李 涵， 向杜磊， 趙 根， 金文銘， 劉欣偉1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016； .北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016;3.大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；4.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的關(guān)節(jié)脫位之一，約占關(guān)節(jié)脫位的45%[1]。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，肩胛盂關(guān)節(jié)面淺且小，故穩(wěn)定性差。在首次脫位后，肩關(guān)節(jié)囊前臂撕裂，復(fù)位后未得到修復(fù)，肩部再受到輕微的外力或在一定位置活動(dòng)中即發(fā)生脫位稱為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位[2-4]。肩關(guān)節(jié)盂骨缺損達(dá)20%～25%時(shí)，單純Bankart損傷軟組織修復(fù)難以解決肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的問題[5-7]。有研究表明，肩關(guān)節(jié)脫位合并巨大骨缺損時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)67%[8]。骨性修復(fù)手術(shù)中的Latarjet技術(shù)通過將喙突截骨后，使帶有聯(lián)合腱的骨塊穿過肩胛下肌固定在關(guān)節(jié)盂前下方，通過移植骨塊阻擋及聯(lián)合腱與肩胛下肌所起的懸吊作用共同穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下改良彈性固定Latarjet技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2019年1月至2020年12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下改良彈性固定Latarget手術(shù)的19例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的臨床資料。男性15例，女性4例；年齡范圍19～45歲，年齡(29.26±8.51)歲；右肩12例，左肩7例；術(shù)前恐懼試驗(yàn)均為陽性，脫位次數(shù)(26.5±15.3)次；初次肩關(guān)節(jié)脫位原因，軍事訓(xùn)練傷12例(投擲運(yùn)動(dòng)6例，匍匐運(yùn)動(dòng)4例，杠桿運(yùn)動(dòng)2例)，撞傷5例，交通傷2例。所有患者術(shù)前行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)三維CT檢查，并測量肩關(guān)節(jié)盂骨缺損面積，制定手術(shù)方案。所有患者關(guān)節(jié)盂骨缺損面積為12%～20%。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；(2)關(guān)節(jié)盂骨缺損>20%；(3)關(guān)節(jié)盂骨缺損>10%且想恢復(fù)對抗運(yùn)動(dòng)；(4)隨訪信息及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)喙突過小；(2)合并癲癇或其它神經(jīng)精神病。

1.3 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉，麻醉成功后，取側(cè)斜仰臥位，記號筆標(biāo)記肩部骨性標(biāo)志及手術(shù)入路。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪單。做肩關(guān)節(jié)前方喙突下方長約3 cm縱行手術(shù)切口，逐層切開組織直達(dá)喙突及周圍韌帶，顯露喙突、離斷喙肩韌帶及胸小肌止點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)，于距離喙突尖2 cm處以擺鋸截骨并鈍性分離聯(lián)合腱，修正喙突外側(cè)面及下方骨質(zhì)，使其貼合肩盂形態(tài)。以2.5 mm、1.5 mm直徑克氏針行喙突骨塊中央及側(cè)方鉆孔，取4根帶線錨釘尾線(美國施樂輝公司)，其中，3根穿入帶袢鋼板(美國施樂輝公司)中央孔后置于喙突中央孔，1根穿入喙突側(cè)孔做防旋轉(zhuǎn)線，聯(lián)合腱處以1根PDS線做牽引線(圖1)。將所有預(yù)制線穿過套管后骨塊置于肩胛下肌處皮膚切口內(nèi)，臨時(shí)縫合關(guān)閉切口。轉(zhuǎn)側(cè)臥位，左上肢牽引，重量4 kg，先建立肩關(guān)節(jié)后方通道。探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步評估關(guān)節(jié)盂前下緣骨缺損情況。探查明確關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)后，射頻電刀于肩盂平面上方劈開肩胛下肌長約1.5 cm，寬1.0 cm，避開腋神經(jīng)(圖2)。鏡頭置入前外側(cè)入路觀察，前方置入刨刀、射頻新鮮化關(guān)節(jié)盂。后方入路以導(dǎo)向器與肩盂軟骨下方約7 mm打入2.5 mm直徑克氏針，5 mm鉆頭擴(kuò)孔，置入對折的PDS線通過前方入路經(jīng)過肩胛下肌過線，將前方3根喙突中央高強(qiáng)線通過骨道拉入肩盂后方，再將防旋線和牽引線通過關(guān)節(jié)內(nèi)拉入后方。前方入路以抓線鉗輔助，后方牽引下將喙突骨塊拉入肩盂前方骨缺損處，調(diào)整骨塊位置基本平齊肩盂水平。取另一枚帶袢鋼板將后方3根高強(qiáng)線收緊后分別打結(jié)固定于其上，帶袢鋼板卡緊于骨道內(nèi)。

圖1 喙突骨道鉆制，喙突Endobutton 圖2 肩盂平面上方劈開肩胛下肌腱

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后佩戴支具，2周外旋0°，4周外旋20°，6周外旋40°，6個(gè)月后正常外旋。術(shù)后第2天開始彎腰90°、上臂下垂進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)范圍30°為宜；2周擺動(dòng)幅度可達(dá)40°；4周達(dá)75°；6周達(dá)90°；術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。術(shù)后可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各肌肉群功能鍛煉，但半年內(nèi)不可做肱二頭肌腱高強(qiáng)度訓(xùn)練。

