張家瑞，姚 程，王 彤，王 恒，張來(lái)鑫，郭萬(wàn)厚

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，河北 唐山，063007）

牙本質(zhì)過(guò)敏癥（dentin hypersensitivity,DH）是一種常見的臨床疾病。它是冷、熱或機(jī)械刺激對(duì)暴露的牙本質(zhì)引發(fā)的一種短暫的劇烈疼痛。成人DH的發(fā)病率約為4%～74%[1]。DH的原因包括酸蝕、應(yīng)力集中、磨損引起的牙頸部非齲性缺損和非手術(shù)牙周治療（潔治、齦下潔治和根面整平）后導(dǎo)致的根面暴露[2]。非手術(shù)牙周治療1周后，牙根敏感的發(fā)生率約為52.6%-55%[3]。DH嚴(yán)重影響牙周炎患者的日?？谇唤】稻S護(hù)，使患者恐懼牙周治療，最終影響牙周治療的長(zhǎng)期療效[4]。

自體脂肪組織是一個(gè)豐富和方便獲取的細(xì)胞來(lái)源，因其免疫原性低、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，在整形美容與修復(fù)重建外科、再生醫(yī)學(xué)[1]等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2,3]。

自1994年Coleman[4]首次發(fā)表脂肪移植技術(shù)以來(lái)，脂肪移植流程的規(guī)范和完善已經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展[5,6]，Coleman技術(shù)逐漸成為了國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的脂肪移植技術(shù)[7]。但脂肪壞死所形成的油性囊腫、結(jié)節(jié)、鈣化等并發(fā)癥以及移植后脂肪細(xì)胞吸收率高、成活率不穩(wěn)定、體積保留率不高等問(wèn)題仍然存在。

多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)基質(zhì)血管片段（stromal vascular fragments，SVF）、脂肪來(lái)源干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）、生長(zhǎng)因子等能夠提高脂肪細(xì)胞成活率和移植后體積保留率，它們?cè)陔x心后更多集中在脂肪層的最底層中，即高密度脂肪層。因此，高密度脂肪（High-Density Fat,HDF）引起了相關(guān)學(xué)者的廣泛關(guān)注。

現(xiàn)將HDF在自體脂肪移植中的基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究綜述如下。

1 HDF 定義及劃分標(biāo)準(zhǔn)

HDF的概念最早是由Allen等[8]在2013年提出的，之后多項(xiàng)研究致力于不同密度脂肪的組織特性分析。但劃分標(biāo)準(zhǔn)始終尚未統(tǒng)一，大多數(shù)研究者對(duì)離心后去除上層油脂及下層液體的中間脂肪層按照體積或刻度，采用等分法劃分不同密度。以下為研究中出現(xiàn)的高密度脂肪劃分標(biāo)準(zhǔn)，即高密度脂肪定義。

1.1 二等分標(biāo)準(zhǔn)

殷京東[9]和朱慧東[10,11]等中間脂肪層按照體積上、下各1/2的原則，上1/2稱為低密度脂肪（Ligh-Density Fat,LDF），下1/2稱為HDF。

1.2 三等分標(biāo)準(zhǔn)

Clauser等[12]將中間脂肪層按照每3 ml為一個(gè)層次由下至上等分為高、中、低密度脂肪層。

Qiu[13]、周紹龍[14,15]、謝立寧[16]和Yan等[17]把中間脂肪層等分三層，取下1/3稱為HDF。而Francesco等[2]則將三等分后的中、高密度兩層合稱為中-高密度層。

1.3 四等分標(biāo)準(zhǔn)

陳元良等[18]將中間脂肪層等分四層，取下1/4稱為HDF。而Cao等[19]取上1/4稱為L(zhǎng)DF，下3/4稱為HDF。

1.4 0.935 g/ml 標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)靜妍等[20,21]使用高質(zhì)量脂肪（High-Quality Fat,HQF）一詞代替HDF，實(shí)際意義與HDF無(wú)較大差別。HQF是以0.935 g/ml作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，大于0.935 g/ml的脂肪部分定義為HQF，小于0.935 g/ml的脂肪部分定義為低質(zhì)量脂肪（Low-Quality Fat,LQF）。

1.5 其他

Butala[22]與Allen等[8]使用的劃分方法基本一致。他們從中間脂肪層的最底層中取1.0 ml代表最高密度部分，然后去除中間部分，再?gòu)淖铐攲又腥∽詈蟮?.0 ml代表最低密度部分。

