供系統(tǒng)較為脆弱，因而容易導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合、感染等并發(fā)癥。研究顯示，跟腱表面皮膚血供最豐富的區(qū)域位于跟腱的內(nèi)側(cè)，其次是外側(cè)，而血供最差的區(qū)域位于跟腱正后方[17]。跟腱周圍皮膚的血運(yùn)特點(diǎn)為開放手術(shù)切口選擇提供了依據(jù)。當(dāng)前臨床上應(yīng)用較多的是后內(nèi)側(cè)切口，后外側(cè)切口和“S”形切口也較為合理，但不應(yīng)選擇后正中切口，因?yàn)槌\(yùn)問題外，還涉及粘連和感染等問題。術(shù)后踝關(guān)節(jié)固定的位置也對(duì)術(shù)區(qū)皮膚血供有重要影響，踝關(guān)節(jié)在跖屈20°時(shí)，跟腱表面皮膚獲得最大程度灌注，而跖屈40°時(shí)灌注減少49%[18]。因此，跟腱術(shù)后應(yīng)避免過度跖屈位固定。

跟腱的神經(jīng)支配主要來自腓腸神經(jīng)。腓腸神經(jīng)位于皮下，走形變異較大，越過跟腱的水平位于距跟腱止點(diǎn)約9.8 cm（6.5～16.0 cm）處，然后向前走向足的外側(cè)。因此，任何經(jīng)皮縫合技術(shù)理論上都有損傷腓腸神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。腓腸神經(jīng)縱向分出一些小的分支形成神經(jīng)束，止于跟腱，與局部疼痛和關(guān)節(jié)本體感覺反射有關(guān)[19]。

2.2 損傷機(jī)制

跟腱斷裂往往沒有征兆，通常由單次高負(fù)荷沖擊或加速-減速運(yùn)動(dòng)引起[1]，損傷機(jī)制主要有：①前足蹬地、膝蓋伸直位驟然負(fù)重，最常見，如短跑起步或跳躍，膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)時(shí)小腿三頭肌驟然收縮；②意外的突然踝關(guān)節(jié)背屈；③足在跖屈位時(shí)劇烈背屈[4,5]?；颊叨鄲酆没@球、羽毛球、網(wǎng)球、足球等運(yùn)動(dòng)[20]。老年患者中，多是跟腱慢性退變勞損導(dǎo)致的自發(fā)斷裂[21]。

盡管可以觀察并總結(jié)出跟腱損傷的機(jī)制，但其斷裂的內(nèi)在原因目前仍不明確[5]。有觀點(diǎn)認(rèn)為跟腱斷裂源于阻抗機(jī)制的失效，這種阻抗機(jī)制正常情況下能幫助跟腱對(duì)抗過度的和非協(xié)調(diào)性的肌肉劇烈收縮，進(jìn)而避免在應(yīng)力集中處發(fā)生斷裂。運(yùn)動(dòng)員經(jīng)過休息一段時(shí)間后重回賽場(chǎng)時(shí)最易發(fā)生阻抗機(jī)制失調(diào)，引發(fā)跟腱斷裂[5]。跟腱斷裂者既往多存在跟腱退行性改變，這些改變?cè)从诙喾N因素，包括長(zhǎng)期過度勞損及微損傷、藥物治療及局部血運(yùn)減少等；然而，跟腱斷裂卻很少發(fā)生在已退變的部位，一定程度上不支持退變引發(fā)跟腱斷裂的損傷機(jī)制[22]。跟腱中段的貧血區(qū)域，長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是導(dǎo)致跟腱斷裂的重要原因之一，然而，研究表明，整個(gè)跟腱的動(dòng)態(tài)血流狀態(tài)及氧飽和度都是均一的[10]。既往認(rèn)為皮質(zhì)激素可通過壞死和阻礙愈合機(jī)制引起跟腱退行性改變，其抗炎效果則通過掩蓋疼痛癥狀而增加跟腱斷裂的危險(xiǎn)；然而有研究表明，規(guī)范的封閉治療并不會(huì)增加跟腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[23]。很多研究表明喹諾酮類藥物與跟腱退變、斷裂密切相關(guān)[24]，其作用機(jī)制與該藥物降低核心蛋白多糖轉(zhuǎn)運(yùn)的副作用有關(guān)，而核心蛋白多糖在維持肌腱的分子完整性方面有重要作用，其下降可改變肌腱的黏彈性并增加其脆性[25]。近來對(duì)跟腱斷裂影響因素的系統(tǒng)回顧研究表明，膠原纖維量的減少可顯著增加跟腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；但尚沒有足夠證據(jù)表明其他影響因素，如種族、性別、遺傳疾病等先天因素，以及肥胖、高脂血癥、運(yùn)動(dòng)水平、皮質(zhì)激素和喹諾酮類藥物服用情況等環(huán)境因素會(huì)對(duì)跟腱斷裂產(chǎn)生確切影響[26]。

跟腱愈合存在內(nèi)源性和外源性兩種愈合方式。內(nèi)源性愈合為斷端肌腱組織直接接觸、內(nèi)部腱細(xì)胞增殖并分泌膠原纖維促使肌腱愈合，這種修復(fù)會(huì)有較好的生物力學(xué)性能；外源性愈合依靠腱周滑膜細(xì)胞及肉芽組織長(zhǎng)入，斷端瘢痕組織填充，這種修復(fù)的組織生物力學(xué)性能相對(duì)較差，容易發(fā)生再斷裂。何種愈合方式占主導(dǎo)主要取決于肌腱斷端的位置、損傷程度、血供和肌腱的活動(dòng)度[27,28]。因此，在臨床治療中，應(yīng)盡可能恢復(fù)并維持跟腱的連續(xù)性，減少其血供破壞，以促使跟腱損傷后的內(nèi)源性愈合。

【推薦意見】

（1）腱周組織對(duì)跟腱的功能及愈合具有重要作用，在修復(fù)跟腱過程中應(yīng)盡可能恢復(fù)腱周組織的完整性。推薦等級(jí)：B。

（2）跟腱開放手術(shù)的最佳切口位于跟腱內(nèi)側(cè)，其次是外側(cè)；術(shù)后應(yīng)避免在過度跖屈位固定。推薦等級(jí)：B。

