藍(lán)妍瓊 孫美珍 蔡淑云 胡藝端

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

神經(jīng)外科患者在治療過程中的治療難度較大，治療風(fēng)險(xiǎn)較高，且患者的住院時(shí)間較長[1]。多數(shù)患者在治療過程中需給與其科學(xué)的用藥指導(dǎo)方案。輸液治療作為常用的治療方式之一，在現(xiàn)有臨床研究中具有重要的應(yīng)用地位。經(jīng)靜脈輸液治療是臨床治療疾病的常用方式，能夠?yàn)榛颊哐a(bǔ)充體液，是住院患者的主要治療途徑，對患者自身的病癥改善有一定的幫助。在一般情況下，在治療過程中開展經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）的安全性高，且易于置入，患者接受度較高[2]。由于PICC導(dǎo)管從外周血管置入，占據(jù)了外周血管中的很大空間，會(huì)阻礙血流影響流速，由此引發(fā)血栓。在發(fā)生血栓后可導(dǎo)致局部器官和組織缺血，如果血栓脫落則有可能通過血液循環(huán)進(jìn)入心臟和腦血管等重要位置，威脅患者的生命安全[3-4]。因此在這一治療過程中，需予以科學(xué)的監(jiān)管，這樣才能降低患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。為此，我科對住院時(shí)間長、氣管切開、輸液治療超過14 d以上的患者早期開展PICC置管，并對2020年1～7月所有PICC置管患者總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1～7月在我科住院采取PICC置管的患者作為研究對象。其中腦出血35例，顱腦損傷16例，腦腫瘤4例，腦梗死5例；男31例，女29例；年齡19～80歲，平均年齡（52.00±7.60）歲；置管時(shí)間14～143 d，平均時(shí)間（63.70±9.20）d。本次研究內(nèi)容患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 在取得家屬和患者的同意后置管。在進(jìn)行置管操作之前，需簽署PICC置管同意書，并聯(lián)系PICC導(dǎo)管?？谱o(hù)士，進(jìn)行床旁PICC置管。在選擇靜脈血管時(shí)，以健側(cè)肘部充盈良好的靜脈為原則，為了保障穿刺的成功率，需在床旁經(jīng)彩超明確血流的情況下為患者實(shí)施靜脈穿刺，在穿刺成功后，應(yīng)將置管留置針固定在患者血管周邊。在整個(gè)固定過程中，以醫(yī)用膠帶幫助患者纏繞置管，同時(shí)應(yīng)該沿導(dǎo)管的進(jìn)入方向?qū)⑨樄懿迦耄瑳_洗靜脈管腔，接入肝素帽，在肝素液的正壓脈沖輔助下實(shí)施封管操作。妥善固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)上方放置紗布加壓止血，以透明敷料固定。在整個(gè)穿刺過程中，應(yīng)遵循無菌操作的原則，嚴(yán)格按照PICC置管管理規(guī)范及要求完成相關(guān)的操作處置辦法，進(jìn)而保障在后續(xù)的操作處置過程中能夠滿足置管留置需求。在床旁彩超的輔助下做好相關(guān)穿刺位點(diǎn)的選擇，在穿刺成功后，定期檢查患者血管周邊血流情況，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

1.3 PICC維護(hù) 3M透氣敷料10 cm×12 cm，穿刺點(diǎn)有滲血者用明膠止血海綿壓迫止血，一次性換藥包，0.5%碘伏，75%乙醇，無菌手套。全體護(hù)士PICC導(dǎo)管維護(hù)操作培訓(xùn)考核，護(hù)士按無菌操作原則維護(hù)，常規(guī)7 d維護(hù)1次，針對穿刺點(diǎn)滲血，貼膜卷邊、脫落、潮濕，及時(shí)維護(hù)。

