徐天舒， 周鐵楠， 王亞松， 劉小江， 王曉剛， 王效增北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 .心血管內(nèi)科；.麻醉科；.神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 006；2.中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 022

主動脈假性動脈瘤(aortic pseudoaneurysms,AP)是指主動脈壁破裂后，血液經(jīng)破口進(jìn)入周圍組織在血管周圍形成血腫，并由纖維組織包裹所形成的瘤腔，其發(fā)病原因包括手術(shù)、外傷、感染、動脈粥樣硬化以及免疫性疾病等[1]。與其他急性主動脈疾病相比，AP外側(cè)可不伴有外膜或僅由結(jié)締組織包裹，其破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，是臨床中必須處理的主動脈疾病急癥。涉及升主動脈的AP常采用外科治療[2-3]。位于降主動脈的AP多采用主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular aortic repair,EVAR)封閉破口。但對于破口位于主動脈弓部的AP，手術(shù)方案的制定需要考慮分支血管的解剖形態(tài)，盡量保證主動脈弓部分支血流的供應(yīng)，以防患者術(shù)后出現(xiàn)腦部、肢體及其他重要臟器的缺血損傷[6]。Castor分支型主動脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)是通過微創(chuàng)治療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)主動脈和左鎖骨下動脈的覆膜支架，其獨(dú)有的“分支一體化”結(jié)構(gòu)可在EVAR中延長近端錨定區(qū)，完成分支血管血運(yùn)重建，從而避免改變分支血管的解剖結(jié)構(gòu)[4-5]。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2021年10月采用Castor一體式分支型支架聯(lián)合體內(nèi)開窗覆膜支架治療主動脈弓部假性動脈瘤患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，以“胸悶、氣短半個(gè)月”為主訴，于2021-10-13就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。患者于入院前半個(gè)月情緒激動及行走后出現(xiàn)胸悶、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸痛三聯(lián)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查提示主動脈弓部動脈瘤、冠脈三支血管病變。于我院復(fù)查胸腹主動脈CTA提示主動脈弓部假性動脈瘤，破口位于左鎖骨下動脈前緣，主動脈粥樣硬化，主動脈弓部瘤體最大內(nèi)徑58 mm，見圖1～2?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，最高180/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病史7年，無糖尿病史。吸煙40年，20 支/d，戒酒7年。入院后查體：血壓135/82 mmHg；呼吸20次/min；脈搏68次/min；心率68次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹部未見明顯異常；雙下肢無水腫。輔助檢查：血清磷酸肌酸激酶90 U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶11.6 U/L，肌鈣蛋白0.024 ng/ml，D-二聚體0.48 mg/L，C反應(yīng)蛋白12.8 mg/L，血清肌酐125.8 μmol/L。心電圖顯示，竇性心律，V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置、雙向。心臟彩色多普勒超聲檢查顯示，左室舒張末內(nèi)徑50 mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.60。入院診斷：1.主動脈弓部假性動脈瘤；2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；3.高血壓3級(很高危)；4.陳舊性腦出血。

圖1 術(shù)前胸腹主動脈CTA(箭頭標(biāo)示處可見主動脈弓部假性動脈瘤)

圖2 術(shù)前三維重建圖(箭頭標(biāo)示處可見主動脈弓部假性動脈瘤)