（3）跟腱斷裂的內(nèi)在原因和影響因素目前尚不明確，有待高證據(jù)等級(jí)研究進(jìn)一步揭示。推薦等級(jí)：I。

3 診斷

3.1 臨床評(píng)估

病史：最常見于跑、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)自覺被人從小腿后方踢了一腳或有棒擊感，一般可以聽到清脆的響聲，明確的鈍器打擊傷或銳器切割傷少見。癥狀：跟腱局部出現(xiàn)腫脹、疼痛；足跖屈或蹬地?zé)o力；站立行走困難或爬樓梯困難[5]。體格檢查：正常跟腱外觀飽滿，觸之有彈性；跟腱斷裂時(shí)觸摸會(huì)發(fā)現(xiàn)其連續(xù)性中斷、有凹陷。踝跖屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽性，Thompson 試驗(yàn)陽性，Matles 試驗(yàn)陽性，O'Brien 針試驗(yàn)陽性。跟腱斷裂通常是完全性的，真正的部分?jǐn)嗔逊浅Ｉ僖奫1]。

3.2 影像學(xué)評(píng)估

超聲檢查是跟腱斷裂最為重要的輔助檢查方式，可對(duì)皮下組織、腱膜、鄰近組織和跟腱進(jìn)行較為準(zhǔn)確的分辨，不僅能對(duì)跟腱斷裂做出較為明確的診斷，還能觀察到跟腱損傷的具體位置及范圍。據(jù)報(bào)道，超聲監(jiān)控下實(shí)時(shí)Thompson 試驗(yàn)對(duì)跟腱斷裂診斷的特異性為91.7%，敏感性為86.4%[29]。MRI 不是跟腱斷裂診斷的必要檢查，但可直觀顯示斷裂間隙的大小及斷裂位置距跟腱止點(diǎn)的距離，對(duì)于手術(shù)計(jì)劃的制訂，特別是切口中心位置的確定有一定幫助。普通平片不是跟腱斷裂的常規(guī)檢查，僅在考慮患者存在跟腱鈣化或跟骨撕脫傷的情況下有評(píng)估價(jià)值；跟腱斷裂在平片上的可能表現(xiàn)為跟腱軟組織影增厚，Kager三角輪廓模糊、密度增高，Arner征陽性[5]。

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，跟腱斷裂診斷一般并不困難，但仍有高達(dá)20%～25%患者不能被及時(shí)確診[5,30]。漏診的原因主要有：①跟腱斷裂后疼痛通常較輕，且容易緩解；②跟腱斷裂后足跖屈活動(dòng)不完全消失，因?yàn)槊労蠹?、腓骨長(zhǎng)短肌、屈趾肌仍可做屈踝、屈趾活動(dòng)，患者多能站立跛行；③當(dāng)損傷發(fā)生與體育活動(dòng)無關(guān)或既往有跟痛病史時(shí)，尤為容易漏診。鑒別診斷主要包括肌腱炎、肌肉拉傷、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷或骨折等[5,30]。

【推薦意見】

（1）病史和體格檢查是跟腱斷裂臨床診斷的基礎(chǔ)，體格檢查具有高度的特異性和敏感性，只有少數(shù)情況下需要影像學(xué)檢查幫助確診。推薦等級(jí)：B。

（2）超聲檢查是跟腱斷裂最為簡(jiǎn)單有效的客觀檢查，可明確判斷跟腱是否斷裂及斷裂的位置。推薦等級(jí)：B。

（3）MRI 檢查不是跟腱斷裂的常規(guī)診斷措施，但其對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制定有一定幫助。推薦等級(jí)：C。

4 急性跟腱斷裂的治療

急性跟腱斷裂的治療方法主要包括保守治療、開放手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)及微創(chuàng)/有限切開手術(shù)。近年來對(duì)跟腱斷裂的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步,手術(shù)技術(shù)也不斷提高，然而對(duì)最佳治療方法仍存在很大爭(zhēng)議。最新的系統(tǒng)回顧及meta 分析表明，手術(shù)治療可顯著降低跟腱再斷裂率，但伴有較高的傷口并發(fā)癥，而微創(chuàng)手術(shù)可在確保療效的前提下顯著降低傷口并發(fā)癥，并提高術(shù)后優(yōu)良率[3,31,32]?；颊呋谀挲g、職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平，對(duì)下肢功能有不同程度的需求，醫(yī)生應(yīng)該將當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分告知患者，治療方法的選擇最終取決于患者，而治療結(jié)果在很大程度上取決于治療方案的科學(xué)性和患者對(duì)治療的依從性[22,33]。

4.1 保守治療

保守治療的原理是通過對(duì)踝關(guān)節(jié)跖屈位固定使跟腱斷端接觸或靠近，最終通過瘢痕愈合實(shí)現(xiàn)跟腱斷端的連接。保守治療的實(shí)施方案多種多樣，目前仍存在很多爭(zhēng)議。常用的方案是石膏制動(dòng)8 周，前4周不負(fù)重，后4周逐步負(fù)重及功能康復(fù)以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。這種固定模式往往會(huì)導(dǎo)致明顯的肌肉萎縮、踝關(guān)節(jié)僵硬及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降[34]。保守治療失敗主要源于跟腱斷端對(duì)合不良引起的病理性延長(zhǎng)，可引起足跖屈、提踵乏力，患者會(huì)有明顯的走路無力感[22,34]。曾有研究發(fā)現(xiàn)保守治療跟腱再斷裂率高達(dá)20.8%[35]。近年來，隨著跟腱斷裂動(dòng)態(tài)超聲檢查的開展，學(xué)者們對(duì)非手術(shù)治療的指征有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[33]。研究表明，跟腱斷端間隙大于10 mm 的保守治療患者，有高達(dá)75%的再斷裂率[36]或顯著的功能缺陷[34]；而斷端間隙大于5 mm 的保守治療患者的跟腱斷裂評(píng)分（Achilles tendon Total Rupture Score，ATRS）及提踵力量將顯著降低[36]。動(dòng)態(tài)超聲檢查可用來預(yù)測(cè)保守治療中跟腱再斷裂及功能缺陷風(fēng)險(xiǎn)，有研究認(rèn)為斷端間隙小于5 mm 是確保跟腱斷端良好對(duì)位的可靠標(biāo)準(zhǔn)，推薦將其作為跟腱斷裂保守治療與否的分界線[31,33,36]。臨床上通過動(dòng)態(tài)超聲檢查篩選出的保守治療患者也取得了良好的治療效果，再斷裂率僅為1.1%[37]。

