張思君 耿紅玲 譚雅文 杜順棠 徐珉

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州 510105

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床常見的婦科疾病，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、排卵障礙、超聲下卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗及形體肥胖。PCOS 影響6%～15%育齡婦女，是無排卵性不孕最常見的原因[1]。李麗蕓教授是廣東省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，在婦科生殖內分泌疾病治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解。李麗蕓教授從《道德經(jīng)》的“天之道，損有余而補不足”中得到啟發(fā)，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，結合“天人合一”的理念，認為天道自然通過“損有余補不足”達到平衡，人體亦如此，可通過“補不足損有余”調整陰陽虛實之平衡，從而達到健康狀態(tài)。李麗蕓教授認為PCOS 不孕的病機主要為脾腎之不足及氣郁、痰濕、瘀血之有余作用于機體，致使人體陰陽虛實失衡，從而導致PCOS 不孕的發(fā)生。治療上，李麗蕓教授通過損減有余補充不足，調整人體陰陽虛實，達到“陰陽和、虛實平”的狀態(tài)，治療PCOS 不孕效果顯著?，F(xiàn)將李麗蕓教授從“補不足損有余”為切入點論治PCOS不孕，其經(jīng)驗介紹如下:

1 從“不足”論PCOS 不孕

1.1 PCOS 不孕之不足——腎虛

李麗蕓教授認為腎精充足，腎中陰陽調和在孕育生命中起至關重要的作用。腎虛是PCOS 不孕發(fā)病之根本?！陡登嘀髋啤份d：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也。”《醫(yī)學綱目》云：“求子之法，莫先調經(jīng)?！苯?jīng)水出諸腎，腎氣充盛，天癸泌至，沖任通盛，月事方可依時來潮，女子才能適時而孕。卵子為女性的生殖之精，若腎陰不足，血海虧虛，卵子無法得到滋養(yǎng)而發(fā)育成熟；若腎陽不足，溫煦氣化動力不足，成熟的卵子亦難以突破排卵而閉鎖?，F(xiàn)代人們高鹽飲食、欠規(guī)律的作息等生活方式易傷腎，久之導致腎精不足，腎陰陽受損，胞宮失養(yǎng)，而致閉經(jīng)不孕。

1.2 PCOS 不孕之不足——脾虛

李麗蕓教授認為PCOS 不孕與脾虛密切相關?！毒霸廊珪吩唬骸把丛炊鴣?，生化于脾。”脾胃功能正常，臟腑氣血得到充養(yǎng)，沖任血海得以滋養(yǎng)，為經(jīng)血提供物質基礎。脾主運化水液，脾氣虛則水液輸布不暢，津停為痰，痰濕下注壅滯胞宮而發(fā)病。一方面，大多人久居辦公室從事腦力勞動，一則久坐耗氣，二則思傷脾，腦力消耗大易傷脾氣脾陽。另一方面，現(xiàn)代人大多喜食生冷，過食肥甘厚膩辛辣之品，皆易傷脾胃?！杜平?jīng)綸》言：“婦人以血為主，脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經(jīng)不行?！痹陆?jīng)的生理活動主導在腎，調節(jié)在肝，約束在沖任，藏泄在胞宮[2]。脾胃不足影響氣血生成運行及水液的代謝，肝、腎、沖任、胞宮皆受影響，月經(jīng)難循期而至，繼而影響受孕。

2 從“有余”論PCOS 不孕

2.1 PCOS 不孕之有余——氣郁（肝郁）

李麗蕓教授強調怡情才易孕，認為氣郁貫穿PCOS 不孕的發(fā)病全程。女子肝臟，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯?！度f氏女科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！迸右匝獮橛?，氣機調達，血隨氣行，血海如期滿盈，則月經(jīng)依時而至。氣郁阻滯沖任胞宮，血行不暢致月經(jīng)后期、閉經(jīng)。此外，氣有余便成火，氣郁日久化熱，煉津傷絡，直接損傷沖任胞宮致經(jīng)水失調。有研究[3]認為氣郁擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸、下丘腦-垂體-卵巢軸等與PCOS 不孕緊密相關。女子既要面臨工作、生活等多重壓力，也要經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等生理活動的考驗，容易伴隨焦慮、思慮的情緒，從而引起氣機郁滯，胞脈受阻，無法攝精成孕，導致不孕。

