許白蘭

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

結(jié)核病為臨床中較為常見的慢性傳染病之一，其主要傳播途徑為飛沫傳播，近年來結(jié)核病的患病人數(shù)越來越多[1-2]。現(xiàn)階段臨床中在開展結(jié)核病控制工作時，耐藥肺結(jié)核已成為了一個主要挑戰(zhàn)，對人民群眾的身體健康造成了嚴(yán)重威脅，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯降低[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，臨床規(guī)劃、細(xì)菌學(xué)等耐藥肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，耐藥肺結(jié)核不僅具有較大的治療難度，需要較長的治療時間，而且用藥劑量大、種類多，存在較多的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)會對成功實施結(jié)核病防治策略造成直接影響[4-6]。臨床中耐藥肺結(jié)核患者在接受化療時，抗結(jié)核藥物的應(yīng)用常易導(dǎo)致各種不良反應(yīng)，所以應(yīng)對不良反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行正確處理[7]。本文主要分析抗結(jié)核藥物在治療耐藥結(jié)核病患者中的不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理情況，希望能讓患者治愈率及依從率明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取300例耐藥肺結(jié)核患者，均為我院2017年2月至2022年2月所收治，全部患者均留取痰液標(biāo)本，同時通過傳統(tǒng)藥物敏感性試驗證實，治療時間≥6個月。全部300例患者中，221例男性、89例女性；96例初治患者，204例復(fù)治患者；平均年齡為（42.88±14.65）歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 初始治療全部患者均選擇標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，按照抗結(jié)核藥品可獲得性及世界衛(wèi)生組織的推薦來選擇抗結(jié)核藥物、制訂治療方案。全球基金項目提供進(jìn)口抗結(jié)核藥物，全球基金項目結(jié)束后選擇醫(yī)院購置的國產(chǎn)抗結(jié)核藥物，具體的化療方案為：6 Z Am（Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs、E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs、E）Pto，其中Z為吡嗪酰胺，Am為阿米卡星，Cm為卷曲霉素，Lfx為左氧氟沙星，Mfx為莫西沙星，PAS為對氨基水楊酸，Cs為環(huán)絲氨酸，E為乙胺丁醇，Pto為丙硫異煙胺。先住院接受治療后再進(jìn)行門診治療；新冠疫情影響時，重癥患者或有合并癥患者盡量安排先住院治療，輕癥患者直接選擇門診治療。根據(jù)患者出現(xiàn)的超敏反應(yīng)、甲狀腺功能紊亂、精神癥狀、外周神經(jīng)炎、血液系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)痛或者肌肉痛、腎臟毒性、耳毒性及前庭功能障礙、電解質(zhì)紊亂、肝臟毒性、胃腸道反應(yīng)等來分類統(tǒng)計不良反應(yīng)；其中自殺傾向、失眠、焦慮、抑郁等均屬于精神癥狀；平衡失調(diào)、聽力障礙、耳鳴均屬于耳毒性及前庭功能障礙；胃炎、腹痛、食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、惡心等均屬于胃腸道反應(yīng)。通過設(shè)計調(diào)查表，對患者的性別、姓名、年齡、登記分類等進(jìn)行調(diào)查，并了解治療開始的時間、發(fā)生不良反應(yīng)的時間、種類、處理、可能影響的藥物等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件完成對本研究數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況 全部300例耐藥肺結(jié)核患者中，發(fā)生不良反應(yīng)的共有276例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為92.00%（276/300）。與女性相比，男性更容易發(fā)生不良反應(yīng)；年齡段不同，不良反應(yīng)的發(fā)生率也存在差異，45～＜60歲年齡最容易發(fā)生不良反應(yīng)，而≥60歲年齡的不良反應(yīng)發(fā)生率則最低。與復(fù)治患者相比較，初治患者更容易發(fā)生不良反應(yīng)。不同性別、年齡段、治療分類的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同種類的不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察 全部300例耐藥肺結(jié)核患者中，共發(fā)生455例次不良反應(yīng)；發(fā)生頻次最高的不良反應(yīng)為肝臟毒性反應(yīng)，占比為25.05%，其次為關(guān)節(jié)痛或肌肉痛的占比則為14.51%；發(fā)生周圍神經(jīng)炎的占比為13.85%；胃腸道反應(yīng)、甲狀腺功能減退也較為突出，占比分別為11.65%和10.11%；發(fā)生頻次最低為超敏反應(yīng)，占比僅為2.2%，另外少數(shù)患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎臟毒性、精神癥狀。在不良反應(yīng)發(fā)生后，276例次的不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理可以維持原治療；133例次的不良反應(yīng)需要停用或者更換藥物；29例次的不良反應(yīng)需要調(diào)整劑量；17例次的不良反應(yīng)導(dǎo)致治療停止。不良反應(yīng)的發(fā)生時間中位數(shù)為64 d；不良反應(yīng)最早發(fā)生在治療當(dāng)天，最晚則發(fā)生在治療第309天。不同種類的不良反應(yīng)發(fā)生情況見表2。