1.4 人員培訓(xùn) 護(hù)士長定期派送責(zé)任護(hù)士到本院PICC導(dǎo)管?？崎T診學(xué)習(xí)PICC導(dǎo)管維護(hù)1周，掌握PICC導(dǎo)管維護(hù)技巧，學(xué)習(xí)結(jié)束后將PICC導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范在科室繼續(xù)培訓(xùn)，并予以考核；每個(gè)新入科的規(guī)培生，須達(dá)到考核合格的標(biāo)準(zhǔn)；成立血管通路小組，定期臨床檢查PICC導(dǎo)管維護(hù)情況，科室血管通路成員和總帶教老師，護(hù)士長不定時(shí)檢查質(zhì)控，形成三級質(zhì)控。

1.5 觀察指標(biāo) 在PICC導(dǎo)管使用過程中，如發(fā)現(xiàn)靜脈輸液不通暢，則需要進(jìn)行回抽處置，發(fā)現(xiàn)無回血，脫管，醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷后，在一般情況下，以移除膠帶后30 min內(nèi)出現(xiàn)紅斑情況及持續(xù)紅斑異常情況評估為主。在整個(gè)過程中，要詳細(xì)的觀察患者置管附近皮膚情況，主要觀察是否出現(xiàn)水泡、糜爛以及撕裂等情況，并做好接觸性皮炎以及相關(guān)性皮炎和毛囊炎發(fā)生情況的篩查及分析[3]。

2 結(jié)果

在穿刺過程中，60例患者PICC導(dǎo)管尖端位置：頸內(nèi)靜脈1例（1.7%），T9～102例（3.3%），T6～857例（95%）。在PICC使用期間，出現(xiàn)堵管1例（1.7%），穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)皮炎1例（1.7%），穿刺點(diǎn)滲液1例（1.7%），非計(jì)劃性拔管1例（1.7%），脫管4 cm 2例（3.3%），其余均順利結(jié)束輸液，拔管出院。

3 討論

神經(jīng)外科收治對象主要是以重型顱腦損傷的患者為主，此類患者多存在昏迷癥狀，需接受氣管切開治療，住院時(shí)間往往較長，因此輸液時(shí)間亦較長，通常會(huì)持續(xù)到患者出院。隨著疾病治療的復(fù)雜化，臨床所開展的相關(guān)靜脈用藥多樣化，由于人工處置后的血管通路所產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥也呈現(xiàn)出日益凸顯的結(jié)果，因此臨床對于血管的相關(guān)保護(hù)要求也是越來越受到重視。中心靜脈通路裝置（central venous access device，CVAD）主要適用于較多使用化療藥物、相關(guān)輔助治療藥物和靜脈營養(yǎng)物質(zhì)供給等情況，可為患者提供相對安全、有效、長期的治療途徑，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但隨著CVAD的不斷開展，其所產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多。神經(jīng)外科收治的患者多需接受長期輸注和使用高濃度藥物，主要的給藥途徑是靜脈輸注，藥物可能對血管造成刺激，隨著治療時(shí)間的延長，會(huì)破壞血管的彈性，引起局部靜脈炎、相關(guān)靜脈硬化閉鎖、血管及周圍組織永久性損傷等[5]。

PICC置管操作便捷、安全性高，可避免反復(fù)穿刺損傷血管。但PICC置管并不是絕對安全的，并發(fā)血栓為臨床常見的PICC置管并發(fā)癥，且其發(fā)生率較高。PICC置管并發(fā)血栓主要與疾病因素（惡性腫瘤）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰。⑺幬镆蛩兀ǚ呕熕幬铮┡c患者因素（負(fù)性情緒、健康指導(dǎo)不到位、自我護(hù)理能力差、不健康的生活習(xí)慣）等有關(guān)。由于目前的操作技術(shù)，置管需要從外周血管置入，占據(jù)了患者外周血管中的很大空間，可造成直接阻礙血流影響流速，由此引發(fā)血栓，尤其是上肢深靜脈血栓。在血栓發(fā)生后，易導(dǎo)致局部器官和組織缺血，如果血栓脫落則有可能通過血液循環(huán)進(jìn)入心臟和腦血管等重要位置，威脅患者的生命安全。對于此類患者，開展相關(guān)的護(hù)理干預(yù)是極為必要的[6]。為此，我科為了提高患者和家屬的滿意度，減少護(hù)士的工作量，對住院時(shí)間長且輸液時(shí)間久、穿刺困難的患者采取PICC置管，同時(shí)開展綜合護(hù)理干預(yù)，獲得了較好的效果。