1.5 療效評估與隨訪 術(shù)后即可行三維CT觀察移植骨塊位置情況。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查CT了解骨塊愈合、吸收及塑型等情況。術(shù)前及術(shù)后隨訪均接受臨床功能評估，包括美國肩肘外科醫(yī)師評分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)、視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)及關(guān)節(jié)功能Rowe評分。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。肩關(guān)節(jié)前屈上舉、內(nèi)旋較術(shù)前明顯提高，體側(cè)外旋、外展90°外旋明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。末次隨訪時(shí)，ASES評分及Rowe評分較術(shù)前明顯提高，VAS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。所有患者術(shù)后鏡下觀察骨塊位置良好，緊貼合與肩盂骨床。末次隨訪時(shí)，19例患者均達(dá)到骨性愈合，2例患者出現(xiàn)骨塊的輕微移位。15例患者恢復(fù)競技性運(yùn)動(dòng)，4例患者恢復(fù)正常生活?；颊呔丛俅纬霈F(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。典型病例見圖3、圖4。

3 討論

肩關(guān)節(jié)肱骨頭大，肩胛盂關(guān)節(jié)面淺且小，是人體所有關(guān)節(jié)中較容易脫位的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率為2%[9]。肩盂骨缺損在20%～25%時(shí)需要進(jìn)行骨性重建術(shù)。然而，有研究表明，骨缺損較小(骨缺損為13.5%～20.0%)的患者訴自身肩關(guān)節(jié)功能差，則需根據(jù)患者的主觀感覺重新評估手術(shù)的適應(yīng)證[10]。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪主動(dòng)活動(dòng)范圍比較角度/°)

表2 患者術(shù)前及末次隨訪臨床功能及疼痛評分比較評分/分)

Latarjet手術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)前脫位的一種骨性重建方法[11]。Thomazeau等[12]發(fā)現(xiàn)72%的法國肩部外科醫(yī)師選擇Latarjet手術(shù)。有研究報(bào)道，對于肩關(guān)節(jié)脫位合并明顯骨缺損時(shí)，單純關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)67%[13]。有學(xué)者認(rèn)為，Latarjet手術(shù)優(yōu)于Bankart等其他修復(fù)方法，因?yàn)樗峁┤胤€(wěn)定效果，即肩關(guān)節(jié)盂前方增強(qiáng)、關(guān)節(jié)囊修復(fù)和懸吊作用，顯著降低復(fù)發(fā)率，使患者能更好地恢復(fù)到損傷前狀態(tài)[14]。

圖3 術(shù)前左右肩盂三維CT(a.左肩；b.右肩) 圖4 術(shù)后行肩關(guān)節(jié)三維CT及X線檢查(a～b.患肩術(shù)后三維CT en-face面可見移植骨塊位置及大小形態(tài)；c.患肩術(shù)后X線影像)

傳統(tǒng)的Latarjet手術(shù)入路較多、操作繁瑣、學(xué)習(xí)曲線長且存在固定螺釘?shù)奈ｋU(xiǎn)性，很容易誘發(fā)各種并發(fā)癥[15]。本研究采用改良彈性固定Latarjet技術(shù)，入路數(shù)量由傳統(tǒng)Latarjet術(shù)的6～8個(gè)減少到3個(gè)入路，減小損傷；傳統(tǒng)Latarjet術(shù)采用前方定位需要采用3～4個(gè)入路進(jìn)行操作，且需要極內(nèi)側(cè)的“E”入路進(jìn)行操作，而改良彈性固定Latarjet技術(shù)減少前方內(nèi)側(cè)“E”入路的開放，減少神經(jīng)損傷的情況。傳統(tǒng)Latarjet術(shù)對喙突截骨塊采用螺釘固定，對移植骨有很強(qiáng)的把持力，能夠使骨塊與肩關(guān)節(jié)盂緊密貼合。但螺釘固定需要鉆取較大的骨道，易造成骨塊的破快；術(shù)后因螺釘尾外露可能與肱骨頭產(chǎn)生撞擊，從而引起螺釘?shù)乃蓜?dòng)、掉落及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況發(fā)生。而采用Endobutton雙袢固定需要的骨道較小，對骨塊破壞小，有利于骨塊與關(guān)節(jié)盂的愈合。與Boileau等[16]采用的關(guān)節(jié)鏡下截取喙突相同，本研究采用小切口截取，切開能進(jìn)行喙突的截取，還可以使其愈合面的新鮮化更簡單徹底，可提高手術(shù)的愈合率。此外，喙突準(zhǔn)備完畢后，將喙突上所有縫線穿入前方入路套管內(nèi)，置于肩胛下肌腱前方，避免在后方牽拉喙突縫線時(shí)造成軟組織纏繞，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

本研究患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評分均有較大提高，15例患者恢復(fù)競技性運(yùn)動(dòng)，4例患者恢復(fù)正常生活。患者均未再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。本研究存在不足之處：一是樣本量相對較少；二是本研究沒有設(shè)置對照組；三是隨訪時(shí)間較短。彈性固定Latarjet術(shù)早、中期療效好，長期療效有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，改良彈性固定Latarjet術(shù)對于嚴(yán)重骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者具有良好的早中期療效，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，患者滿意度高?？勺鳛閭鹘y(tǒng)Latarjet術(shù)有效的替代方法。