劉乾坤[23]將中間脂肪層靠近下層液體的1 ml、顏色略發(fā)白的純化脂肪稱為HDF。

2 基礎(chǔ)研究

有關(guān)HDF的基礎(chǔ)研究主要圍繞影響脂肪移植存活率的因素展開。針對(duì)脂肪細(xì)胞及組織特征分析，包括脂肪細(xì)胞大小及完整性、基質(zhì)血管片段（stromal vascular fraction,SVF）或脂肪來(lái)源干細(xì)胞（adipose derived stem cells,ADSCs）、脂肪細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix,ECM）及生長(zhǎng)因子等。不同密度層中各成分的顯著差異導(dǎo)致移植效果優(yōu)劣不等[10,22]。HDF因富集上述成分，通過(guò)血管化機(jī)制，促進(jìn)新生血管形成和調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng)提高脂肪細(xì)胞成活率[22,24]。

2.1 脂肪細(xì)胞大小及完整性

有學(xué)者提出HDF層含有最多完整、呈圓形結(jié)構(gòu)的成熟脂肪細(xì)胞[13]。而關(guān)靜妍和朱慧東等[10,20,21]則發(fā)現(xiàn)LDF中含有成熟脂肪細(xì)胞較多，細(xì)胞直徑較大，細(xì)胞間連接較為疏松；HDF中小脂肪細(xì)胞（直徑在7～20 μm之間）則明顯增多，細(xì)胞間連接緊密，可見大量的纖維組織包繞。

在一項(xiàng)評(píng)估禁食對(duì)脂肪移植成活率的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)禁食24小時(shí)可以促進(jìn)脂肪分解，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞變小，最終增加移植物體積保留[25]。

2.2 SVF

SVF和成熟脂肪細(xì)胞是脂肪組織的兩大組成部分，SVF含有多種細(xì)胞類型，包括脂肪間質(zhì)、造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞（如：ADSCs等），脂肪前體細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞和周細(xì)胞等[1,26-33]。離心可產(chǎn)生不同SVF密度的脂肪[8,22]，其細(xì)胞成分和細(xì)胞因子水平各不相同[34]。

2001年Boschert等[35]首次報(bào)道了不同脂肪顆粒的密度水平。他們對(duì)50 g樣本溫和離心2分鐘后，形成脂肪顆粒梯度，表明離心后的脂肪層從頂部到底部活細(xì)胞密度逐漸增加，細(xì)胞密度越大，其活力水平越高。2012年Allen等[8]證明了離心使脂肪組織產(chǎn)生密度分級(jí)，不同密度脂肪層的細(xì)胞及生物特征影響脂肪移植后的體積留存和質(zhì)量。近年來(lái)，多項(xiàng)研究顯示SVF密度由上層（低密度層）至下層（高密度層）逐漸增加，在HDF層中含量最高[2,8,10,12,13,20,21]。

2.3 ADSCs

2001年Zuk等[36]發(fā)現(xiàn)在人類脂肪組織中存在干細(xì)胞并首次對(duì)ADSCs進(jìn)行鑒定。由此，干細(xì)胞被逐漸用于軟組織的體積恢復(fù)和再生。ADSCs在移植物中的主要功能是主要通過(guò)分泌功能與內(nèi)皮前體細(xì)胞一起參與血管的形成[37,38]，具有多能性和產(chǎn)生成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞的能力[1,36,39,40]。

2006年Kurita等[41]認(rèn)為ADSCs和其他脂肪來(lái)源的細(xì)胞在短期和長(zhǎng)期內(nèi)對(duì)移植的存活率都是至關(guān)重要的，ADSCs在脂肪移植中被壓縮可能有助于提高脂肪移植成活率。

2014年Clauser等[12]通過(guò)DNA含量測(cè)定，發(fā)現(xiàn)HDF層中關(guān)于血管化的基因、干細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)最高、脂質(zhì)含量明顯大于LDF層。由此推測(cè)，HDF層中含有更多的干細(xì)胞及更強(qiáng)的血管再生潛力。但Qiu等[13]發(fā)現(xiàn)中層ADSCs數(shù)量與下層無(wú)明顯差異。而多篇研究證實(shí)了ADSCs的增加極大地提高了脂肪移植物的成活率[42]，并且在HDF中ADSCs水平顯著增加，使移植物具有更強(qiáng)的再生能力和更理想的體積保留[2,8,21,43-46]。

此外，2021年Fan等[47-49]使用特殊切割裝置制備了小顆粒的脂肪源性祖細(xì)胞富集脂肪（Adiposederived progenitor cells enrichmet fat,AER fat），相對(duì)于Coleman脂肪，AER fat具有更高的移植存活率，更多的DPP4+祖細(xì)胞數(shù)量，以及更好的脂肪細(xì)胞活力。