隨著更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，跟腱斷裂保守治療目前推薦應(yīng)用功能性支具進(jìn)行早期功能康復(fù)，即支具保護(hù)下的早期負(fù)重和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉[38]。隨機(jī)對(duì)照研究表明，無論是保守治療還是手術(shù)患者，早期功能康復(fù)對(duì)患者的總體恢復(fù)效果都是有益的[39]；采取早期功能康復(fù)的保守治療方案能夠取得與手術(shù)相似的臨床療效，而且可以避免手術(shù)帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[40]。此外，早期功能康復(fù)還可以增加跟腱愈合的強(qiáng)度[41]，并提高患者滿意度[39,42]。然而，當(dāng)前對(duì)早期功能康復(fù)具體方案的眾多報(bào)道差異巨大，如絕對(duì)制動(dòng)時(shí)間、開始負(fù)重及活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重模式等，以至于尚無法推薦統(tǒng)一規(guī)范的早期康復(fù)方案[33,43]。

理論上，規(guī)范保守治療應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行，延期治療會(huì)增加跟腱攣縮，跟腱斷端間隙內(nèi)的血腫機(jī)化也會(huì)妨礙跟腱斷端對(duì)位，容易導(dǎo)致跟腱延長(zhǎng)或再斷裂的發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為保守治療的最佳時(shí)機(jī)是傷后48 h 以內(nèi)，超過1 周將對(duì)功能療效造成顯著影響；但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂2周后開始保守治療，再斷裂率并未增加[44]。

【推薦意見】

（1）動(dòng)態(tài)超聲檢查可用來預(yù)測(cè)保守治療中跟腱再斷裂及功能缺陷風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為斷端間隙小于5 mm是確保跟腱斷端良好對(duì)位的可靠標(biāo)準(zhǔn)，推薦將其作為跟腱斷裂保守治療的指征。推薦等級(jí)：C。

（2）保守治療有望取得與手術(shù)治療同等的療效，并避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但前提是要規(guī)范執(zhí)行早期功能康復(fù)計(jì)劃。推薦等級(jí)：A。

（3）支具保護(hù)下早期負(fù)重結(jié)合控制性踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，可顯著提高保守治療患者臨床療效和滿意度。推薦等級(jí)：A。

（4）當(dāng)前對(duì)于跟腱斷裂保守治療的早期功能康復(fù)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的定義，干預(yù)措施和療效評(píng)價(jià)變異度很大，今后研究應(yīng)更加注重準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各項(xiàng)干預(yù)措施所起到的確切臨床療效。推薦等級(jí)：C。

4.2 手術(shù)治療

跟腱斷裂手術(shù)治療較保守治療有更低的再斷裂率，然而卻有其固有風(fēng)險(xiǎn)及較高的傷口并發(fā)癥。手術(shù)治療與保守治療的優(yōu)劣比較一直以來都是跟腱斷裂相關(guān)研究的熱點(diǎn)。很多隨機(jī)對(duì)照研究及meta分析表明，與保守治療相比，手術(shù)治療可顯著降低跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)[45,46]；手術(shù)治療較保守治療患者重返工作崗位所需時(shí)間顯著減少[35,40]。然而，手術(shù)治療引起的并發(fā)癥較保守治療顯著增多，如感染、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、腓 腸 神 經(jīng) 損 傷等[40,45]；還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在快速功能康復(fù)指導(dǎo)下，手術(shù)治療與保守治療在臨床療效及再斷裂率方面無顯著差別[40,44]。近來對(duì)9 篇meta 分析的系統(tǒng)回顧研究指出，當(dāng)前眾多研究結(jié)果的不一致性可能源于各研究中康復(fù)方案、負(fù)重限制及具體治療方法等因素的差異，進(jìn)一步研究分析需要將這些細(xì)節(jié)性因素納入其中[47]。因此，當(dāng)前關(guān)于跟腱斷裂手術(shù)治療與保守治療的循證醫(yī)學(xué)研究可能還無法在總體臨床療效方面得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論。然而，仔細(xì)分析其中的細(xì)微差異可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療除降低再斷裂發(fā)生率和重返工作崗位所需時(shí)間外，還可有效增加患者跖屈力量，減少比目魚肌萎縮并避免跟腱延長(zhǎng)[48]，增加患者重返體育運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)[49]，在跳躍功能方面恢復(fù)更佳[50]。盡管一些研究在再斷裂率方面未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但幾乎所有研究都表明再斷裂數(shù)量在手術(shù)組要顯著低于保守治療組。

手術(shù)治療的最大優(yōu)勢(shì)是能將跟腱斷端充分對(duì)位以恢復(fù)跟腱固有長(zhǎng)度。當(dāng)跟腱長(zhǎng)度恢復(fù)后，小腿三頭肌-跟腱復(fù)合體的張力和肌肉完整性也隨即恢復(fù)，從而獲得更好的功能效果。手術(shù)治療主要分為開放修復(fù)、增強(qiáng)修復(fù)、經(jīng)皮修復(fù)及微創(chuàng)修復(fù)（或稱有限切開修復(fù)）[22,33]。隨著手術(shù)技術(shù)及術(shù)后功能康復(fù)理念的不斷提升，手術(shù)治療尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療的療效越發(fā)理想，相關(guān)并發(fā)癥也越來越少[22,33,51]。

