徐 璐， 葛 冬， 楊 卓北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內窺鏡科，遼寧 沈陽 110016

食管瘺分為良性瘺、惡性瘺以及醫(yī)源性食管瘺。良性瘺主要病因有外傷、異物嵌頓、食管腐蝕性損傷、慢性感染(結核、放射菌感染)、食管憩室穿孔等。惡性食管瘺主要因腫瘤細胞浸潤食管壁造成食管壁破裂穿孔所致，主要見于食管癌、肺癌等。醫(yī)源性食管瘺主要見于術后吻合口瘺、氣管插管、食管擴張治療、放療、內鏡下黏膜剝離術及內鏡下黏膜切除術后[1-2]。食管瘺治療原則是確定瘺口位置、恢復食管連續(xù)性，同時，預防和控制感染，進行膿腔引流，并保證充分的營養(yǎng)供應[3]。目前，內窺鏡技術已成為治療食管瘺的一線方法，主要方法包括鼻-空腸營養(yǎng)管置入、鈦夾封閉、食管支架、內鏡真空輔助系統(tǒng)、組織膠封堵及內鏡下縫合，上述方法可單獨使用也可組合使用。本文對內窺鏡治療食管瘺的研究進展作一綜述，現(xiàn)報道如下。

1 內鏡下置入鼻-空腸營養(yǎng)管

合理的、充足的腸內營養(yǎng)是瘺口愈合的基礎。鼻-空腸營養(yǎng)管置入是較常用的食管瘺患者營養(yǎng)供給措施，經(jīng)過胃鏡置入鼻-空腸營養(yǎng)管能提高置管成功率，保證有效性。通過空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)能解決患者進食問題，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，促進瘺口閉合。此外，鼻胃管引流胃內容物也十分必要，可限制對瘺口的進一步污染[4]。單純使用鼻-空腸營養(yǎng)管只適用于發(fā)現(xiàn)較早、較小的食管穿孔。一項回顧性研究報道，單純使用鼻-空腸營養(yǎng)管治療頸部食管穿孔取得較為滿意的效果[5]。但當食管瘺合并有膿腔時，單純置入鼻-空腸營養(yǎng)管不能封堵瘺口，往往作為保守治療與其他方法聯(lián)合應用。既往聯(lián)合使用胸腔內引流管、胃腸減壓管及鼻-空腸營養(yǎng)管治療食管胸腔瘺，但對于食管縱隔瘺，這種傳統(tǒng)的“三管法”不能有效引流膿液，而經(jīng)內鏡放置瘺腔內引流管聯(lián)合胃腸減壓管、鼻-空腸營養(yǎng)管的新“三管法”能起到更好的引流效果[6]。此外，新“三管法”還可使用抗生素或生理鹽水沖洗膿腔，促進瘺口閉合。鼻-空腸營養(yǎng)管還可與其他內鏡封堵措施相結合以提高成功率。有研究報道，聯(lián)合放置食管支架和鼻-空腸營養(yǎng)管是治療下段食管大穿孔安全、有效的方法[7]。鼻-空腸營養(yǎng)管的放置可降低支架移位風險，并允許早期腸內營養(yǎng)，從而提高治愈率。

2 內鏡下鈦夾封閉治療

鈦夾是常見的內窺鏡附件，可用機械力閉合創(chuàng)面，最早用來止血。自Rodella等[8]將鈦夾用于治療吻合口瘺后，鈦夾開始逐漸應用于穿孔、瘺管及各種內鏡手術的創(chuàng)面閉合。目前，常用夾子類型主要為普通金屬夾(through-the-scope clip,TTSC)與新型金屬夾(over-the-scope clip,OTSC)。TTSC常用來閉合直徑<1 cm的穿孔，通常是垂直于創(chuàng)面成串排列來封閉創(chuàng)面，對技術水平要求較低，但對創(chuàng)面黏膜狀態(tài)要求較高，當黏膜存在壞死或慢性炎癥時，其閉合效果較差。在使用TTSC之前，要采用機械或熱力學方法對瘺口邊緣“去上皮化”，以促進肉芽組織形成和保證創(chuàng)面愈合[9]。Lee等[10]關于閉合吻合口漏的研究中顯示，TTSC的放置成功率為95%，TTSC使用數(shù)為(3.4±1.46)個。OTSC是耙形鎳鈦合金金屬夾，通過固定裝置安裝在鏡頭前端的透明帽中，可根據(jù)創(chuàng)面的需要選擇不同的齒形和尺寸。2007年，Kirschniak等[11]研究報道，采用OTSC成功治療2例醫(yī)源性穿孔和7例頑固性出血。OTSC的優(yōu)勢在于其臂展更寬，具有更優(yōu)秀的咬合力[11]。對于直徑1～3 cm的瘺口，通過單個夾子就可閉合，較使用多個TTSC來閉合更加有效[12-14]。但對于較大的食管瘺，使用1個OTSC往往不能有效閉合，可并排放置第2個OTSC，兩個OTSC間允許存在小間隔[15]。2020年歐洲消化內鏡協(xié)會關于醫(yī)源性穿孔診治意見中指出，當黏膜條件允許時，可使用TTSC來閉合直徑<10 mm的穿孔，而對于較大的穿孔(10～25 mm)可使用OTSC來治療[16]。OTSC的局限性在于體積較大，不適用于合并食管狹窄的患者[9]。此外，應用OTSC治療的過程中會出現(xiàn)穿孔、出血和梗阻等并發(fā)癥，且在治療失敗的情況下，順利將其移除也具有一定挑戰(zhàn)性。OTSC治療穿孔、吻合口瘺的臨床成功率較高，而對于治療瘺管形成的成功率則較低。有研究報道，使用OTSC治療消化道穿孔的臨床成功率為85.3%，治療吻合口瘺的臨床成功率為72.6%，而治療慢性瘺管的臨床成功率僅為55.8%[17]。另有研究報道，OTSC治療吻合口漏的成功率為66.0%，治療瘺管的成功率僅為51.5%[18]。

