楊曉華，何樂人

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形七科，北京，100144）

先天性小耳發(fā)育異常主要表現(xiàn)為耳廓的發(fā)育不良，伴或不伴外耳道狹窄/閉鎖，從輕度耳廓外觀異常到耳廓嚴(yán)重畸形甚至無耳。小耳畸形可單獨(dú)存在，也可作為綜合征的部分臨床表現(xiàn)，伴發(fā)其他部位畸形的小耳患者最常出現(xiàn)顱頜面發(fā)育異常，以不同程度的下頜骨、上頜骨、眼、面部軟組織的發(fā)育不良為主，各部位畸形表型不一，臨床癥狀復(fù)雜。除了聽力障礙，伴發(fā)顱頜面發(fā)育異常的小耳畸形患者還可出現(xiàn)喂養(yǎng)、呼吸困難，容貌、咬合異常，這類患者的治療需要多學(xué)科、分階段干預(yù)。影像和信息技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對小耳畸形患者的顱頜面結(jié)構(gòu)的了解，但目前仍不清楚顱頜面發(fā)育異常的病理機(jī)制。通過研究和分析文獻(xiàn)，綜述先天性小耳畸形患者伴發(fā)顱頜面發(fā)育異常的部位和特點(diǎn)，有助于臨床診療和多科協(xié)作，為進(jìn)一步尋找病因提供線索。

1 先天性小耳畸形患者伴發(fā)顱頜面發(fā)育異常的發(fā)病率

綜合已有的大樣本調(diào)查[1-16]，小耳畸形患者中，綜合征型小耳畸形以半側(cè)顱面短小癥（Hemifacial microsomia，HFM）為主，小部分表現(xiàn)為Treacher-Collins綜合征（Treacher-Collins Syndrome,TCS），其他可表現(xiàn)小耳畸形的綜合征僅見零星個(gè)例，HFM發(fā)生率約28%-38%，Goldenhar綜合征（Goldenhar Syndrome，GS）發(fā)生率約1.6%-6.2%，TCS發(fā)生率約1.2%-3.7%，由于當(dāng)前對小耳畸形的人口調(diào)查研究異質(zhì)性大，人種、地區(qū)、樣本量、研究方法不同，總體上，顱頜面發(fā)育異常發(fā)病率：唇腭裂（1.5%-12%），面癱/面部不對稱（8%-12%），面裂畸形（1%-12.4%），小眼/無眼畸形（3.6%-11.5%），小頭畸形（2.0%-6.2%），前腦無裂畸形（0.7%-2.8%）。下頜區(qū)畸形最常見，下頜骨通過顳下頜關(guān)節(jié)與相對固定的顱骨相連接，該部位的畸形涉及多個(gè)亞單位（髁突、冠狀突、下頜升支、下頜角、下頜體），對顱頜面外觀、功能影響最大，但目前小耳畸形患者下頜骨的發(fā)育模式、與周圍組織的相互作用仍不明確，對伴發(fā)顱頜面發(fā)育異常需要進(jìn)一步形態(tài)學(xué)和功能變化的研究。

2 半側(cè)顱面短小癥的顱頜面特點(diǎn)

下頜骨發(fā)育不良是HFM最突出的臨床表現(xiàn)，臨床上依據(jù)下頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育情況用Pruzansky-Kaban分級將HFM分為3級，但該評估方法建立在二維圖像上，一定程度上掩蓋了下頜骨的三維變化，下頜骨形狀不規(guī)則，畸變類型多樣，因此依據(jù)Pruzansky-Kaban分級對HFM進(jìn)行分類存在爭議。同時(shí)，嚴(yán)重的下頜骨畸形可累及同側(cè)上頜骨、顴骨和軟組織，對側(cè)顱頜面也可出現(xiàn)代償性增生，需要對HFM患者的顱頜面的整體畸變情況有進(jìn)一步的認(rèn)識。