應(yīng)用Krackow 縫合技術(shù)的開放手術(shù)曾是急性跟腱斷裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。這種縫合技術(shù)直接將撕裂的跟腱斷端對(duì)合，促進(jìn)跟腱的高質(zhì)量愈合，從而減少再斷裂風(fēng)險(xiǎn)[52]。增強(qiáng)修復(fù)是在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上通過筋膜瓣翻轉(zhuǎn)或V-Y成型等方法對(duì)斷端進(jìn)行強(qiáng)化，有報(bào)道認(rèn)為該方法可降低再斷裂率，并有助于早期功能康復(fù)[53]；然而更多研究認(rèn)為，對(duì)于急性跟腱斷裂，增強(qiáng)修復(fù)與開放修復(fù)在再斷裂方面無顯著差異[54]。除再斷裂外，開放手術(shù)的總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于保守治療[45]。手術(shù)的潛在并發(fā)癥包括淺表/深部感染、傷口延遲愈合、傷口壞死、粘連、腓腸神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等，其中傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8.2%～34.1%，半數(shù)以上為傷口感染[33]，糖尿病、吸煙及激素使用者的傷口并發(fā)癥發(fā)生率將數(shù)倍增加[55]。

為減少開放手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮修復(fù)技術(shù)被開發(fā)出來。該技術(shù)通過間接的方法將跟腱斷端對(duì)合，避免了在斷裂部位廣泛顯露，從而有效避免了對(duì)損傷處腱周組織及周圍軟組織的損傷。Ma 和Griffith醫(yī)生[56]早在1977年率先報(bào)道了經(jīng)皮縫合方式修復(fù)急性跟腱斷裂，收到了良好的治療效果。這是一種斷端不切開、絕對(duì)的經(jīng)皮縫合技術(shù)，可局部麻醉下手術(shù)，無需止血帶。通過帶線直針在兩斷端交叉穿行，而后通過縫線將跟腱斷端拉攏，踝關(guān)節(jié)跖屈位打結(jié)維持張力。研究表明經(jīng)皮手術(shù)較保守治療更容易重獲接近正常的跖屈力量，更早恢復(fù)正常生活狀態(tài)。與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮技術(shù)可顯著降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率；缺點(diǎn)是跟腱斷裂部位判斷容易出現(xiàn)偏差，無法有效避免醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷[57]，無法保證跟腱斷端有效接觸[22]。此后很多類似的技術(shù)以及輔助縫合器械逐漸發(fā)展并應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步驗(yàn)證了經(jīng)皮微創(chuàng)縫合技術(shù)在減少跟腱再斷裂和傷口并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)，但存在較大的腓腸神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。腓腸神經(jīng)損傷引起的癥狀可以是輕微不適，也可能是嚴(yán)重疼痛以及生活中的各種不便，如果痛性神經(jīng)瘤保守治療效果不佳，則需要行近端神經(jīng)切除包埋手術(shù)。據(jù)報(bào)道，開放手術(shù)有8.76%的腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率[52]，經(jīng)皮手術(shù)則有高達(dá)13.0%～16.7%的神經(jīng)損傷發(fā)生率[33,58]，而在腱周下過線的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)則較開放和經(jīng)皮手術(shù)的神經(jīng)損傷率都顯著降低[22]。

開放手術(shù)的主要缺點(diǎn)是軟組織損傷過大和傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高；而經(jīng)皮手術(shù)雖然軟組織保護(hù)良好，但卻容易損傷腓腸神經(jīng)并且無法直視跟腱斷端。微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)技術(shù)在綜合二者優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，最大程度減少了二者的相關(guān)并發(fā)癥[51]。Kakiuchi 早在1995 年應(yīng)用克氏針制作帶線工具，提出了經(jīng)皮與有限切開相結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)方法修復(fù)跟腱斷裂[59]，為之后的微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。隨后，Assal 等[60]在此技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了跟腱龍（Achillon）。該器械是一種帶有內(nèi)臂和外臂的引導(dǎo)裝置，通過斷端做2 cm縱行切口，將內(nèi)臂沿切口插入腱周深部。沿體外的外臂經(jīng)內(nèi)臂穿針3次，抽出內(nèi)臂可在切口帶出6根線條；在同一切口對(duì)遠(yuǎn)側(cè)斷端做同樣處理；牽拉縫線獲得合適的張力后，將遠(yuǎn)、近端縫線打結(jié)，形成3個(gè)方框式縫合結(jié)構(gòu)[60]。該微創(chuàng)手術(shù)方法獲得了較前更好的臨床療效和更低的并發(fā)癥，能讓患者更早恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。此后有大量研究比較跟腱龍與開放手術(shù)的臨床療效，證實(shí)了跟腱龍能獲得與開放手術(shù)同等的功能效果，同時(shí)可有效地降低傷口并發(fā)癥、粘連、再斷裂率、腓腸神經(jīng)損傷率，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后花費(fèi)方面，跟腱龍也顯著優(yōu)于開放手術(shù)[61]。跟腱龍的缺點(diǎn)主要在于夾具設(shè)計(jì)不夠堅(jiān)強(qiáng)，也不是解剖型設(shè)計(jì)，存在過線困難的可能；3 根縫線在跟腱的同一平面走行，存在縫線切割問題；所有縫合均為滑動(dòng)縫合，無法對(duì)縫合結(jié)構(gòu)進(jìn)行鎖定[22]。針對(duì)跟腱龍的這些缺點(diǎn)，2010 年研制的經(jīng)皮跟腱修復(fù)系統(tǒng)（percutaneous Achilles tendon repair systerm，PARS）對(duì)跟腱龍進(jìn)行了改良。PARS的夾具為金屬材質(zhì)，解剖型設(shè)計(jì)，在使用過程中不易變形，大大降低了針線在穿入過程中錯(cuò)過內(nèi)層夾具的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可在多平面穿針鎖定縫合，增加了縫合強(qiáng)度，允許更早進(jìn)行功能康復(fù)[62]。研究表明，PARS 較開放手術(shù)能更快讓患者重返正常體育運(yùn)動(dòng)，而再斷裂率、腓腸神經(jīng)損傷率、傷口并發(fā)癥、再手術(shù)率等方面與開放手術(shù)無顯著差別[63]。然而該術(shù)式僅適用于距跟腱止點(diǎn)4～6 cm處的急性跟腱斷裂損傷，而對(duì)距離跟腱止點(diǎn)太近或跟腱止點(diǎn)部位的損傷是不適用的。跟腱無結(jié)修復(fù)技術(shù)（Achilles Midsubstance SpeedBridge repair，AMSBR）應(yīng)用PARS器械編織縫合近端跟腱，然后通過鉚釘將縫線固定于跟骨。該技術(shù)更有利于處理靠近跟骨止點(diǎn)的跟腱斷裂，避免了常規(guī)PARS技術(shù)中線節(jié)滑脫及縫線切割遠(yuǎn)端跟腱的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無結(jié)技術(shù)更有利于損傷處的軟組織包埋[51]。