3 食管支架

支架可封閉管腔缺損為創(chuàng)面提供屏障，能恢復管腔通暢，使患者可以盡早經(jīng)口進食，并減少管腔狹窄形成的風險[19]。目前，支架已廣泛應用于胃腸道瘺的治療，臨床效果較好[20]。食管支架封堵瘺口的成功率較高，在臨床應用廣泛[21-24]。2019年歐洲胃腸內鏡學會更新的指南建議臨時放置支架來治療吻合口瘺、瘺管和穿孔[25]。臨床用于封堵瘺口的支架主要是覆膜支架，包括全覆膜金屬支架、半覆膜金屬支架和塑料支架。

金屬支架主要由鈦鎳合金或鈷鎳鉻合金制成，全覆膜金屬支架全長覆有硅膠、聚乙烯或聚氨酯膜，而半覆膜金屬支架的兩端未覆膜。塑料支架由聚酯纖維制成，全長覆有硅膠。有研究報道，金屬支架治療良性上消化道疾病的臨床成功率為70%～83%[21,26-33]。另有研究報道，不同支架的療效近似，塑料支架、全覆膜金屬支架、半覆膜金屬支架的臨床成功率分別為84%、85%、86%[34]。雖然金屬支架與塑料支架的療效相似，但臨床中主要使用的支架仍是金屬支架。一項關于上消化道瘺內鏡治療的國際調查中報道，金屬支架較常用[35]。對于惡性食管瘺及食管氣管瘺患者，覆膜金屬支架是首要選擇[25]。在一項關于88例惡性食管氣管瘺患者的回顧性研究中，全覆膜金屬支架7 d內封閉瘺口的成功率為78.4%[36]。支架治療的常見并發(fā)癥是支架移位。有研究報道，支架治療的總體移位率為12%，而塑料支架的移位率明顯高于金屬支架[37]。針對這種情況，可通過TTSC、OTSC或內鏡下縫合技術將支架固定在食管壁，防止移位發(fā)生[38]。支架治療還會導致出血、組織增生、穿孔、糜爛、潰瘍和吸入性肺炎[39]。出血是因支架的支撐力對黏膜的直接損傷，出血量較少時，無需干預，而出血較多時，應及時處理，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。半覆膜金屬支架由于肛側和口側均未覆膜，會發(fā)生網(wǎng)眼內組織內生長，發(fā)生率高達53%[40]。組織增生會導致管腔狹窄和支架取出困難，可使用“支架內支架”技術及氬氣刀來改善過度增生和取出支架[41]。此外，支架治療過程中也有可能發(fā)生食物嵌頓、胸痛和支架破裂。在對不同部位、大小的食管瘺進行封閉時，對支架類型和尺寸的選擇應當個體化。近年來，生物可降解支架也被應用于治療食管瘺，但還缺乏大規(guī)模的隨機對照研究證實其有效性和安全性[42]。

4 內鏡真空輔助系統(tǒng)