2.1 下頜

下頜骨發(fā)育異常最常累及下頜支、髁突、下頜角，可伴有下頜體的飽滿發(fā)育，隨著兒童期的生長發(fā)育，中重度下頜骨發(fā)育不良可繼續(xù)發(fā)展，加重面部的不對稱性。Kaya[17]通過三維圖像分析發(fā)現(xiàn)，單側(cè)HFM患者由于健側(cè)下頜骨的代償性增生，畸形常常累及雙側(cè)，健側(cè)可表現(xiàn)出下頜角內(nèi)翻，下頜整體向患側(cè)傾斜。Kim[18]發(fā)現(xiàn)HFM II型的髁突和下頜體可隨著年齡的增長趨于正常，但不能達(dá)到I型，主要表現(xiàn)為髁突的增大。Tokura[19]發(fā)現(xiàn)下頜體長和下頜角角度與頦點(diǎn)偏移的距離顯著相關(guān)。Yang[20]的研究中，14.1%的 HFM 患者同側(cè)下頜體代償性增長。Chen[21]3D分析量化HFM患側(cè)下頜骨形狀不對稱性并評分，評分與Pruzansky-Kaban分級沒有相關(guān)性，他認(rèn)為原因在于下頜骨形變的非特異性，即使是同一分級內(nèi)的下頜骨畸形也存在形態(tài)上的差異。Ariizumi[22]發(fā)現(xiàn)HFM 顱面畸形涉及多方面，畸形程度并不總是與下頜畸形程度相關(guān)。Shetye[23]的研究中，下面部不對稱性隨Pruzansky-Kaban分級增加而增加。Zhang[24]發(fā)現(xiàn)盡管下頜骨畸形和耳畸形有相關(guān)性，髁突的體積和耳畸形沒有相關(guān)性，髁突畸形可能獨(dú)立于小耳畸形發(fā)展，并且在顳下頜關(guān)節(jié)異常的病例中更重。李強(qiáng)[25]發(fā)現(xiàn)以顱側(cè)面外耳道-顳下頜關(guān)節(jié)為中心，HFM骨畸形發(fā)生率最高，向周圍逐漸降低，且與顱頜面其他所有畸形均相關(guān)?？傊?，HFM患者的下頜骨形變需要評估顳下頜關(guān)節(jié)、髁突、下頜支、下頜角、下頜體，顏面偏斜與年齡、下頜骨發(fā)育程度相關(guān)，HFM下頜畸形具有非特異性，需要進(jìn)一步的研究和分類。

2.2 眶顴上頜

HFM除累及下頜骨外，可伴發(fā)面中部眼眶、顴骨和上頜骨畸形。OMENS評分中眼眶的畸形以主觀判斷眶的位置和大小為標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，評分中沒有納入顴骨和上頜骨畸形，由于眼眶是顴骨、上頜骨、額骨共同構(gòu)成，顴骨、上頜骨對面中部和呼吸道的形態(tài)影響較大，因此對HFM應(yīng)考察眶顴上頜區(qū)。Poon[26]提出眶顴復(fù)合體的概念，眶顴畸形在小耳畸形患者中的檢出率更高。Gribova[27]發(fā)現(xiàn)在 80% 的HFM患者中，患側(cè)眼眶體積減小了10% (P=0.001)，但眼眶大小與下頜受累的嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)性。Rooijers[28]發(fā)現(xiàn)33.9% 的HFM患者存在眼部異常，眼部異常風(fēng)險(xiǎn)增加與較高的 OMENS-Plus 眼眶（O）和軟組織（S）評分以及 Pruzansky-Kaban下頜骨評分與有關(guān)。Xu[29]發(fā)現(xiàn)IIa型和IIb型患者患側(cè)上頜骨總體積顯著減少，I 型、III 型之間上頜骨總體積和上頜骨寬度沒有顯著差異，從I型到IIb型，上頜骨體積呈下降趨勢。進(jìn)一步研究[30]單側(cè)HFM患兒上頜骨與下頜骨的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，上頜骨體積、上頜骨總?cè)莘e分別與下頜升支高度、下頜體長度獨(dú)立相關(guān)，表明下頜發(fā)育不良和上頜畸形之間存在潛在的相互作用。

2.3 上呼吸道

對于HFM患者上呼吸道異常的研究較少，口鼻咽喉的發(fā)育異常嚴(yán)重影響外觀、進(jìn)食、發(fā)音、吞咽，目前病因機(jī)制不明，可能與下頜骨發(fā)育異常相關(guān)。Cohen[31]在89名患者中發(fā)現(xiàn)10例腭裂，F(xiàn)an[32]認(rèn)為唇腭裂和HFM 可能都是由異常神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育和遷移引起的，Ba?[33]的研究中，1名HFM患者伴發(fā)外側(cè)腭裂，他認(rèn)為腭裂是HFM 表型的一部分，但目前對HFM中伴發(fā)唇腭裂的病例需要進(jìn)一步的研究來闡明它們之間的相互關(guān)系。Kolodzynski[34]的研究中，43%單發(fā)小耳畸形患者和80%眼-耳-脊椎綜合征（Oculo-auriculovertebral spectrum,OAVS）患者存在軟腭麻痹，OAVS與較高的軟腭麻痹患病率獨(dú)立相關(guān)，Chan[35]發(fā)現(xiàn)所有伴發(fā)唇腭裂的HFM都被診斷為腭咽閉合不全，Westerflier[36]發(fā)現(xiàn)下頜移位的嚴(yán)重程度 (P=0.048)、耳畸形的嚴(yán)重程度 (P=0.007)與 軟腭功能不全相關(guān)。Lande[37]發(fā)現(xiàn)13.5%的HFM患者被診斷為吞咽困難，且與下頜骨發(fā)育不全相關(guān)。Peng[38]發(fā)現(xiàn)從I型到IIb型，口咽部體積和表面積逐漸減小，從 I 型到 III 型，喉咽部體積、長度、表面積逐漸減小。Klazen[39]發(fā)現(xiàn)HFM患者的上呼吸道明顯變小，且與阻塞性通氣功能障礙相關(guān)。Xu[40]發(fā)現(xiàn)下頜牽引成骨治療后 26 名 (43%) 兒童的喉鏡視野得到改善 (P＜ 0.001)，表明下頜骨畸形影響上呼吸道形態(tài)。