2 治療方法

入院后，給予控制血壓和心室率、鎮(zhèn)靜、通便等對癥治療，并完善術(shù)前準(zhǔn)備。介入手術(shù)策略：患者為主動脈弓部假性動脈瘤，破口位于左鎖骨下動脈前緣，擬應(yīng)用Castor一體式分支型支架，選擇切開左頸總動脈入路，分支植入左頸總動脈內(nèi)，采用房間隔穿刺針(Synaptic Medical，美國)，體內(nèi)開窗左鎖骨下動脈口部植入覆膜支架?；颊哂?021-10-20行介入手術(shù)治療，0.6%甲磺酸羅哌卡因局部麻醉，經(jīng)左肱動脈穿刺置入8F動脈鞘，從鞘內(nèi)注入肝素5 000 U。冠狀動脈造影顯示：左主干正常，回旋支遠(yuǎn)段90%狹窄，前降支中段長病變90%狹窄，右冠狀動脈近中段長病變80%狹窄，遠(yuǎn)段動脈粥樣硬化改變，血流TIMI分級均為3級。主動脈造影顯示：主動脈弓部假性動脈瘤，瘤體直徑58 mm，破口位于左鎖骨下動脈前緣，參考血管直徑34 mm。全麻下行左頸總動脈切開置入8F動脈鞘。穿刺右股動脈，預(yù)先置入兩把Perclose ProGlide血管縫合器(Abbott公司，美國)，經(jīng)左頸總動脈送導(dǎo)絲從右股動脈出體外，沿導(dǎo)絲送特制導(dǎo)管出體外，撤除導(dǎo)絲，送入分支支架牽引線，經(jīng)右股動脈內(nèi)加硬導(dǎo)絲推送微創(chuàng)公司C383210-2002505覆膜支架主體至主動脈弓降部-降主動脈。造影定位后，逐節(jié)釋放支架主體至主動脈弓降部-降主動脈，再逐節(jié)釋放分支支架至左頸總動脈，隨即牽拉分支線于左頸總動脈釋放分支支架。復(fù)查主動脈造影顯示：覆膜支架定位準(zhǔn)確，膨脹滿意，無內(nèi)漏，未覆蓋頭臂干動脈開口，封閉左鎖骨下動脈開口。經(jīng)左肱動脈推送房間隔穿刺針至左鎖骨下動脈起始部，推送房間隔穿刺針多次嘗試穿透支架覆膜，經(jīng)房間隔穿刺針內(nèi)芯推送造影顯示未能穿透支架覆膜，考慮主動脈覆膜支架與主動脈壁貼壁不良，不能承受房間隔穿刺針受力。經(jīng)加硬導(dǎo)絲推送HD40-100球囊(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，中國)至主動脈弓部覆膜支架內(nèi)，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張主動脈覆膜支架，造影見支架擴(kuò)張滿意，退出球囊；再次推送房間隔穿刺針嘗試穿透支架覆膜，造影顯示穿透成功。經(jīng)0.014″導(dǎo)絲依次推送Emerge 2.0 mm×15.0 mm球囊(Boston Scientific，美國)、OMINIPASS 3.0 m×15.0 mm球囊(Cordis公司，美國)至支架覆膜處，分別以16～20 atm逐漸擴(kuò)張后退出球囊。更換0.018″SV-5導(dǎo)絲至降主動脈，經(jīng)導(dǎo)絲推送POWERFLEX 5.0 mm×20.0 mm外周球囊(Cordis公司，美國)，以10 atm擴(kuò)張覆膜支架穿刺處，退出球囊。經(jīng)導(dǎo)絲推送LIFESTREAM 8.0 mm×26.0 mm覆膜支架(Clearstream Technologies，愛爾蘭)至左鎖骨下動脈起始部，支架近心端突入主動脈覆膜支架內(nèi)，造影定位后逐節(jié)釋放支架至主動脈-左鎖骨下動脈，復(fù)查主動脈造影示支架膨脹欠滿意，無內(nèi)漏,退出支架輸送裝置。經(jīng)導(dǎo)絲推送POWERFLEX 8.0 mm×4.0 mm外周球囊(Cordis公司，美國)，以12～16 atm擴(kuò)張覆膜支架2次，退出球囊，復(fù)查主動脈造影示支架膨脹滿意，退出導(dǎo)絲。見圖3。撤除左頸總動脈穿剌鞘管，縫合左頸總動脈及皮下組織、皮膚，血管縫合器縫合股動脈，縫合皮膚，包扎術(shù)區(qū)。紗布包扎肱動脈穿刺處，術(shù)后4 h拔管。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療，水化治療預(yù)防對比劑引起腎損傷，術(shù)后48 h血清肌酐166.43 μmol/L，較術(shù)前升高32.3%，為對比劑所致急性腎損傷，給予補(bǔ)液水化治療。術(shù)后控制血壓于140/90 mmHg以下，病情穩(wěn)定，四肢活動自如,于3 d后出院。出院醫(yī)囑：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg/d，長期口服；硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20180029)75 mg/d，口服2年；普伐他汀鈉片(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050736)40 mg/d；美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32025391)25 mg，2次/d；硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20180025)30 mg，2次/d；尿毒清顆粒(康臣藥業(yè)霍爾果斯有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20073256)5 g，3次/d。