3 討論

耐藥結(jié)核病患者在接受抗結(jié)核藥物時，容易發(fā)生各種藥物不良反應(yīng)，不僅會對治療依從性造成直接影響，還可能引起治療失敗或者治療中斷[8]。在對耐藥結(jié)核病患者進(jìn)行治療時，需要聯(lián)合應(yīng)用多種抗結(jié)核藥物，且需要進(jìn)行規(guī)范和長期的治療，治療時間≥2年。但是因為抗結(jié)核藥物自身存在一定的毒性，所以容易導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，尤其是部分存在其他慢性疾病的患者，如糖尿病、高血壓，出現(xiàn)視力模糊、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)的風(fēng)險更高，所以耐藥結(jié)核病患者在接受抗結(jié)核藥物治療時，應(yīng)對其臨床癥狀進(jìn)行密切觀察，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果[9-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)的疊加并不會對治療效果造成影響，然而其嚴(yán)重程度卻會對治療效果造成一定影響[13]。所以應(yīng)對抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行有效預(yù)防，在不良反應(yīng)發(fā)生時應(yīng)及時進(jìn)行有針對性的處理，防止對治療效果造成影響。

譚芳廷等[14]通過對抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)報告進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全部789例藥物不良反應(yīng)報告中共篩選出藥物不良反應(yīng)報告766份，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為97.08%。本研究全部300例耐藥肺結(jié)核患者中，發(fā)生不良反應(yīng)的共有266例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為88.67%（266/300）；與女性相比，男性更容易發(fā)生不良反應(yīng)；年齡段不同，不良反應(yīng)的發(fā)生率也存在差異，45～＜60歲年齡最容易發(fā)生不良反應(yīng)，而≥60歲年齡的不良反應(yīng)發(fā)生率則最低。與復(fù)治患者相比較，初治患者更容易發(fā)生不良反應(yīng)。不同性別、年齡段、治療分類的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。姜彥楠[15]通過分析耐藥肺結(jié)核患者在使用抗結(jié)核藥物后的不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，全部69例患者中，共發(fā)生不良反應(yīng)78例次，最常見的為胃腸道反應(yīng)，其次則為肝臟毒性以及關(guān)節(jié)肌肉痛。本研究全部300例耐藥肺結(jié)核患者中，共發(fā)生455例次不良反應(yīng)；發(fā)生頻次最高的不良反應(yīng)為肝臟毒性反應(yīng)，占比為25.05%，其次為關(guān)節(jié)痛或肌肉痛的占比則為14.51%；發(fā)生周圍神經(jīng)炎的占比為13.85%；胃腸道反應(yīng)、甲狀腺功能減退也較為突出，占比分別為11.65%和10.11%；發(fā)生頻次最低為超敏反應(yīng)，占比僅為2.2%，另外少數(shù)患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎臟毒性、精神癥狀。

在不良反應(yīng)發(fā)生后，276例次的不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理維持原治療；133例次的不良反應(yīng)需要停用或者更換藥物；29例次的不良反應(yīng)需要調(diào)整劑量；17例次的不良反應(yīng)導(dǎo)致治療停止。本研究結(jié)果與上述研究報道結(jié)果類似，在采用抗結(jié)核藥物治療耐藥肺結(jié)核患者時，雖然容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，然而通過對癥處理，大部分患者可繼續(xù)采用原來的治療方案，因藥物不良反應(yīng)而退出治療的患者人數(shù)較少。上述分析發(fā)現(xiàn)，雖然耐藥結(jié)核病患者容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，但在實際臨床治療工作中，只要能對不良反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，對停用或更換藥物、中斷治療的指征及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格把握，并不會引起嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，不應(yīng)隨意中斷治療或者停藥[16]。

分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物容易導(dǎo)致各種各樣的不良反應(yīng)，不僅種類多，而且較為分散；其中肝臟毒性是最常見的藥物不良反應(yīng)，而超敏反應(yīng)則較為少見。本研究中周圍神經(jīng)炎占比為13.85%，排在第3位，有6例患者因為該不良反應(yīng)中斷治療；在實際的臨床治療中，應(yīng)對尿酸水平進(jìn)行密切監(jiān)測，在患者存在關(guān)節(jié)痛等癥狀時應(yīng)及時進(jìn)行有針對性的處理，不能隨意停藥或中斷治療[17]。除此之外，還應(yīng)關(guān)注精神癥狀，本研究中精神癥狀的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.64%，而且治療方案中并未應(yīng)用環(huán)絲氨酸。由此可見，耐藥結(jié)核病患者在接受抗結(jié)核藥物治療時，應(yīng)為其提供有針對性的心理疏導(dǎo)。

耐藥結(jié)核病患者在接受抗結(jié)核藥物治療時，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生時間并不一樣，本研究中不良反應(yīng)的發(fā)生時間中位數(shù)為64 d，不良反應(yīng)最早發(fā)生在治療當(dāng)天，最晚則發(fā)生在治療第309天。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在整個治療期間都伴隨著藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在治療早期，常見的藥物不良反應(yīng)為電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)、視神經(jīng)炎；在治療時間逐漸推移的過程中，開始發(fā)生甲狀腺功能紊亂、血液、腎臟等不良反應(yīng)[18]。在治療后2個月內(nèi)是不良反應(yīng)的高發(fā)階段，所以在治療后2個月內(nèi)患者應(yīng)盡可能需住院治療，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，并進(jìn)行針對性的處理，明顯減少不良反應(yīng)所引起的終止治療或停藥情況。除此之外，在治療期間應(yīng)對患者進(jìn)行指導(dǎo)，讓其掌握服藥的正確方法，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在采用抗結(jié)核藥物治療耐藥結(jié)核病患者時容易發(fā)生各種不良反應(yīng)，大部分通過相應(yīng)處理可以繼續(xù)原方案治療；臨床中應(yīng)加強監(jiān)測工作，并及時處理，不應(yīng)輕易停藥或者停止治療，以確保臨床療效。