Wedemeyer等[43]提出將內鏡真空輔助系統(tǒng)應用于上消化道后，這項新的內鏡微創(chuàng)技術在國外逐漸發(fā)展起來，在我國應用還較少。內鏡真空輔助系統(tǒng)由聚氨酯海綿、鼻胃管、體外負壓裝置組成[44]。鼻胃管遠端連接聚氨酯海綿，近端連接體外負壓裝置，通過內鏡將海綿放入膿腔或管腔中，通過持續(xù)的負壓吸引不僅可引流膿液，還可促進健康的肉芽組織生成、誘導瘺口邊緣機械對接，直到瘺口閉合[45]。在治療過程中，需根據(jù)病灶大小和形狀的變化，每隔3～4 d更換一次海綿[46]。有研究報道，內鏡下真空輔助系統(tǒng)閉合瘺口的總成功率為78%～96%[47-50]。內鏡真空輔助系統(tǒng)閉合上消化道各種缺損的成功率為70%～100%[51]。有研究將內鏡真空輔助系統(tǒng)與支架治療對比顯示，內鏡真空輔助系統(tǒng)的成功率更高、治療時間更短、病死率更低[52-53]。內鏡真空輔助系統(tǒng)的主要并發(fā)癥是管腔狹窄，發(fā)生率為7.6%[51]。內鏡真空輔助系統(tǒng)治療食管瘺的缺點在于需要頻繁進行內鏡操作更換海綿，且需要自行裁剪海綿的形狀和大小，操作過程對術者技術水平要求很高[54-55]。與食管支架相比，內鏡下真空輔助系統(tǒng)的適應證更廣泛，可適用于頸部、胸部、腹部的瘺口，且隨著技術的更新，有可能被應用于膽、胰系統(tǒng)，但仍然缺乏前瞻性、隨機對照研究來進一步證明其優(yōu)勢。

5 組織膠

組織膠可用來閉合食管吻合口瘺和低輸出量的瘺[56]。常見的兩種組織膠是纖維蛋白膠和氰基丙烯酸酯。纖維蛋白膠由纖維蛋白原和凝血酶組成，對于干燥的創(chuàng)面能發(fā)揮出較好的閉合效果，在使用前必須吸除瘺口的膿液，并對周圍黏膜進行消融[2]。與纖維蛋白膠相比，氰基丙烯酸酯具有更強的粘附性，不受胃液或胰酶影響，且具有抗菌性，可用于感染區(qū)域的粘合[56-57]。Lippert等[58]研究報道，單純使用纖維蛋白膠治療的成功率為36.5%，纖維蛋白膠結合其他內鏡技術(鈦夾、支架、氰基丙烯酸酯)治療的成功率為55.7%。另有研究報道，氰基丙烯酸酯封閉消化道瘺的成功率為81%[59]。組織膠在其他外科領域應用較為廣泛，對于食管瘺的治療，其局限性在于不適合閉合高輸出量的瘺，但治療較小的食管瘺安全、有效。組織膠還可與其他內鏡療法聯(lián)合使用，增加閉合瘺口的成功率。但對于組織膠的用量及注射深度仍需進一步探索。

6 內鏡下縫合

目前，使用較多的內鏡縫合系統(tǒng)是OverStitch內鏡縫合系統(tǒng)[60]。OverStitch系統(tǒng)是一種一次性使用的內窺鏡縫合裝置，最初只能安裝在雙通道內鏡上使用，新推出的OverStitch SX設備可安裝在單通道內鏡上使用[61]。這種設備允許使用可吸收或不可吸收縫線進行管壁全層的間斷或連續(xù)性縫合[62]。有研究報道，OverStitch裝置可成功閉合治療賁門失弛緩癥過程中出現(xiàn)的食管穿孔[63-64]。Maselli等[65]報道，2例患者在外科縫合失敗后，內鏡下成功縫合食管穿孔。一項多中心回顧性研究報道，穿孔縫合的成功率為93%，瘺管縫合的成功率為80%，而吻合口瘺的閉合率僅為27%[66]。此外，OverStitch裝置還能用來固定食管支架，防止其發(fā)生移位[66]。應用OverStitch裝置閉合食管瘺真正實現(xiàn)了管壁的全層閉合，但該技術較復雜，需要專業(yè)的培訓和豐富的內鏡操作經(jīng)驗。目前，針對這項技術的研究主要為動物實驗或病例報道，仍需進一步的前瞻性研究來觀察其長期療效和安全性。

7 結語

綜上所述，食管瘺的內鏡下治療安全、有效。在確診食管瘺后，內鏡醫(yī)師要仔細評估食管瘺的位置、膿腔大小及周圍組織活性，制定個體化治療措施。在熟悉與掌握內鏡治療技術的同時，還要對內科保守治療和外科治療等手段有客觀的理解和評價，對于發(fā)現(xiàn)較早、直徑較小的食管瘺可嘗試內科保守治療。而對于內鏡技術無法封堵、合并有膿毒癥或全身器官衰竭的患者，手術配合外引流仍然是一線療法。