國內(nèi)的301 通道輔助微創(chuàng)縫合系統(tǒng)（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR，微跟通）[64,65]是針對(duì)跟腱斷裂修復(fù)方式的又一次變革性創(chuàng)新，其采用切開修復(fù)常用的改良Bunnel 縫合方式，通過特制的通道系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)斷裂跟腱的微創(chuàng)縫合。通道系統(tǒng)有效避免了跟腱縫合過程中腓腸神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)，可有效處理各個(gè)部位的跟腱斷裂傷，進(jìn)一步開拓了跟腱微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證范圍。其主要技術(shù)特點(diǎn)為：①通過特殊設(shè)計(jì)的套筒內(nèi)深筋膜切割器可使縫合器與跟腱之間能夠相對(duì)滑移，便于在同一小切口的不同位置選擇穿針點(diǎn)；②安全縫合通道有效避免了跟腱吻合過程中腓腸神經(jīng)損傷的可能性；③獨(dú)特設(shè)計(jì)的中心位和偏心位縫合導(dǎo)向器避免了穿刺針反復(fù)穿行過程中切割縫線；④獨(dú)特設(shè)計(jì)的內(nèi)臂過線器在切口部位將縫線從筋膜鞘內(nèi)拉出，不額外增加切口；⑤對(duì)于接近跟腱止點(diǎn)的斷裂傷，跟腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)重建套筒可實(shí)現(xiàn)跟腱止點(diǎn)重建，無需鉚釘?shù)阮~外器材；⑥如選擇斷端遠(yuǎn)、近雙微創(chuàng)切口，尚可在準(zhǔn)確恢復(fù)跟腱長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上，對(duì)撕裂的跟腱斷端進(jìn)行編織縫合，有效增強(qiáng)跟腱實(shí)質(zhì)部分的解剖對(duì)合，尤其適用于嚴(yán)重的馬尾狀跟腱撕裂。研究表明，應(yīng)用CAMIR系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后功能方面較開放手術(shù)無顯著差異，但手術(shù)時(shí)間、手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度、傷口并發(fā)癥均顯著降低，并且實(shí)現(xiàn)了術(shù)后無腓腸神經(jīng)損傷、無再斷裂、無深靜脈血栓形成[64,65]。既往報(bào)道認(rèn)為跟腱微創(chuàng)手術(shù)的潛在缺陷主要在于縫合強(qiáng)度不足、非直視下操作技術(shù)要求較高、斷端對(duì)合困難及腓腸神經(jīng)損傷率較高[32,33]。微跟通的器械設(shè)計(jì)和技術(shù)手段全面解決了跟腱微創(chuàng)手術(shù)的潛在缺陷，有望成為跟腱微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。

由于當(dāng)前還沒有公認(rèn)的最佳治療方案，跟腱斷裂治療方法的選擇主要基于醫(yī)生的偏好和患者的需求。然而，隨著新技術(shù)的發(fā)展和研究的深入，當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該成為急性跟腱斷裂治療的金標(biāo)準(zhǔn)。無論選擇何種治療方法，良好的功能康復(fù)方案都將幫助患者獲取最佳的臨床療效[22,51]。

【推薦意見】

（1）手術(shù)治療可顯著減少跟腱再斷裂率，縮短臨床康復(fù)時(shí)間，增加患者重返體育運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)。推薦等級(jí)：B。

（2）經(jīng)皮縫合技術(shù)在減少跟腱再斷裂、切口并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，但存在較大的腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。推薦等級(jí)：A。

（3）微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)技術(shù)在綜合開放與經(jīng)皮手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，顯著減少了二者的相關(guān)并發(fā)癥。推薦等級(jí)：B。

（4）國內(nèi)301通道輔助微創(chuàng)縫合系統(tǒng)（微跟通）通過其獨(dú)特的器械設(shè)計(jì)及技術(shù)特點(diǎn)，顯著提高了手術(shù)質(zhì)量和效率，同時(shí)降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦等級(jí)：B。

5 特殊部位跟腱斷裂

腱腹聯(lián)合處斷裂：跟腱近端靠近腱腹聯(lián)合處為扁平狀，此處比目魚肌肌腱尚未匯入，血運(yùn)良好，一般推薦保守治療。

跟腱止點(diǎn)處撕裂：發(fā)生率低，當(dāng)前尚無明確的流行病學(xué)信息，處理相對(duì)復(fù)雜，包括跟腱止點(diǎn)撕脫骨折和跟腱止點(diǎn)袖狀撕脫。跟腱止點(diǎn)撕脫骨折[66]多見于伴有骨質(zhì)疏松或糖尿病的老年人，推薦治療方法是骨折切開復(fù)位、松質(zhì)骨螺釘/張力帶/錨釘/接骨板等固定。止點(diǎn)袖狀撕脫[67]多見于中青年人，多在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，既往多有跟腱止點(diǎn)炎表現(xiàn)。無論是否伴有小的撕脫骨塊，處理重點(diǎn)都是跟腱止點(diǎn)而非骨塊的復(fù)位和固定。固定方法包括骨隧道和界面螺釘固定、Endobutton 固定、縫線橋固定、錨釘固定及鋼絲捆扎固定等。術(shù)中在對(duì)退行性纖維和骨碎片進(jìn)行清理后，如跟腱缺損較大，需行筋膜瓣翻轉(zhuǎn)或肌腱轉(zhuǎn)位等以恢復(fù)跟腱的長(zhǎng)度和體積；但多數(shù)情況下，V-Y 延長(zhǎng)即可恢復(fù)肌腱的正常張力。