2.2 PCOS 不孕之有余——痰濕

李麗蕓教授認為痰濕內盛是PCOS 不孕的病機關鍵，痰濕既為PCOS 不孕發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素可加重病情?！度f氏婦人科》記載：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶之經(jīng)閉，為無子之病?！彼伢w痰盛，抑或脾虛濕盛，痰飲內停，痰濕泛溢肌膚表現(xiàn)為形體肥胖、多毛、面部痤瘡；痰濕下注沖任，壅遏閉塞胞宮，導致卵巢胰島素抵抗[4]。

2.3 PCOS 不孕之有余——瘀血

李麗蕓教授認為瘀血之邪無處不在，凡會影響血液正常運行的因素，均能導致瘀血的生成。體內瘀血未盡，阻礙血液運行成瘀；或氣虛無力推動、固攝血液而瘀；或氣機不暢，氣滯血瘀；或寒凝血瘀；或熱灼成瘀；或痰濕阻滯，血行不暢，導致血液瘀滯?！堆C論》言：“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機。”李麗蕓教授認為瘀血之邪瘀于卵巢則成癥瘕，卵巢呈多囊樣改變。壅于胞宮脈絡則影響經(jīng)絡氣血運行，導致月經(jīng)衍期甚至閉經(jīng)，難以受孕。

3 從“補不足損有余”治療PCOS 不孕

3.1 補脾益腎

李麗蕓教授認為脾腎不足導致精血匱乏，沖任不充，血?？仗?，源流竭絕，從源頭影響了月經(jīng)的生成，孕育難成。因此種子應先調補脾腎，從源頭上補不足，益陰壯陽并兼顧氣血。對于腎陰虧虛、陰虛火旺之不孕，李麗蕓教授善用養(yǎng)精種玉湯，方中熟地黃、山萸肉補腎益精，白芍、當歸養(yǎng)血補血。一方面，取其“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”之意；另一方面，“水旺則血旺，血旺則火消。”腎水充足使因腎陰不足所導致的虛火得到抑制，從而起到“損有余”的作用。對于脾土不足、氣血不足之不孕，李麗蕓教授方選四君子湯輔以熟地、桑寄生、菟絲子等藥，使脾腎得充，化生有源，土渥易育麟。研究[5]發(fā)現(xiàn)，四君子湯可能通過調節(jié)腸道菌群，促進PCOS 卵巢功能恢復。對于腎陽虧虛之不孕，李麗蕓教授應用金匱腎氣丸，脾腎同治，補中有瀉，少火生氣，溫煦脾腎陽氣，從而促進卵泡的生長及排出。研究[6]發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸可有效糾正PCOS 患者體內的內分泌及激素代謝紊亂，從而改善月經(jīng)及排卵功能。

數(shù)據(jù)挖掘[7-8]結果顯示，李麗蕓教授常用肉蓯蓉-淫羊藿、淫羊藿-巴戟天溫腎益精，砂仁-太子參益氣健脾，茯苓-白術健脾滲濕，熟地-菟絲子滋腎育陰等藥對。研究發(fā)現(xiàn)[9]，補腎中藥可能通過調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸和卵巢子宮局部細胞因子的產(chǎn)生等對機體產(chǎn)生整體的調節(jié)作用。藥理研究顯示，肉蓯蓉[10]可調節(jié)促卵泡激素、雌激素的水平；淫羊藿[11]可抑制PCOS顆粒細胞的自噬與凋亡，從而改善PCOS；砂仁[12]、太子參[13]可保護胰島β 細胞，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗；菟絲子[14]、白術[15]具有雌激素樣作用，可促進排卵；王貴霞等[16]發(fā)現(xiàn)茯苓-白術、淫羊藿-巴戟天藥對可調節(jié)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，糾正PCOS 患者性激素紊亂。