圖3 術(shù)中主動脈造影(可見Castor一體式分支型支架及覆膜支架)

3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個(gè)月，患者無不適，四肢活動自如，左上肢血壓120/80 mmHg,右上肢血壓130/80 mmHg，心率70次/min，心律齊，雙下肢無水腫。復(fù)查胸腹主動脈CTA：覆膜支架貼壁良好，無移位及內(nèi)漏，左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口覆膜支架通暢，見圖4～5。術(shù)后1個(gè)月，血清肌酐為124.96 μmol/L，與術(shù)前比較腎功能恢復(fù)。

圖4 術(shù)后1個(gè)月胸腹主動脈CTA(箭頭處可見瘤腔縮小)

圖5 術(shù)后1個(gè)月三維重建圖

4 討論

對于破口在主動脈弓部的主動脈病變通常采用傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)或雜交手術(shù)治療，但上述兩種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)周期較長，且對患者基礎(chǔ)狀態(tài)要求較高，治療費(fèi)用也更高。腔內(nèi)介入治療創(chuàng)傷更小、侵入性操作更少，同時(shí)，還可避免復(fù)雜的血管吻合和體外循環(huán)，患者恢復(fù)周期短，耐受程度高[6]。由于主動脈弓部分支血管對腦部及上肢血流灌注的重要性，行介入治療時(shí)通常根據(jù)患者分支血管的解剖形態(tài)來制定相應(yīng)的手術(shù)方案，以達(dá)到盡量保留分支血管的目的[7]。對于左鎖骨下動脈前端有效錨定區(qū)≥15 mm的患者，可直接選擇植入覆膜支架來封閉破口[8]。本例患者破口位于主動脈弓部左鎖骨下動脈前緣，若要封閉破口則需配合去分支技術(shù)，最終改變分支血管的解剖形態(tài)，適合采用雜交術(shù)式。有研究報(bào)道，選用煙囪或體外開窗技術(shù)來保留分支血管也是可行的[9]。但考慮到該例患者的破口位于分支血管開口附近，運(yùn)用煙囪或體外開窗技術(shù)很可能導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生,且煙囪支架也有受壓的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，若僅使用體外開窗技術(shù)而不植入分支支架，則有發(fā)生二次移位的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本例患者通過Castor一體式分支型支架前移錨定區(qū)，并結(jié)合體內(nèi)開窗左鎖骨下動脈覆膜支架植入來保留供血，最大限度降低因血流阻斷而引起的腦部和上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式既保留分支血管的供血，又降低內(nèi)漏發(fā)生率；既保留原有血管解剖形態(tài)，又將患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。此外，術(shù)者應(yīng)用房間隔穿刺針來完成體內(nèi)開窗，先前數(shù)次嘗試失敗，最終在主動脈覆膜支架球囊擴(kuò)張后覆膜支架貼壁充分的情況下，成功完成體內(nèi)開窗。分析先前穿刺失敗的原因可能在于主動脈覆膜支架與主動脈貼壁不良，導(dǎo)致覆膜支架承受穿刺針用力不足。

近年來，Castor支架越來越多的應(yīng)用于主動脈弓部病變的治療中，主要應(yīng)用于破口距左鎖骨下動脈開口較近，錨定區(qū)不足或破口位于左鎖骨下動脈開口部的主動脈夾層患者，其有效防止支架移位和Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。我院采用左頸動脈入路置入Castor一體式分支型支架聯(lián)合體內(nèi)開窗覆膜支架成功治療主動脈弓部假性動脈瘤患者1例，使腔內(nèi)治療弓部病變錨定區(qū)前移至無名動脈開口以遠(yuǎn)，避免患者行開胸外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生及治療費(fèi)用。