6 陳舊性跟腱斷裂

通常跟腱斷裂傷后4～6 周未經(jīng)正規(guī)治療即可診斷為陳舊性斷裂。其發(fā)生原因部分源于患者傷后癥狀不明顯，耽誤治療；部分源于保守治療失敗，致跟腱盡管是連續(xù)的但出現(xiàn)相對(duì)延長(zhǎng)，而出現(xiàn)損傷部位頑固性疼痛、跖屈無力和功能障礙[68]。據(jù)報(bào)道有超過20%的急性跟腱斷裂被誤診或漏診，發(fā)展成陳舊性跟腱斷裂[5,30]。體格檢查最有價(jià)值的是Thompson 試驗(yàn)和Matles 試驗(yàn)。超聲檢查是診斷陳舊性跟腱斷裂簡(jiǎn)單有效的方法，但對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)要求較高；如超聲檢查不能獲得明確診斷，則有必要行MRI 檢查。MRI除明確診斷外，還可幫助醫(yī)生了解跟腱全長(zhǎng)、斷裂部位及其周圍軟組織狀態(tài)，利于指導(dǎo)術(shù)前規(guī)劃[69]。

對(duì)于陳舊性跟腱斷裂，保守治療療效極為有限，大多需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的在于以充足而健康的腱性組織恢復(fù)小腿三頭肌適合長(zhǎng)度和張力[68]。盡管對(duì)陳舊性跟腱斷裂的治療有很多報(bào)道，但目前尚沒有公認(rèn)的手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”。治療方法取決于切除斷端瘢痕組織后跟腱殘端間隙的大小，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為2～3 cm以內(nèi)的缺損可以踝關(guān)節(jié)跖屈后原位端端吻合；3～5 cm間隙可通過V-Y延長(zhǎng)來實(shí)現(xiàn)殘端接觸，必要時(shí)通過肌腱轉(zhuǎn)位加強(qiáng)；大于5 cm 缺損則需要筋膜瓣翻轉(zhuǎn)、肌腱轉(zhuǎn)位、肌腱移植等方法橋接修補(bǔ)跟腱斷端存在的缺損[30,68,70]。

對(duì)于大的陳舊性跟腱缺損，采用腓腸肌筋膜瓣翻轉(zhuǎn)（Lindholm 法）即可獲得理想的臨床療效[71]。在各種肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)中，長(zhǎng)屈肌腱（flexor hallucis longus,FHL）以其良好的力學(xué)強(qiáng)度、動(dòng)作時(shí)相及相近的解剖位置，是最為推薦的供體肌腱，F(xiàn)HL切斷后一般不會(huì)造成患者功能缺陷。將取出的FHL與跟腱遠(yuǎn)側(cè)殘端編織縫合，或通過骨道、鉚釘、界面螺釘?shù)确绞结斎敫恰．?dāng)前關(guān)于FHL 轉(zhuǎn)移術(shù)的方法報(bào)道較多，均取得了良好的臨床療效，但尚無確切研究證實(shí)在FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)中采用何種固定及修復(fù)方法最佳[70]。除長(zhǎng)屈肌腱外，腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位也較為常用，并可取得與FHL 轉(zhuǎn)位相近的臨床療效[72]。如果斷端缺損大于6.5 cm，單純肌腱轉(zhuǎn)位可能無法填充缺損，可考慮行自體肌腱移植，常用的自體肌腱移植物包括半腱肌腱、股薄肌腱、股四頭肌腱等[73]。近年來亦有報(bào)道將同種異體肌腱及人工合成肌腱用于陳舊性跟腱斷裂修復(fù)，取得了較好的臨床療效，同時(shí)避免了供區(qū)損傷[74]，但目前尚存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)。

陳舊性跟腱斷裂修復(fù)及愈合均較為困難，除合理的手術(shù)外，還應(yīng)積極治療相關(guān)內(nèi)科疾病，避免使用激素、口服避孕藥、喹諾酮類藥物；陳舊性跟腱斷裂術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后應(yīng)積極采取預(yù)防血栓措施[68]。

【推薦意見】

（1）陳舊性跟腱斷裂常引起嚴(yán)重功能障礙，如條件許可，應(yīng)盡可能采取手術(shù)治療。推薦等級(jí)：C。

（2）與急性跟腱斷裂相比，陳舊性跟腱斷裂術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。推薦等級(jí)：B。

7 術(shù)后康復(fù)

跟腱損傷后的康復(fù)過程必須遵循跟腱愈合的病理生理機(jī)制，既要防止對(duì)未愈合的組織施加過度負(fù)荷，又要預(yù)防制動(dòng)、廢用對(duì)已愈合組織的負(fù)面影響。標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)方案是治療程序標(biāo)準(zhǔn)化的重要內(nèi)容，國內(nèi)患者出院后多數(shù)在家中自行康復(fù)，因此，建立明確、可行且易于理解的書面康復(fù)方案對(duì)患者的依從性和治療結(jié)果至關(guān)重要。當(dāng)前臨床上跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)方案差異很大，此外，在制定康復(fù)方案時(shí)，還須考慮到患者自身相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)肌腱愈合的影響，如年齡、基礎(chǔ)疾病、患者依從性等。因此，建立一個(gè)可以根據(jù)個(gè)體化需要進(jìn)行靈活調(diào)整的康復(fù)方案有重要現(xiàn)實(shí)意義[43]。

傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)方案通常需要石膏固定6周，然后開始屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，支具保護(hù)下逐步負(fù)重鍛煉[75]。然而，近年來大量隨機(jī)對(duì)照研究及meta 分析表明，相較傳統(tǒng)的制動(dòng)措施，術(shù)后早期支具保護(hù)下負(fù)重結(jié)合踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉可取得更好、更快的功能康復(fù)效果，顯著提高患者滿意度，而且不會(huì)增加再斷裂、跟腱延長(zhǎng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[76-78]。動(dòng)物研究表明，早期負(fù)重康復(fù)可通過促進(jìn)膠原纖維的成熟和排列方向及減少肌肉萎縮來提高肌腱的性能；此外，早期負(fù)重還可刺激成纖維細(xì)胞的活性和膠原的合成[27,28]。然而，盡管早期功能康復(fù)方案的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛報(bào)道，但當(dāng)前在國內(nèi)、外大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍未得以實(shí)施[43]。

跟腱術(shù)后康復(fù)主要包括踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和負(fù)重兩方面內(nèi)容。有報(bào)道將早期功能康復(fù)定義為急性跟腱斷裂后或術(shù)后2 周內(nèi)開始的涉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和/或支具保護(hù)下負(fù)重的功能康復(fù)計(jì)劃[38,79]；然而也有研究將術(shù)后3～4 周內(nèi)開展的踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)或負(fù)重當(dāng)做早期功能康復(fù)方案[80,81]。大量研究表明，無論是開放還是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后早期甚至是術(shù)后即刻的功能康復(fù)鍛煉對(duì)患者都是有益的。對(duì)于早期功能康復(fù)最大的擔(dān)心是再斷裂和跟腱延長(zhǎng)問題，然而，當(dāng)前幾乎所有關(guān)于早期功能康復(fù)的報(bào)道均沒有發(fā)現(xiàn)早期功能康復(fù)會(huì)導(dǎo)致再斷裂率增加或跟腱延長(zhǎng)發(fā)生率增加，相反，不少研究得出早期功能康復(fù)可降低跟腱延長(zhǎng)和再斷裂等并發(fā)癥的結(jié)論[33,38,43,50,76,77,79,80]；然而最新的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，早期功能康復(fù)在術(shù)后跟腱延長(zhǎng)和功能恢復(fù)方面較常規(guī)制動(dòng)不負(fù)重組無顯著差別，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)跟腱都將持續(xù)性延長(zhǎng)，肌力、肌肉耐力和功能評(píng)分在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)也無法恢復(fù)到正常值[2,82]。因此，對(duì)于早期功能康復(fù)方案的細(xì)節(jié)探索，仍然是跟腱斷裂領(lǐng)域的重要研究課題。

綜合當(dāng)前多數(shù)研究報(bào)道，結(jié)合患者自身的相關(guān)危險(xiǎn)因素，跟腱術(shù)后較為安全有效的早期功能康復(fù)原則為：術(shù)后4 周內(nèi)可開始保持跖屈位（建議15°以上）的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受程度決定負(fù)重量，允許踝關(guān)節(jié)跖屈位支具保護(hù)下完全負(fù)重行走；術(shù)后4～6周支具保護(hù)下逐步增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至中立位，根據(jù)患者耐受程度決定負(fù)重量，期間可開展理療措施。術(shù)后6～12 周穿跟腱靴，開展踝關(guān)節(jié)中立位或輕度跖屈位的完全負(fù)重行走鍛煉；術(shù)后12～16周加強(qiáng)功能鍛煉強(qiáng)度、恢復(fù)正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉，跟腱拉伸、提踵訓(xùn)練，但要注意避免劇烈體育運(yùn)動(dòng)，該時(shí)期內(nèi)再斷裂風(fēng)險(xiǎn)仍較高；術(shù)后16周開始疼痛指導(dǎo)性功能鍛煉，即在不引起疼痛不適的情況下進(jìn)一步加強(qiáng)功能鍛煉；術(shù)后24 周，如無不適，可恢復(fù)到傷前體育運(yùn)動(dòng)水平[22,38,43,50,51,76,77,79-82]。

【推薦意見】

（1）跟腱術(shù)后規(guī)范的早期功能康復(fù)是安全的，不會(huì)增加再斷裂及跟腱延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。推薦等級(jí)：A。

（2）跟腱術(shù)后支具保護(hù)下早期跖屈位負(fù)重結(jié)合踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)有利于跟腱愈合，并可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。推薦等級(jí)：A。

8 并發(fā)癥

不論保守治療還是手術(shù)治療，跟腱斷裂都有其固有的并發(fā)癥發(fā)生率。輕微并發(fā)癥主要包括皮膚粘連、淺表感染、跟腱延長(zhǎng)、跟腱攣縮、疼及腓腸神經(jīng)激惹等，較為容易處理；嚴(yán)重并發(fā)癥包括再斷裂、深部感染、肌腱粘連及下肢深靜脈血栓等，難于處理且可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[76]。最新一項(xiàng)對(duì)2060例患者的系統(tǒng)回顧和網(wǎng)絡(luò)元分析表明，跟腱斷裂總體嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為9.1%，其中再斷裂率為5.0%，深部感染率為1.5%，深靜脈血栓發(fā)生率為2.7%。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析表明，早期制動(dòng)的保守治療嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高；而微創(chuàng)手術(shù)治療合并快速功能康復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率最低[83]。

近年來有研究通過MRI檢查對(duì)急性跟腱斷裂術(shù)后患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)13 年的隨訪，結(jié)果表明跟腱斷裂術(shù)后跟腱長(zhǎng)度平均較健側(cè)延長(zhǎng)6%（12 mm）；小腿三頭肌體積較健側(cè)下降11%～13%，而長(zhǎng)屈肌則發(fā)生代償性肥大，體積較健側(cè)增加5%；踝關(guān)節(jié)跖屈力量較健側(cè)下降12%～18%；分析結(jié)果表明跟腱延長(zhǎng)與跖屈力量下降及小腿三頭肌萎縮密切相關(guān)[84]。

【推薦意見】

無論采取何種治療方案，跟腱斷裂后均無法恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)。推薦等級(jí)：B。