2.4 脂肪ECM

含有保留血管生成和成脂因子的脂肪ECM可在體內(nèi)單獨(dú)誘導(dǎo)脂肪生成[50,51]。脂肪ECM為各種細(xì)胞表面生長(zhǎng)因子受體和粘附分子的信號(hào)傳遞提供了空間背景[10]。隨著脂肪密度的增加，HDF中的ECM分布更廣泛，含量明顯大于LDF[10,20,21]。

2.5 生長(zhǎng)因子

生長(zhǎng)因子通過(guò)增加膠原合成和促血管化改善移植效果[52]。

脂肪組織可分泌多種血管生成生長(zhǎng)因子，如血管生成素-1 (ANGPT1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1 (IGF-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）等[53]。2008年P(guān)allua等[54]首次對(duì)脂肪抽吸物中自然存在以及離心后和儲(chǔ)存3、5天后各組分的四種脂肪生成和血管生成生長(zhǎng)因子（堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)，IGF-1，VEGF和PDGF-BB）進(jìn)行含量測(cè)定，他們發(fā)現(xiàn)通過(guò)離心分離的大多數(shù)生長(zhǎng)因子都留存在離心后的脂肪層中。隨后多項(xiàng)研究表明，與上層脂肪提取物相比，下層HDF因含有更多的促血管生成和抗炎脂肪因子[2,8,12,13]，進(jìn)而呈現(xiàn)相對(duì)較高的移植物體積保留。

綜上，離心后脂肪密度越高，脂肪細(xì)胞結(jié)構(gòu)越完整、細(xì)胞間膠原含量越高、連接越緊密，其所含成活的脂肪細(xì)胞、SVF或ADSCs濃度越高、ECM及生長(zhǎng)因子含量越高，脂肪細(xì)胞成活率及移植后體積保留率越高。

3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

2009年Thanik和Allen等[55]首次建立了脂肪移植小鼠動(dòng)物模型，為研究脂肪細(xì)胞成活率及移植后體積保留率奠定了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

2012年Allen等[8]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示最高密度移植物的體積留存率在短期（移植后2周）和長(zhǎng)期（移植后10周）都保持著較高的百分比。

2012年Butala等[22]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（移植后2周、10周）證明了骨髓源性干（祖）細(xì)胞能加快LDF的再血管化，從而把移植物的成活率提高到HDF移植的水平。

2015年Qiu等[13]在小鼠動(dòng)物模型上評(píng)估脂肪移植后的遠(yuǎn)期（移植后12周）體積保留率，發(fā)現(xiàn)下層HDF移植后體積保留率最大，可能是最適合面部美容手術(shù)的部分。

2020年關(guān)靜妍等發(fā)現(xiàn)與LDF、標(biāo)準(zhǔn)Coleman脂肪移植相比，在移植后1周、4周、12周，HDF均顯示出了較低的吸收率和較高的體積保留率，且移植物可見大部分為正常脂肪結(jié)構(gòu)[20,21]。朱慧東等在移植后1、3個(gè)月發(fā)現(xiàn)HDF移植壞死及囊腫的發(fā)生率更低，移植后體積保留率更高[10]。

4 臨床研究

近年來(lái)，隨著基礎(chǔ)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多項(xiàng)證據(jù)的支持，HDF逐漸在自體脂肪移植中得以應(yīng)用和開展，在面部美容與畸形、乳房重建與修復(fù)、鼻整形、頦部填充等方面取得了一定的成果。

4.1 面部美容與畸形

2019年陳元良等[18]報(bào)道了HDF聯(lián)合納米脂肪移植矯正淚槽溝凹陷的臨床應(yīng)用效果，他們發(fā)現(xiàn)HDF用于深層填充對(duì)體積改善理想，納米脂肪用于皮下淺層填充使皮膚緊致、有彈性，改善了皮膚質(zhì)地，視覺上更加年輕化。兩種脂肪聯(lián)合應(yīng)用不僅達(dá)到良好的面部形態(tài)改善，而且最大程度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高了手術(shù)效果及安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。他們還發(fā)現(xiàn)將HDF用于面部填充相較傳統(tǒng)Coleman脂肪，脂肪細(xì)胞存活率明顯提高。2020年殷京東等[9]報(bào)道的HDF聯(lián)合納米脂肪移植進(jìn)行面部填充也取得了顯著的臨床效果。