2.4 面部軟組織

來源于第一二鰓弓分化的組織包括上頜骨、下頜骨及周圍的肌肉、神經(jīng)，HFM患者常伴發(fā)同側(cè)顏面軟組織萎縮和面癱，目前認(rèn)為與下頜骨畸形相關(guān)。Apostolopoulos[41]評估HFM患者雙側(cè)骨組織和軟組織的不對稱性，骨組織在下頜角處最不對稱，差距5.5毫米，軟組織在顴骨處最不對稱，差距5.6毫米，表明HFM患者面部骨組織和軟組織的缺損差異較大。Li[42]的研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重的下頜發(fā)育不全或軟組織缺陷高度提示面癱的發(fā)生，但與嚴(yán)重程度不相關(guān)。Suzuki[43]發(fā)現(xiàn)下頜升支高度的降低與咬肌肌電值的降低相關(guān)，Telich-Tarriba[44]進(jìn)一步研究咬肌肌力，與健康人相比，HFM 患者患側(cè)咬肌的肌電值降低，但咬合力沒有顯著改變，Han[45]發(fā)現(xiàn)咬肌的形態(tài)和功能均與 OMENS中下頜骨（M）評分中等相關(guān)，與軟組織（S）無關(guān)。

3 Treacher Collins 綜合征的顱頜面特點(diǎn)

TCS整體呈現(xiàn)面中部突出的畸形面容，常為雙側(cè)，表現(xiàn)為雙側(cè)顴弓發(fā)育不全、小下頜、下頜后縮、上頜突出、瞼裂下斜，在表型上與HFM存在一定的重疊，但總體上TCS面中部和呼吸道畸形較HFM更重，面中部表現(xiàn)為顴骨和眶周軟組織發(fā)育不良，呼吸道畸形主要與上頜骨、下頜骨發(fā)育不良相關(guān)。

Levasseur[46]認(rèn)為TCS患者的眼眶異常受顴骨發(fā)育不全的影響，他發(fā)現(xiàn)TCS 患者的眼眶較對照組更短、更寬、更不對稱，眼眶體積明顯小于對照組，但隨著年齡增長趨于正常。Lin[47]發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，TCS 患者的顱底、上頜骨和鼻較小，上呼吸道容量減少，在7至18歲最顯著。TCS患者的顱面橫距、前后距、多個(gè)顱面角與對照組相比均顯著降低[48]，表現(xiàn)為不同程度的顴眶復(fù)合體發(fā)育不良、鼻上頜發(fā)育不良，但面部高度的發(fā)育不受影響，TCS 患者上氣道內(nèi)徑減小可能是上氣道容積減少的原因。眼、耳和顴骨畸形在TCS中發(fā)生率高，Lin測TCS的眼、耳和顴骨在發(fā)育過程中有共同的病理機(jī)制。Ma[49]證實(shí)TCS 患者的外耳體積明顯減小，且與下頜骨畸形的嚴(yán)重程度無關(guān)，Lee[50]認(rèn)為下頜骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生長發(fā)育的時(shí)間較眶顴上頜區(qū)更長，對下頜骨畸形的評估增加了下頜角角度和下頜后縮程度（SNB角）。Ribeiro[51]發(fā)現(xiàn)咽最小橫截面積位于口咽水平，他認(rèn)為咽容積減小受小下頜和后縮頜骨的影響，導(dǎo)致TCS患者中氣道相關(guān)的疾病患病率增加。

總之，先天性小耳畸形患者顱頜面發(fā)育異常發(fā)生率高，主要累及第一二鰓弓來源的顱面組織，半側(cè)顱面短小癥下面部畸形的發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高，與下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)系密切，Treacher Collins綜合征以中面部畸形突出，未來對顱頜面形態(tài)的研究應(yīng)著眼于耳畸形與下頜骨、眶顴上頜的相關(guān)性研究，為進(jìn)一步尋找病因機(jī)制提供線索。