9 療效評(píng)價(jià)

跟腱斷裂的療效評(píng)價(jià)目前有多種不同的評(píng)價(jià)體系，主要包括：功能性測(cè)量，如踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和小腿肌力測(cè)量；功能評(píng)分系統(tǒng)，如跟腱斷裂性能評(píng)分[85]、跟腱完全斷裂評(píng)分[86]；患者主觀調(diào)查問卷，如滿意度調(diào)查；客觀性評(píng)估，如恢復(fù)工作所需時(shí)間等。這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的多樣性在一定程度上妨礙了眾多研究的可比性，可能也是造成很多研究結(jié)論不一致的重要原因之一[83]。

當(dāng)前跟腱評(píng)估常用的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有Arner-Lindholm 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[87]，美國矯形足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hind foot Score，AOFAS-AH）[88]，跟腱完全斷裂評(píng)分[86]。Amer-Lindholm療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[87]：優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力；小腿周徑減少＜1.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少＜5o。良：患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力較健側(cè)減弱；小腿周徑減少＜3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸減少5o～10o，跖屈角度減少5o～15o；差：患者小腿肌力較健側(cè)明顯減弱，提踵困難；小腿周徑減少＞3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸角度減少＞10o，跖屈角度減少＞15o。AOFAS-AH評(píng)分系統(tǒng)量表對(duì)疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線3 個(gè)方面和9 個(gè)維度進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)。滿分為100 分，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，<50 分為差[88]。ATRS 是唯一患者報(bào)告的跟腱斷裂結(jié)局指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)跟腱損傷后患肢小腿、跟腱、足活動(dòng)的受限情況，對(duì)跟腱損傷后患肢的疼痛、日?；顒?dòng)、中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等10 個(gè)問題做出系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，每項(xiàng)滿分10 分，按輕微、中度、重度、嚴(yán)重劃分跟腱功能受限程度[86]。

等速肌力測(cè)試（isokinetic test）可精確定量測(cè)定關(guān)節(jié)周圍肌力，應(yīng)用于跟腱斷裂術(shù)后隨訪可以對(duì)跟腱修復(fù)后肌力恢復(fù)效果作出客觀評(píng)估，并可據(jù)此及時(shí)調(diào)整患者的康復(fù)治療方案，然而，由于該檢查較為費(fèi)時(shí)且費(fèi)用較高，目前仍難以廣泛開展[89]。

既往研究認(rèn)為，超聲和MRI 等影像檢查與患者的臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)性較差，在跟腱愈合過程中的評(píng)價(jià)作用有限。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲和MRI檢查都能對(duì)跟腱的愈合過程做出更加清晰的呈現(xiàn)，有望成為跟腱愈合評(píng)價(jià)的重要客觀指標(biāo)[90,91]。鑒于超聲檢查簡(jiǎn)便易行，并且能對(duì)所檢查的結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生，可準(zhǔn)確判斷跟腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血運(yùn)及彈性，區(qū)分術(shù)后生理和病理改變，在跟腱術(shù)后隨訪中將發(fā)揮越來越重要的作用。

【利益沖突】所有參與制定該共識(shí)的專家組成員均聲明不存在利益沖突

附：《跟腱斷裂臨床循證診療指南》專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）

安維軍 畢鄭剛 蔡賢華 曹學(xué)成 柴益民 陳愛民 陳 仲 陳偉高 陳雁西 黨曉謙 丁真奇

東靖明 方詩元 付中國 高 鵬 顧立強(qiáng) 郭曉山 黃富國 黃 雷 紀(jì) 方 賈燕飛 姜保國

姜矞恒 蔣協(xié)遠(yuǎn) 康慶林 孔 榮 李 軍 李開南 李偉栩 梁家利 廖 琦 林 朋 林鳳飛

林漲源 劉 璠 劉光耀 劉國輝 劉利民 羅從風(fēng) 呂 剛 呂 智 呂德成 呂厚辰 馬寶通

馬獻(xiàn)忠 馬信龍 倪江東 倪衛(wèi)東 潘志軍 裴國獻(xiàn) 彭阿欽 戚 劍 錢紅波 芮永軍 桑錫光

尚 劍 邵 林 邵 明 舒衡生 孫大輝 孫玉強(qiáng) 孫月華 湯 欣 唐 堅(jiān) 田 耘 王 東

王 鋼 王 蕾 王 躍 王愛國 王寶軍 王光林 王滿宜 王鵬程 王秋根 文良元 吳丹凱

吳克儉 吳新寶 謝 肇 謝增如 徐 明 徐衛(wèi)國 徐永清 楊 軍 楊華清 楊明輝 楊勝松

姚 琦 葉發(fā)剛 葉君健 易成臘 禹寶慶 袁 志 曾炳芳 張 堃 張 群 張 壽 張 巍

張保中 張長(zhǎng)青 張殿英 張建政 張金利 張立海 張樹明 張亞奎 趙勁民 趙 文 趙 喆

鄭龍坡 周 方 周大鵬 周東生 周君琳 朱 勇 朱仕文 莊 巖 莊云強(qiáng)

公告和免責(zé)聲明

本指南僅包括基于專家臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果的建議，不是制定醫(yī)療實(shí)踐決定的唯一準(zhǔn)則，不應(yīng)被用作為懲戒醫(yī)師的法規(guī)依據(jù)。本指南的全部陳述和建議主要基于部分專家的意見，并非全部為科學(xué)證實(shí)的資料。本指南不包含未表達(dá)或隱含的內(nèi)容，同時(shí)也不保證適用于各種特殊目的。所涉及內(nèi)容不承擔(dān)醫(yī)患雙方及任何第三方依據(jù)本指南制定及履行過程中的任何決定所產(chǎn)生的任何損失的賠償責(zé)任。本指南也不賦予醫(yī)患雙方依據(jù)本指南提供的醫(yī)療建議所引發(fā)的使用者與患者或使用者與任何其他人構(gòu)成醫(yī)患法律糾紛處理的法律地位。