2019年周紹龍等[14]報(bào)道了HDF聯(lián)合脂肪來(lái)源干細(xì)胞基質(zhì)膠（extracellular matrix/stromal vascular fraction,SVF-gel）移植進(jìn)行面部填充術(shù)，他們將HDF用于額、顳、面頰部的容量填充，將SVF-gel用于上眼瞼、淚溝、鼻唇溝等精細(xì)部位的填充。術(shù)后腫脹輕微、恢復(fù)期短、脂肪吸收率低、二次手術(shù)率低、臨床效果較好。相比于單純使用SVF-gel，聯(lián)合方案脂肪抽吸量更少。

2020年謝立寧等[16]報(bào)道了90例HDF用于額顳、顴脂肪墊、面頰部填充，他們發(fā)現(xiàn)HDF用于面部容量填充無(wú)需過(guò)量填充，全臉大約需填充50-70 ml，術(shù)后6個(gè)月約有20%患者進(jìn)行了二次填充，均優(yōu)于傳統(tǒng)脂肪填充方法。

2021年Cao等[19]使用HDF聯(lián)合SVF-gel治療輕、中度半側(cè)面萎縮（Romberg?。Y(jié)果表明這種聯(lián)合移植方案可能對(duì)先天性或獲得性畸形患者有效。根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，脂肪移植在Romberg病患者中使用是安全的，并且在體積恢復(fù)和皮膚質(zhì)量改善方面有令人滿意的結(jié)果。

4.2 乳房重建與修復(fù)

2017年Francesco等[2]從中-高密度脂肪層中獲得的脂肪進(jìn)行乳房的重建和瘢痕的修復(fù)，他們認(rèn)為中-高密度脂肪提供了更多的ADSCs并且能更好地保持脂肪細(xì)胞完整性。

2020年周紹龍等[15]報(bào)道了HDF聯(lián)合SVF-gel移植進(jìn)行隆乳術(shù)，他們將SVF-gel部分注射于乳房皮下，HDF部分注射于乳腺后、乳腺小間隙及胸大肌上，發(fā)現(xiàn)這種方法較傳統(tǒng)Coleman脂肪移植二次手術(shù)率低，患者滿意度高，HDF和SVF-gel中的SVF細(xì)胞濃度均明顯高于傳統(tǒng)的Coleman脂肪移植。

2020年朱慧東等[10,11]首次應(yīng)用HDF聯(lián)合低密度脂肪濃縮物（Condensed low density fat,CLDF）移植進(jìn)行大體積脂肪移植（乳房重建和隆乳術(shù)），他們發(fā)現(xiàn)這種方法能提高移植后體積保留率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且能最大化地利用脂肪原料，在臨床應(yīng)用中結(jié)果令人滿意。

4.3 鼻整形

2021年Yan等[17]使用HDF聯(lián)合富血小板纖維蛋白（Platelet-Rich Fibrin,PRF）移植進(jìn)行隆鼻術(shù)，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后體積保留率較傳統(tǒng)自體脂肪移植明顯增加，遠(yuǎn)期效果良好且穩(wěn)定，因此有望在臨床中廣泛用于隆鼻手術(shù)。

4.4 頦部填充

2018年劉乾坤[23]報(bào)道了HDF進(jìn)行頦部填充的臨床效果，他發(fā)現(xiàn)其脂肪成活率更好，相較其他隆頦術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、過(guò)渡自然等優(yōu)點(diǎn)，暫未發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但究竟多高密度的脂肪適合頦部填充還需要更多的臨床證據(jù)支持。另外，在HDF進(jìn)行頦部填充聯(lián)合LDF進(jìn)行面部其他部位填充的實(shí)踐中也收獲了滿意的臨床效果。

5 尚存缺陷和問(wèn)題

5.1 高密度脂肪獲取量低、脂肪原料不足

HDF獲取量低，丟棄LDF只使用HDF不但會(huì)造成原材料的浪費(fèi)，也會(huì)造成供區(qū)過(guò)度創(chuàng)傷，不符合臨床的應(yīng)用原則[10]。

在使用HDF進(jìn)行移植時(shí)，尤其在大體積（＞100 m l）脂肪移植中，需收集的脂肪量遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)Coleman脂肪移植。必須考慮供區(qū)的選擇和可獲得的脂肪量是否足夠，是否單獨(dú)使用HDF移植或HDF聯(lián)合其他密度脂肪移植。術(shù)者需在術(shù)前進(jìn)行綜合判斷，預(yù)先設(shè)計(jì)脂肪移植的部位、層次和移植量。