臨床上，堵管并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5%～52.24%。在靜脈輸注過程中，一旦出現(xiàn)了堵管現(xiàn)象，會(huì)在一定程度上增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療中斷或延遲。目前，臨床上造成堵管的因素主要包括血栓性堵管（血液凝集造成）、藥物性堵管（藥物的相關(guān)作用）和機(jī)械因素（穿刺所產(chǎn)生的機(jī)械性損傷）等。由機(jī)械因素引起的導(dǎo)管閉塞，主要是發(fā)生在輸液港及鎖骨下中心靜脈置管。藥物性堵管發(fā)生率約是PICC堵管的27%。目前，在臨床上所使用的藥物成分和種類日趨復(fù)雜，而由于潛在的不兼容藥物，聯(lián)合用藥后在管腔內(nèi)相互作用，或由于管路護(hù)理不充分、護(hù)理措施不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致藥物穩(wěn)定性發(fā)生改變，造成了藥物性堵管的結(jié)果，這給PICC的維持和管理帶來了很大的挑戰(zhàn)。在護(hù)理操作過程中，考慮到PICC導(dǎo)管尖端位置在頸內(nèi)靜脈，需對患者進(jìn)行置入總長42 cm，退出5 cm，尖端在T9～10，導(dǎo)管退出2 cm，可確保PICC導(dǎo)管使用時(shí)間[7]?，F(xiàn)階段，尿激酶是臨床最常用的用于疏通PICC堵塞的方法之一[8]。PICC?？谱o(hù)士在并發(fā)癥管理中，發(fā)揮著舉足輕重的作用，既要保證靜脈通路裝置正確選擇，又要保持足夠?qū)I(yè)技術(shù)水平，保證盡可能減少靜脈相關(guān)并發(fā)癥。2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于降低藥物性堵管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方案和處理方案非常明確，預(yù)防措施是護(hù)士使用正確的沖封管程序、明確藥物之間配伍禁忌、認(rèn)識(shí)到腸外營養(yǎng)液堵管的風(fēng)險(xiǎn)；CVAD藥物性堵管發(fā)生后，優(yōu)先采用導(dǎo)管復(fù)通措施，而非導(dǎo)管拔除；當(dāng)懷疑阻塞的原因是藥物沉淀或脂質(zhì)殘留時(shí)，應(yīng)檢查患者的藥物記錄，并與藥劑師和獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師合作進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)；如果不能恢復(fù)導(dǎo)管通暢或采取適當(dāng)?shù)拇娲胧?，再考慮拔管。我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（2014版）關(guān)于靜脈通路裝置堵塞管理建議是應(yīng)分析堵塞原因，遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。