3.2 疏肝活血、祛濕化痰

李麗蕓教授認為，對于PCOS 不孕的患者，要損去有余的郁滯之氣、痰濕、瘀血等病理因素，清除阻滯氣血運行的障礙，使沖任經(jīng)脈通暢，血海依時滿盈。對于肝郁克脾之不孕，李麗蕓教授常用逍遙散肝脾同治，氣血兼顧，在損去肝郁之氣的同時，亦扶助被克制的脾土，使肝氣得舒，脾土得養(yǎng)，沖任相資，氣血調和，以開暢胞胎之門。臨床研究[17]提示，逍遙散能改善PCOS患者子宮內膜容受性，提高排卵率與妊娠率。對于痰濕內阻之PCOS 不孕，李麗蕓教授方選蒼附導痰湯理氣健脾、燥濕化痰，使氣血化生如常，經(jīng)血按時而下。研究[18-20]表明，蒼附導痰湯可調節(jié)糖脂代謝，有效改善胰島素抵抗，并調節(jié)性激素水平，提高妊娠率。

嶺南多濕熱，血為熱灼成瘀，李麗蕓教授常用當歸-雞血藤、丹參-郁金、莪術-三棱、蒼術-制南星等藥對[7]達活血化瘀、利水滲濕之效。研究發(fā)現(xiàn)[21]，當歸能改善高雄激素狀態(tài)、減輕炎癥反應和提高抗氧化水平。三棱-莪術藥對[22]可調節(jié)卵巢雌激素受體和雌激素水平。蒼術[23]、丹參[24]、膽南星[25]均可顯著降低腫瘤壞死因子等炎癥因子，抑制炎癥通路，可能對改善PCOS慢性炎癥狀態(tài)有積極影響。此外，李麗蕓教授用藥輕靈，善用嶺南道地藥材如新會陳皮、陽春砂仁、布渣葉、田基黃等平和之品兼顧嶺南人脾虛夾濕熱的體質。研究表明，陳皮[26]能改善胰島素抵抗，調控與雌激素代謝相關通路。田基黃[27]可降低炎癥因子，抑制炎癥通路，改善PCOS 慢性炎癥狀態(tài)。

4 驗案舉例

患者，女，29 歲，因“同居未避孕未孕1 年余。”于2020 年2 月10 日至廣東省中醫(yī)院就診。疲倦乏力，時有腰酸，平素飲食不規(guī)律，納一般，睡眠多夢易醒，小便調，大便1～2 日一行，質黏。舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉滑。月經(jīng)40～50 d 一潮，4 d 干凈，量少，色暗紅，有血塊。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）：2020 年1 月8 日。查體：體重指數(shù)27.1 kg/m2，面部痤瘡。輔助檢查：FSH 為6.74 IU/L，LH 為24.6 IU/L，睪酮為2.22 nmol/L。B 超：雙側卵巢呈多囊改變。西醫(yī)診斷：①女性不孕癥；②多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥（脾虛痰濕證）。處方如下，五指毛桃30 g，茯苓、薏苡仁、丹參各20 g，白術、布渣葉、蒼術、制南星、香附各15 g，厚樸、當歸各10 g，炙甘草各5 g。共10 劑，每天1 劑，早晚溫服。

2020 年3 月5 日二診：LMP 為2020 年2 月21 日，量色質同前。疲倦乏力稍減輕，眠多夢，舌淡，苔薄白，脈沉細。處方如下，熟地、枸杞、菟絲子、丹參各20 g，五指毛桃、牛膝、桑寄生各15 g，當歸、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角霜各10 g。共7 劑。

2020 年3 月20 日三診：近期腰酸明顯，疲倦、睡眠改善，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方如下，熟地、菟絲子、枸杞各20 g，續(xù)斷、桑寄生、太子參各15 g，白芍、淫羊藿各10 g，砂仁5 g（后下），共7 劑。

2020 年4 月2 日四診：LMP 為2020 年3 月31 日，量中，色暗紅，有血塊，伴腰酸，舌淡黯，苔薄白，脈細滑。處方如下，益母草20 g，丹參、雞血藤、赤芍各15 g，當歸、香附、郁金、桃仁、牡丹皮各10 g，紅花5 g。共2 劑。按此法繼續(xù)治療2 個月經(jīng)周期。