5.2 不同BMI 個(gè)體高密度脂肪移植效果可能不同

關(guān)靜妍等[20,21]發(fā)現(xiàn)不同BMI個(gè)體的脂肪組織特性差異可能導(dǎo)致了HQF比例不同，尤其是那些BMI較高的人。因此，不同BMI范圍內(nèi)的個(gè)體，HDF移植效果可能產(chǎn)生較大差異，與移植物保留的關(guān)系值得探討。

6 應(yīng)用前景和發(fā)展方向

6.1 統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)

HDF研究和應(yīng)用的前提是統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)。目前還沒有明確的量化指標(biāo)或界限來(lái)劃分不同密度脂肪，多數(shù)研究者仍按照刻度或體積以二等分、三等分、四等分的方法來(lái)劃分不同密度脂肪。關(guān)靜妍等[20,21]已經(jīng)指出這種粗略地劃分高、低密度脂肪的方法是不準(zhǔn)確的，雖然她們的研究推薦以0.935 g/ml劃分高、低密度脂肪，但仍需更多的研究證據(jù)來(lái)證實(shí)這種劃分方法的可行性。

6.2 優(yōu)先應(yīng)用高密度脂肪

Qiu等[13]建議優(yōu)先使用底層的脂肪進(jìn)行移植，直到能滿足臨床需求。關(guān)靜妍等[20,21]考慮到不同個(gè)體高密度脂肪的比例不同，他們建議HQF應(yīng)優(yōu)先于LQF使用，同時(shí)LQF可制成濃縮脂肪，在HQF不足時(shí)作為臨床應(yīng)用的補(bǔ)充。

HDL含有更多的干細(xì)胞和更強(qiáng)的血管生成潛能，所以該層可用于大面積組織缺損的再生，中間密度脂肪層分化細(xì)胞數(shù)量較多，有利于體積的增加，低密度脂肪層富含多能細(xì)胞，因而適合各種用途[12]。

6.3 多種脂肪成分聯(lián)合移植

上述HDF聯(lián)合納米脂肪、SVF-gel、CLDF、PRF、LDF等的移植方案為多種脂肪成分聯(lián)合移植提供了依據(jù)。臨床工作者可以根據(jù)患者、求美者的各項(xiàng)需求以及不同適應(yīng)證選擇不同的移植方案來(lái)達(dá)到不同的目的。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的脂肪抽吸物液體部分來(lái)源的細(xì)胞外囊泡（Extracellular vesicles derived from lipoaspirate fluid,LF-EVs）[56]、脂肪來(lái)源干細(xì)胞源性外泌體（Adipose-derived stromal cells (ADSCs)-derived exosomes,ADSC-Exos）和經(jīng)低氧處理的ADSCExos[57,58]都具有促血管再生以及促ADSCs成脂分化能力，進(jìn)而增加移植物保留。其臨床應(yīng)用以及是否能與HDF聯(lián)合移植來(lái)增強(qiáng)臨床效果，有望進(jìn)一步研究考證。

6.4 其他手術(shù)聯(lián)合高密度脂肪移植

Coleman認(rèn)為將最高密度脂肪移植入皮下可以改善皮膚質(zhì)量，Lam提出如果在鼻、眼整形、拉皮等面部手術(shù)中聯(lián)合脂肪移植，可以大大提高整體效果[59]。因此，在進(jìn)行面部其他手術(shù)中，使用HDF少量注射進(jìn)行表面微小缺陷的修飾，將會(huì)獲得更多術(shù)者的嘗試，其臨床效果值得期待。

（一）提高其他密度脂肪的利用率

由LDF衍生的納米脂肪、SVF-gel、CLDF等的應(yīng)用為L(zhǎng)DF的進(jìn)一步利用開拓了先河。雖然仍需更多的研究證據(jù)支持其他密度脂肪加工、利用的可行性及臨床效果，但是再利用LDF的想法和實(shí)踐使得一直只關(guān)注更高密度脂肪的研究者將目光轉(zhuǎn)向如何提高其他密度脂肪的利用率。

6.5 高密度脂肪的進(jìn)一步濃縮

Pallua等[60]提出了“脂肪濃縮物”的概念，即將離心后脂肪組織再次離心以濃縮SVF或ADSCs的方法。他們已經(jīng)證明多次離心可以增加乳化的脂肪抽吸物中干（祖）細(xì)胞數(shù)量。在脂肪數(shù)量足夠的條件下，尋找進(jìn)一步提純HDF的方法進(jìn)行移植，能否獲得更好的移植效果是一個(gè)值得關(guān)注方向。

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