本研究60例患者中無深靜脈血栓形成。1例堵管回抽無回血，0.9%生理鹽水靜脈注射有阻力，用20 mL注射器空彈15 min，不通暢，用1 mL注射器抽吸含1000～2500 U尿激酶，接三通管，一側(cè)接20 mL注射器空彈，將尿激酶吸進(jìn)去1～2 h再回抽，可見回血，棄去2～3 mL血液后接液體輸液。1例患者穿刺點(diǎn)貼膜范圍的皮膚出現(xiàn)皮炎，更換透氣性好的進(jìn)口貼膜，表面涂派瑞松軟膏，因患者神志不清，昏迷，穿刺側(cè)肢體刺痛肢體可見肢伸，所以更換貼膜時(shí)，將貼膜剪小，以固定穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管即可，1周后皮疹消失，PICC導(dǎo)管繼續(xù)使用。1例患者在使用過程中穿刺點(diǎn)滲液，經(jīng)過穿刺點(diǎn)紗布壓迫處理，穿刺側(cè)減少活動(dòng)，肢體仍滲液，最后予拔除導(dǎo)管[9]。對拔管原因進(jìn)行分析：考慮到患者比較躁動(dòng)，由此導(dǎo)致患者的穿刺肢體出現(xiàn)活動(dòng)過度的情況，且其肢體制動(dòng)能力較差，出現(xiàn)伸直彎曲交替異常的情況，由此而造成穿刺點(diǎn)過大所導(dǎo)致的滲液發(fā)生。1例非計(jì)劃性拔管，分析原因，多考慮是因?yàn)榛颊呱裰倦鼥V，躁動(dòng)，導(dǎo)致了患者的穿刺側(cè)出現(xiàn)過度活動(dòng)的情況，上肢不停的轉(zhuǎn)動(dòng)，導(dǎo)致雖有約束帶固定肢體，但由于患者的手尤其是穿刺側(cè)的肢體出現(xiàn)不停轉(zhuǎn)動(dòng)，患者出現(xiàn)出汗明顯的現(xiàn)象，且導(dǎo)管及貼膜不斷的摩擦衣服，導(dǎo)致貼膜出現(xiàn)了卷邊[10]。護(hù)士在交接班時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，貼膜更換不及時(shí)，導(dǎo)管從卷邊處發(fā)生脫落的現(xiàn)象。對于這類患者，需積極的采取對應(yīng)的措施，在交接班的過程中，對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的評估，并仔細(xì)檢查患者PICC導(dǎo)管的固定情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜是否出現(xiàn)卷邊，進(jìn)而獲得及時(shí)更換貼膜的結(jié)果，必要時(shí)需要用絲襪或者彈力繃帶進(jìn)行妥善的固定[11]。對于患者的家屬，及時(shí)加強(qiáng)家屬PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)宣教，因?yàn)榛颊呒覍偈菚r(shí)刻陪護(hù)在患者的身邊，往往是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的相關(guān)問題，因此可在早期發(fā)現(xiàn)問題。2例脫管，護(hù)士在維護(hù)PICC導(dǎo)管時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者管道脫出4 cm，PICC導(dǎo)管外露總長8 cm，置入深度38 cm，回抽可見回血，遂請專科護(hù)士進(jìn)行截管，經(jīng)檢查后，發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管可以繼續(xù)使用。本例患者住院時(shí)間長，出現(xiàn)身體消瘦癥狀、臂圍縮小、肌肉松弛的情況，護(hù)士維護(hù)時(shí)，撕貼膜將導(dǎo)管帶出，無0度方法撕貼膜[12]。

在多種因素的影響下，出現(xiàn)靜脈通路并發(fā)癥日益復(fù)雜，進(jìn)而使臨床護(hù)士工作職責(zé)范圍逐漸擴(kuò)大，PICC導(dǎo)管?？谱o(hù)士角色逐漸進(jìn)入臨床[13]。在臨床治療時(shí)，開展相關(guān)的護(hù)理處置，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。開展針對性的綜合健康教育指導(dǎo)，可提升患者對于治療與護(hù)理的依從性，進(jìn)而改善患者對于PICC置管的應(yīng)對態(tài)度，使其可以更好的接受護(hù)理干預(yù)，獲得的更好的治療效果[14]。

綜上所述，在神經(jīng)外科患者PICC置管處置管理過程中，以完善的護(hù)理指導(dǎo)方案選擇和實(shí)施能夠提高患者靜脈穿刺成功率，對患者靜脈穿刺工作的開展及實(shí)施有一定幫助，對長期輸液患者和淺靜脈置管困難者可以行PICC置管。