2020 年6 月30 日五診：LMP 為2020 年6 月16 日，婦科彩超提示右側卵巢見優(yōu)勢卵泡17 mm ×14 mm，內膜厚度9 mm。予溫腎育卵湯促進卵泡發(fā)育，繼續(xù)監(jiān)測排卵，囑其在排卵期同房。

2020 年7 月27 日六診：停經(jīng)42 d，查人絨毛膜促性腺激素為8 079.1 IU/L，孕酮為75.5 nmol/L。8 月7 日查B 超顯示宮內活胎，如孕7+周。

按：本病以脾腎不足為本，痰濕血瘀為標?；颊咂剿仫嬍呈Ч?jié)損傷脾胃，脾虛運化失司，痰濕泛溢肌膚，故見形體肥胖、面部痤瘡；脾虛無以運化水濕，濕阻氣機，清竅失養(yǎng)則疲倦乏力；濕濁下注，則大便黏膩。腎虛腰府失養(yǎng)，故見腰酸；脾腎不足，精血生化乏源，沖任血?？仗?，故見月經(jīng)稀發(fā)、量少；痰濕阻滯沖任致瘀，故有血塊。

首診患者痰濕之象甚，根據(jù)“補不足損有余”理論，治以益氣健脾、化痰祛濕。方中重用五指毛桃為君補氣健脾。臣以茯苓、白術、薏苡仁、布渣葉、蒼術、制南星，助君健脾化痰祛濕。佐以丹參、當歸、香附行氣化瘀通絡。使以厚樸使?jié)裥跋滦校ブ新?；炙甘草調和諸藥。

二診處于月經(jīng)后排卵前，經(jīng)血下泄后血?？仗?，陰陽氣血處于“相對不足”的狀態(tài)，陰血不足尤為顯著，治以補腎滋陰、溫腎育卵。方以熟地、菟絲子為君補腎益精。臣以枸杞、桑寄生補肝腎；淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角霜溫腎育卵，取“陽中求陰，陰得陽生則泉源不竭”之意。佐為五指毛桃、丹參、當歸以行氣補血活血。使以牛膝引諸藥下注沖任胞脈。

三診處于排卵后月經(jīng)期前，治以補脾益腎、益氣養(yǎng)陰。方以熟地、菟絲子為君滋育腎陰。臣以太子參補氣健脾，續(xù)斷、桑寄生、枸杞子補肝腎、調任固沖。佐以白芍、淫羊藿陰陽雙補；砂仁寬中行氣，既暢通沖任血海，又防補中過滯。

四診處于行經(jīng)期，經(jīng)血外泄，應因勢利導，引血下行，治以活血祛瘀、養(yǎng)血調經(jīng)，使“有余的”瘀血無以形成，陰陽順利轉化。方中益母草、丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁、紅花、牡丹皮補血活血調經(jīng)，使瘀血去而新血生；氣為血之帥，在一派活血調經(jīng)藥中加入香附、郁金疏通肝氣，使經(jīng)水通暢。繼續(xù)依據(jù)月經(jīng)周期不同階段陰陽氣血情況補不足損有余，鞏固療效，使陰陽氣血協(xié)調，胞中精血充沛，藏泄有序，月經(jīng)依時而至。五診繼續(xù)予溫腎育卵湯調養(yǎng)脾腎氣血，并囑患者氤氳之候交合，胎孕乃成。

5 結語

《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治。”生理情況下陰陽對立統(tǒng)一，在此消彼長中達到動態(tài)的平衡。疾病的發(fā)生為體內陰陽虛實失衡，因此需要補充不足，損減有余，重新達到陰陽虛實平衡。李麗蕓教授認為脾腎的不足，郁滯之氣、痰濕、瘀血等有余之邪侵犯人體，導致人體失和，致PCOS 不孕的發(fā)生。臨床辨證治療上既要扶正補虛，補脾腎等臟腑之不足，又要損郁滯之氣、痰濕、瘀血之有余，使女子陰陽氣血調和，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能運行正常，則月水如期，孕精而娠。